危重病人氧代谢监测和处理的研究.ppt
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参见附件(289kb)。
危重病人氧代谢监测与处理
前言
? 复苏的最终目标是纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡。单纯的血流动力学监测不能解决这个问题，必须借助氧代谢的动态观察。
? 组织氧代谢障碍是危重病人病理生理的重要特点。各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍，并成为危重症病人病情发展的共同基础。
? 氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标
主要内容
? 氧代谢监测的基本理论和基本概念
? 氧代谢监测的方法
? 氧代谢监测与临床诊断
? 氧代谢监测与治疗
氧代谢监测的基本理论和基本概念
? 基本概念
- 氧供
- 氧耗量
- 氧需要量
- 氧摄取率
- 氧债
? 基本理论
- 氧供\氧耗的关系
- 氧债与累积氧债
- 全身氧代谢与局部氧代谢
氧供
? 氧供(Oxygen Delivery，Oxygen Transport ，DO2)：是机体通过循环系统单位时间内向外周组织提供的氧量，也就是动脉血运送氧的速率， 其数值为心输出量与动脉血氧含量的乘积，即DO2=CI×CaO2×10ml/(min·m2) CaO2=1.38×HB×SaO+PaO2×0.0031 正常值为520~720ml/min.m2。
氧耗量
? 氧耗(Oxygen Consumption ，Oxygen Uptake，VO2)：VO2表示组织单位时间内实际摄取的氧量。在正常情况下，VO2反映机体对氧的需要量。通常用反向Fick公式 ：VO2=(CaO2-CvO2) ×CI×10ml/(min·m2)计算，也可用代谢监测仪测定，根据公式 VO2=VE(FiO2-FeO2)计算，两种方法有一定差别。其正常值为110~160ml/min·m2
氧需要量
? 氧需要量取决于不同个体和不同状态，是通过VO2而反映出来的。在氧供充足且外周可以有效地利用氧时，VO2即是氧需要量。当机体处氧供不足的状态下，VO2仅表示实际氧利用而不能反应机体氧需要量。
氧摄取率
? 氧摄取率(Oxygen Extraction Ratio，O2ER)：是组织在毛细血管从动脉血中摄取氧的百分比。可用公式：O2ER= VO2/ DO2。 正常值为22~32%。
? 氧摄取率改变的代偿意义
- DO2减少时，机体通过增加O2ER而维持VO2恒定， O2ER最高可超过70%。
氧供/氧耗的关系
? 氧供\氧耗的双向关系
? 生理性氧供依赖性氧耗
? 病理性氧供依赖性氧耗
? 氧供临界值(DO2crit)
? 如何发现氧供依赖性氧耗
? 氧负荷试验(氧流试验 ,oxygen flush test)
氧供\氧耗的关系
氧供与氧耗双向相关性
? VO2对DO2脱依赖现象
? VO2对DO2依赖现象
? VO2对DO2的依赖性实际上是氧需要量对DO2的依赖性。
氧供临界值
? 氧供氧耗关系曲线的平直部分是O2ER随DO2变化而变化的部分，曲线的线性部分以DO2与VO2的线性关系为特征。VO2开始下降的点对应着O2ER达到最大的那一点。这一点被称为氧供临界值(DO2crit) ，它代表充足的组织氧合所需要的最低水平DO2。如果DO2低于这个水平， VO2就会低于正常水平。据报告在体外循环心脏手术后和ARDS病人， DO2crit为300ml/min/m2。此时， VO2随着DO2改变而变化，氧摄取率却不随DO2改变而变化。危重病人DO2依赖性VO2是经常见的。
生理性氧供依赖性氧耗
? 生理性DO2依赖性VO2 ：DO2crit正常值8ml/min/m2。此时O2ER最大，可达到70%。DO2crit和DO2依赖部分的斜率反映机体氧利用的效率。当组织氧需要量增加时， DO2crit增加，斜率(O2ER)不变。当氧摄取障碍时，DO2crit增加，斜率减少。
病理性氧供依赖性氧耗
? 病理性DO2依赖性VO2 ：DO2crit增高达12ml/min/m2。O2ER最大达到51%。VO2在更大的范围内依赖于DO2。随着DO2的减少， O2ER仅有限增加。病理性DO2依赖性VO2可以用组织根据组织氧需要量调整DO2的能力，对病理性刺激发生血管收缩和血管扩张反应的能力丧失或降低来解释 。
病理性DO2依赖性VO2的解释
? 血管功能紊乱，主要与微血管自身调节功能障碍和血管栓塞有关。
? 氧摄取功能紊乱，细胞利用氧的能力降低，出现低而固定不变的O2ER。
? 弥散障碍，增加弥散距离，氧释放时间不足。
氧供依赖性氧耗的发现
? 氧流试验或称氧负荷试验(Oxygen flux test)：氧流试验的理论基础是在正常状态下，假定组织氧需要量是恒定的， VO2呈DO2非依赖性。具体方法是在测量VO2与DO2后，在短时间内增加DO2，同时测定DO2与VO2。如果在DO2明显升高时VO2仍保持不变，提示组织中不存在DO2依赖性VO2 ；如果VO2随着DO2的升高而增加，提示组织缺氧的存在，并可通过提高DO2而部分甚至完全纠正缺氧。
氧债的概念
? 氧债(Oxygen debt)是在缺血缺氧期间所积累的、必须在缺血缺氧期后组织供氧恢复时偿还的氧缺失量。在循环功能衰竭时VO2很低，后来在循环功能改善后的一段时间内达到超正常水平(超射)。就VO2来说，低于正常值的时期代表持续存在的缺氧，这就是氧债形成时期。超正常水平的氧耗量就是偿还发生于缺血期形成的氧债的偿还期。
氧债
氧债的发现
? 确定氧债存在的指标：
? 氧供依赖性氧耗
? 术前氧耗与术后氧耗之差
? 平均氧耗与术后实际氧耗之差
? 血乳酸浓度的升高
? DO2低于DO2crit
? 呼吸商大于1.0
? 氧流试验
氧债的计算
? 实验或临床研究可采用半定量方法测算累积氧债。方法是先测定术前VO2值，如果是在麻醉后测定者应作麻醉及体温对VO2影响的校正。以此VO2为对照，与实验中或术后过程实测的VO2值相减即得氧债。然后对氧债-时间曲线下面积积分，求出任何时间点的氧债累积量。
氧债的测定临床意义
? 在危重病人中死亡者与生存者之间，氧债量和时间存在很大的差别。
? 在生存者中有脏器衰竭与无脏器衰竭的病人之间氧债量和时间有明显的差别 ......
