病毒性心肌炎的诊断和治疗研究.ppt
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参见附件(700KB)。
病毒性心肌炎的诊断
和治疗研究
复旦大学附属中山医院
病毒性心肌炎
发病机理 未完全明了
无明确诊断标准
无特效药物治疗
病因
(1) 肠道病毒--微小核糖核酸病毒(RNA)柯萨奇(Coxsackie)病毒A、B。孤儿(ECHO)病毒、灰髓炎病毒。
(2)粘病毒、付粘病毒。如流感、付流感，呼吸道合胞病毒。
(3)腺病毒，肝炎，乙脑腮腺炎，CMV等,临床上多见coxB, ECHO,尤其coxB1-6
型，另一株B5亚型B5781.
我院自1978--1986年在拟诊急性病毒性心肌炎患者双份血清CVB中和抗体?4倍?或一次?640共581份1426份，阳性率为40.7%。其中393例住院确诊为急性病毒性心肌炎，阳性率为52.7%。
1987--1990年6月上海15所医院，36%阳性。提示CVB心肌炎在我国确不少见。
发病机理
一、病原直接作用：婴幼儿发病的主要因素
小鼠CVB3感染5-7天 心肌细胞坏死。
炎症细胞浸润。
分离到病毒。
Chow
严重免疫缺陷(SCID)小鼠感染CVB3
7-14天血中7天
缺少成熟T、B淋巴细胞功能 心肌多灶性坏死 正股CVB3RNA
无功能性抗原特异的T细胞表达 死亡率大于CVB3非SCID鼠
10例婴儿死于急性心肌炎 心肌(2例)
PCR, InSitu
炎症处及心内膜下EVsRNA(+)
直接溶细胞作用
DCM(45例)
心功能II级(33)III级(12)
EMB
EVs RNA(+) 心肌自身抗体(+)
(11%)(40%)
心肌特异与骨骼肌交叉反应
(18%)(11%)
结果不相一致
持续病毒感染器官特异自身抗体
(病毒吸附 穿入心肌细胞
细胞膜脂质不稳定
膜导电性及渗透性?
细胞内钙内流?，胞膜Na+/Ca2+交换?
细胞内Ca2+?继发性Ca2+
电生理异常
(
最近，Knowlton发现
小鼠CVB VMCProtease 2A
切割
心肌细胞主要骨架蛋白
Dystrophin
损伤细胞膜
DCM
早期DCM患者 EvsRNA(+)
心肌细胞膜Dystrophin受损
(通过免疫组化)
(致心肌细胞破裂
溶细胞病毒如CVB 裂解心肌细胞
损害其他细胞
二、细胞免疫
由病毒介导的细胞毒作用
病毒感染
病毒特异性抗原分子模拟，新抗原正
抗原的异常表达
病毒特异的CTL自身免疫性CTL
限制病毒感染，溶解心肌细胞
释放PFP(CTL胞浆颗粒中
PFPmRNA?)
靶细胞跨膜孔道
释放效应分子 细胞渗透性溶解，颗粒酶 钙离子内流?
激活死亡因子(caspase)
心肌损伤坏死
早期NK细胞为主，病毒感染 Fas/FasL介导细胞凋亡
晚期CTL为主 (细胞跨膜蛋白)
淋巴细胞，心肌细胞表达于激活的NK及CTL
Fas/FasL 结合
直接诱导心肌细胞凋亡Fas分子向细胞内传递凋亡信号
清除病毒，控制炎症Fas表达细胞凋亡
小鼠CVB3心肌炎心肌浸润细胞中PFP表达?
负相关 正相关
CVB3RNA水平心肌病变程度
提示：PFP介导的细胞毒
清除病毒
双重作用
损伤心肌
小鼠CVB3心肌炎心肌浸润细胞中FasL表达?
负相关
心肌病变程度 CVB3RNA水平
提示：Fas/FasL作用可能调控PFP介导的心肌损伤
TNF/TNFR2靶心肌细胞死亡、坏死
穿孔素 或/及凋亡
CTL Fas/FasL
TRAILorTWEAK/死亡受体
三、细胞因子介导的心肌损害
TNF-?激活心肌细胞内NO合成酶活性
NO合成?
降低心肌细胞内激活腺苷酸环化酶
钙离子浓度
负性肌力作用心肌收缩力?
自身免疫
1、抗ADP/ATP载体自身抗体(抗ANA抗体)
DCM及VM患者血清中有关线粒体内膜
ADP/ATP载体抗体+分离细胞
膜片钳技术
作为自身抗原
心肌细胞钙离子通道通透性?
钙离子超负荷
心肌细胞死亡
2、抗肌凝蛋白重链抗体
VM患者中存在抗肌凝蛋白重链抗体
与心肌肌凝蛋白?重链反应
肌凝蛋白失活 与CVB4VP1
抗原决定簇有
心肌损伤 相同构型
(分子模拟)
病理：可累及心脏各层，心包，心肌，心内膜。
呈弥漫性、局灶性
巨检：小鼠 心外膜心肌白色点、条斑状白色浸润
镜检：细胞浸润、变性，心肌溶解坏死。广泛时心肌
松弛, 呈灰色或黄色，心腔扩大，可涉及传导系
统?心律失常。大鼠心肌细胞感染CVB3?
细胞停止搏动，细胞变圆、团缩。
电镜下：线粒体肿胀，核畸变，闰盘介离，肌纤维排
列不整至坏死。
小鼠CVB3感染早期--炎症细胞浸润，变性坏死
后期--纤维化明显
临床表现
取决于病变的广泛程度，轻重变化大
无症状?猝死。青少年多见。男>女。
成人症状多半轻于婴幼儿
(一)病毒感染史：感冒，腹泻史
上海市心研所 68例88%
英美59-81%
Parrillin9例确诊心肌炎(EMB)
10例符合心肌炎
50%?无病毒感染史
(二)症状
心悸、胸闷、乏力为主。
也有肌痛、关节痛、昏厥
(三)体征
心律失常、心尖区SM、S1?S3, S4、心脏扩大、舒张期奔马律、心力衰竭、心包摩擦音、阿斯综合症、皮症等。
有2例广泛性心肌损害伴轻度心包积液，急性肾功能衰竭，2例伴血清淀粉酶、血糖、SGPT、T3、T4，吸131I试验增高(1例)
国外，心脏扩大，心衰，心包炎较多(重症
多)可?扩张型心肌病(CVB3抗体增高)
病原学诊断
(一)病毒分离：一般(-)
(二)病毒中和抗体：目前国内仍常用。早期/恢
复期效价?4上升或一次?640为(+)
(三)特异性IgM ELISA法
非特异性强，抗核抗体阳性?假阳性，操
作及出报告快。
(四)分子杂交技术检测白细胞及/或EM中病毒
RNA/DNA。常用Dot Blot、PCR、原位杂
交，无毒蛋白时亦能检出。
(五)检测EM中病毒蛋白EVsVP1
我院自1978-1986年在拟诊急性VMC患者双份血清CVB中和抗体?4倍?或一次?640共581份1426份，阳性率为40.7%。其中393例住院确诊为急性病毒性心肌炎，阳性率为52。7%。
1987--1990年6月上海15所医院，36%阳性。提示CVB心肌炎在我国确不少见。
感染月份以6、7月最高，和国外相似。其次为11月。一年四季均可发病。心肌炎确诊中阳性以9、10、4、1、3、8月为高。
691例 CVB(+)(1987-1990)
B1B2B3 B4B5B5781
中山16 2719118777180
外院 1093 561012571
上海15所医院
PCR扩增
多种病毒基因PCR检测结果
N EVsADVCMVHSVEBV
(a) (b)(c) (d)(e)
VMC组31 124 10 1
DCM组 24108 10 0
其它CM组 4 1 0 00 0
Achard CVB2cDNA探针(Slot Blot)
EMB中EVs RNA(左室)
心肌炎DCM 其他心肌病
47 82 39
总RNA(+)21(45%)35(43%)0
Kandolf
临床拟诊近期 慢性 其他
急性MCDCM DCM心脏病
总计(n)6233 47*53
EVsRNA(+) 1310 80
(Insitu)
*4/19例为末期DCM?心脏移植
用PCR(+)，10-83%不等，亦有(-)结论。
结果不一原因：
1、心肌富有血流，血中EVsRNA(+)可污染心肌
2、PCR方法敏感；
3、实验室污染；
4、标本取材
左、右心室？
1-8块组织？
我院：心肌炎患者外周血白细胞中EVsRNA(+)60%以上，已广泛使用。证明有病毒感染，但不一定是心肌炎。
心肌中EVsVP1及EVsRNA检测
类别EVsVP1 EVsRNA
心肌炎9/11(81.9%) 6/11(54.5%)
扩心病6/8 (75%) 3/8 (37.2%)
对照0/11(0%)0/11(0%)
*EVsRNA与EVsVP1具明显相关性 K=0.6?0.21
其中2例心肌炎，1例DCM，RT-PCR检测时固定
于Bouin's液，为(-)，统计时去之
VP1 in Heart with DCM
Viral antigen in cytoplasm of myocytesin heart with chronic myocarditis
C probed with normal mouse IgG2a
cTnI与cTnT比较表
细胞免疫测定：
慢性NK活力? 、?IFN?、? IFN?、
C3? 、 抗核抗体、抗心肌抗体?
心电图
心律失常87.2%，室性64.5%
1981年上海流感流行期在急性高热患者中
作EKG，双份血清CVB中和抗体，流感甲1甲3型病毒血凝抑制试验的
心肌炎前瞻性研究表明
EKG异常19例
ST-T改变16例
I?AVB 3例
超声心动图
无特异性，正常?形态，功能上改变
左室收缩功能异常-室壁运动?，短轴缩短分数?，EF?
左室舒张功能异常-左室在舒张早期\快速
充盈后突然停止舒张
区域性室壁运动异常-运动减弱、消失、矛盾运动，酷似急性心梗
室壁厚度增加-暂时性水肿有关，常在数天或数周内
出现，数月后消失。
心肌回声反射改变-增强和不均匀性，尤在室间隔部位
左心室附壁血栓-常发生于严重运动障碍的室壁内
右室受累-右心室腔明显扩大，室壁收缩?
需结合临床，无UCG改变不能排除心肌炎
小鼠心功能检测
(UCG)
左室短轴缩短分数FS，主动脉血流峰值流速Vp，主动脉流速积分Vi。
(七)X线心脏可扩大
(八)心功能早期超声心动图可示舒张功能减退，重症收缩功能减退......（后略) ......
病毒性心肌炎的诊断
和治疗研究
复旦大学附属中山医院
病毒性心肌炎
发病机理 未完全明了
无明确诊断标准
无特效药物治疗
病因
(1) 肠道病毒--微小核糖核酸病毒(RNA)柯萨奇(Coxsackie)病毒A、B。孤儿(ECHO)病毒、灰髓炎病毒。
(2)粘病毒、付粘病毒。如流感、付流感，呼吸道合胞病毒。
(3)腺病毒，肝炎，乙脑腮腺炎，CMV等,临床上多见coxB, ECHO,尤其coxB1-6
型，另一株B5亚型B5781.
我院自1978--1986年在拟诊急性病毒性心肌炎患者双份血清CVB中和抗体?4倍?或一次?640共581份1426份，阳性率为40.7%。其中393例住院确诊为急性病毒性心肌炎，阳性率为52.7%。
1987--1990年6月上海15所医院，36%阳性。提示CVB心肌炎在我国确不少见。
发病机理
一、病原直接作用：婴幼儿发病的主要因素
小鼠CVB3感染5-7天 心肌细胞坏死。
炎症细胞浸润。
分离到病毒。
Chow
严重免疫缺陷(SCID)小鼠感染CVB3
7-14天血中7天
缺少成熟T、B淋巴细胞功能 心肌多灶性坏死 正股CVB3RNA
无功能性抗原特异的T细胞表达 死亡率大于CVB3非SCID鼠
10例婴儿死于急性心肌炎 心肌(2例)
PCR, InSitu
炎症处及心内膜下EVsRNA(+)
直接溶细胞作用
DCM(45例)
心功能II级(33)III级(12)
EMB
EVs RNA(+) 心肌自身抗体(+)
(11%)(40%)
心肌特异与骨骼肌交叉反应
(18%)(11%)
结果不相一致
持续病毒感染器官特异自身抗体
(病毒吸附 穿入心肌细胞
细胞膜脂质不稳定
膜导电性及渗透性?
细胞内钙内流?，胞膜Na+/Ca2+交换?
细胞内Ca2+?继发性Ca2+
电生理异常
(
最近，Knowlton发现
小鼠CVB VMCProtease 2A
切割
心肌细胞主要骨架蛋白
Dystrophin
损伤细胞膜
DCM
早期DCM患者 EvsRNA(+)
心肌细胞膜Dystrophin受损
(通过免疫组化)
(致心肌细胞破裂
溶细胞病毒如CVB 裂解心肌细胞
损害其他细胞
二、细胞免疫
由病毒介导的细胞毒作用
病毒感染
病毒特异性抗原分子模拟，新抗原正
抗原的异常表达
病毒特异的CTL自身免疫性CTL
限制病毒感染，溶解心肌细胞
释放PFP(CTL胞浆颗粒中
PFPmRNA?)
靶细胞跨膜孔道
释放效应分子 细胞渗透性溶解，颗粒酶 钙离子内流?
激活死亡因子(caspase)
心肌损伤坏死
早期NK细胞为主，病毒感染 Fas/FasL介导细胞凋亡
晚期CTL为主 (细胞跨膜蛋白)
淋巴细胞，心肌细胞表达于激活的NK及CTL
Fas/FasL 结合
直接诱导心肌细胞凋亡Fas分子向细胞内传递凋亡信号
清除病毒，控制炎症Fas表达细胞凋亡
小鼠CVB3心肌炎心肌浸润细胞中PFP表达?
负相关 正相关
CVB3RNA水平心肌病变程度
提示：PFP介导的细胞毒
清除病毒
双重作用
损伤心肌
小鼠CVB3心肌炎心肌浸润细胞中FasL表达?
负相关
心肌病变程度 CVB3RNA水平
提示：Fas/FasL作用可能调控PFP介导的心肌损伤
TNF/TNFR2靶心肌细胞死亡、坏死
穿孔素 或/及凋亡
CTL Fas/FasL
TRAILorTWEAK/死亡受体
三、细胞因子介导的心肌损害
TNF-?激活心肌细胞内NO合成酶活性
NO合成?
降低心肌细胞内激活腺苷酸环化酶
钙离子浓度
负性肌力作用心肌收缩力?
自身免疫
1、抗ADP/ATP载体自身抗体(抗ANA抗体)
DCM及VM患者血清中有关线粒体内膜
ADP/ATP载体抗体+分离细胞
膜片钳技术
作为自身抗原
心肌细胞钙离子通道通透性?
钙离子超负荷
心肌细胞死亡
2、抗肌凝蛋白重链抗体
VM患者中存在抗肌凝蛋白重链抗体
与心肌肌凝蛋白?重链反应
肌凝蛋白失活 与CVB4VP1
抗原决定簇有
心肌损伤 相同构型
(分子模拟)
病理：可累及心脏各层，心包，心肌，心内膜。
呈弥漫性、局灶性
巨检：小鼠 心外膜心肌白色点、条斑状白色浸润
镜检：细胞浸润、变性，心肌溶解坏死。广泛时心肌
松弛, 呈灰色或黄色，心腔扩大，可涉及传导系
统?心律失常。大鼠心肌细胞感染CVB3?
细胞停止搏动，细胞变圆、团缩。
电镜下：线粒体肿胀，核畸变，闰盘介离，肌纤维排
列不整至坏死。
小鼠CVB3感染早期--炎症细胞浸润，变性坏死
后期--纤维化明显
临床表现
取决于病变的广泛程度，轻重变化大
无症状?猝死。青少年多见。男>女。
成人症状多半轻于婴幼儿
(一)病毒感染史：感冒，腹泻史
上海市心研所 68例88%
英美59-81%
Parrillin9例确诊心肌炎(EMB)
10例符合心肌炎
50%?无病毒感染史
(二)症状
心悸、胸闷、乏力为主。
也有肌痛、关节痛、昏厥
(三)体征
心律失常、心尖区SM、S1?S3, S4、心脏扩大、舒张期奔马律、心力衰竭、心包摩擦音、阿斯综合症、皮症等。
有2例广泛性心肌损害伴轻度心包积液，急性肾功能衰竭，2例伴血清淀粉酶、血糖、SGPT、T3、T4，吸131I试验增高(1例)
国外，心脏扩大，心衰，心包炎较多(重症
多)可?扩张型心肌病(CVB3抗体增高)
病原学诊断
(一)病毒分离：一般(-)
(二)病毒中和抗体：目前国内仍常用。早期/恢
复期效价?4上升或一次?640为(+)
(三)特异性IgM ELISA法
非特异性强，抗核抗体阳性?假阳性，操
作及出报告快。
(四)分子杂交技术检测白细胞及/或EM中病毒
RNA/DNA。常用Dot Blot、PCR、原位杂
交，无毒蛋白时亦能检出。
(五)检测EM中病毒蛋白EVsVP1
我院自1978-1986年在拟诊急性VMC患者双份血清CVB中和抗体?4倍?或一次?640共581份1426份，阳性率为40.7%。其中393例住院确诊为急性病毒性心肌炎，阳性率为52。7%。
1987--1990年6月上海15所医院，36%阳性。提示CVB心肌炎在我国确不少见。
感染月份以6、7月最高，和国外相似。其次为11月。一年四季均可发病。心肌炎确诊中阳性以9、10、4、1、3、8月为高。
691例 CVB(+)(1987-1990)
B1B2B3 B4B5B5781
中山16 2719118777180
外院 1093 561012571
上海15所医院
PCR扩增
多种病毒基因PCR检测结果
N EVsADVCMVHSVEBV
(a) (b)(c) (d)(e)
VMC组31 124 10 1
DCM组 24108 10 0
其它CM组 4 1 0 00 0
Achard CVB2cDNA探针(Slot Blot)
EMB中EVs RNA(左室)
心肌炎DCM 其他心肌病
47 82 39
总RNA(+)21(45%)35(43%)0
Kandolf
临床拟诊近期 慢性 其他
急性MCDCM DCM心脏病
总计(n)6233 47*53
EVsRNA(+) 1310 80
(Insitu)
*4/19例为末期DCM?心脏移植
用PCR(+)，10-83%不等，亦有(-)结论。
结果不一原因：
1、心肌富有血流，血中EVsRNA(+)可污染心肌
2、PCR方法敏感；
3、实验室污染；
4、标本取材
左、右心室？
1-8块组织？
我院：心肌炎患者外周血白细胞中EVsRNA(+)60%以上，已广泛使用。证明有病毒感染，但不一定是心肌炎。
心肌中EVsVP1及EVsRNA检测
类别EVsVP1 EVsRNA
心肌炎9/11(81.9%) 6/11(54.5%)
扩心病6/8 (75%) 3/8 (37.2%)
对照0/11(0%)0/11(0%)
*EVsRNA与EVsVP1具明显相关性 K=0.6?0.21
其中2例心肌炎，1例DCM，RT-PCR检测时固定
于Bouin's液，为(-)，统计时去之
VP1 in Heart with DCM
Viral antigen in cytoplasm of myocytesin heart with chronic myocarditis
C probed with normal mouse IgG2a
cTnI与cTnT比较表
细胞免疫测定：
慢性NK活力? 、?IFN?、? IFN?、
C3? 、 抗核抗体、抗心肌抗体?
心电图
心律失常87.2%，室性64.5%
1981年上海流感流行期在急性高热患者中
作EKG，双份血清CVB中和抗体，流感甲1甲3型病毒血凝抑制试验的
心肌炎前瞻性研究表明
EKG异常19例
ST-T改变16例
I?AVB 3例
超声心动图
无特异性，正常?形态，功能上改变
左室收缩功能异常-室壁运动?，短轴缩短分数?，EF?
左室舒张功能异常-左室在舒张早期\快速
充盈后突然停止舒张
区域性室壁运动异常-运动减弱、消失、矛盾运动，酷似急性心梗
室壁厚度增加-暂时性水肿有关，常在数天或数周内
出现，数月后消失。
心肌回声反射改变-增强和不均匀性，尤在室间隔部位
左心室附壁血栓-常发生于严重运动障碍的室壁内
右室受累-右心室腔明显扩大，室壁收缩?
需结合临床，无UCG改变不能排除心肌炎
小鼠心功能检测
(UCG)
左室短轴缩短分数FS，主动脉血流峰值流速Vp，主动脉流速积分Vi。
(七)X线心脏可扩大
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