危重病人氧代谢监测与处理
前言
? 复苏的最终目标是纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡。单纯的血流动力学监测不能解决这个问题，必须借助氧代谢的动态观察。
? 组织氧代谢障碍是危重病人病理生理的重要特点。各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍，并成为危重症病人病情发展的共同基础。
? 氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标
主要内容
? 氧代谢监测的基本理论和基本概念
? 氧代谢监测的方法
? 氧代谢监测与临床诊断
? 氧代谢监测与治疗
氧代谢监测的基本理论和基本概念
? 基本概念
- 氧供
- 氧耗量
- 氧需要量
- 氧摄取率
- 氧债
? 基本理论
- 氧供\氧耗的关系
- 氧债与累积氧债
- 全身氧代谢与局部氧代谢
氧供
? 氧供(Oxygen Delivery，Oxygen Transport ，DO2)：是机体通过循环系统单位时间内向外周组织提供的氧量，也就是动脉血运送氧的速率， 其数值为心输出量与动脉血氧含量的乘积，即DO2=CI×CaO2×10ml/(min·m2) CaO2=1.38×HB×SaO+PaO2×0.0031 正常值为520~720ml/min.m2。
氧耗量
? 氧耗(Oxygen Consumption ，Oxygen Uptake，VO2)：VO2表示组织单位时间内实际摄取的氧量。在正常情况下，VO2反映机体对氧的需要量。通常用反向Fick公式 ：VO2=(CaO2-CvO2) ×CI×10ml/(min·m2)计算，也可用代谢监测仪测定，根据公式 VO2=VE(FiO2-FeO2)计算，两种方法有一定差别。其正常值为110~160ml/min·m2
氧需要量
? 氧需要量取决于不同个体和不同状态，是通过VO2而反映出来的。在氧供充足且外周可以有效地利用氧时，VO2即是氧需要量。当机体处氧供不足的状态下，VO2仅表示实际氧利用而不能反应机体氧需要量。
氧摄取率
? 氧摄取率(Oxygen Extraction Ratio，O2ER)：是组织在毛细血管从动脉血中摄取氧的百分比。可用公式：O2ER= VO2/ DO2。 正常值为22~32%。
? 氧摄取率改变的代偿意义
- DO2减少时，机体通过增加O2ER而维持VO2恒定， O2ER最高可超过70%。
氧供/氧耗的关系
? 氧供\氧耗的双向关系
? 生理性氧供依赖性氧耗
? 病理性氧供依赖性氧耗
? 氧供临界值(DO2crit)
? 如何发现氧供依赖性氧耗
? 氧负荷试验(氧流试验 ,oxygen flush test)
氧供\氧耗的关系
氧供与氧耗双向相关性
? VO2对DO2脱依赖现象
? VO2对DO2依赖现象
? VO2对DO2的依赖性实际上是氧需要量对DO2的依赖性。
氧供临界值
? 氧供氧耗关系曲线的平直部分是O2ER随DO2变化而变化的部分，曲线的线性部分以DO2与VO2的线性关系为特征。VO2开始下降的点对应着O2ER达到最大的那一点。这一点被称为氧供临界值(DO2crit) ，它代表充足的组织氧合所需要的最低水平DO2。如果DO2低于这个水平， VO2就会低于正常水平。据报告在体外循环心脏手术后和ARDS病人， DO2crit为300ml/min/m2。此时， VO2随着DO2改变而变化，氧摄取率却不随DO2改变而变化。危重病人DO2依赖性VO2是经常见的。
生理性氧供依赖性氧耗
? 生理性DO2依赖性VO2 ：DO2crit正常值8ml/min/m2。此时O2ER最大，可达到70%。DO2crit和DO2依赖部分的斜率反映机体氧利用的效率。当组织氧需要量增加时， DO2crit增加，斜率(O2ER)不变。当氧摄取障碍时，DO2crit增加，斜率减少。
病理性氧供依赖性氧耗
? 病理性DO2依赖性VO2 ：DO2crit增高达12ml/min/m2。O2ER最大达到51%。VO2在更大的范围内依赖于DO2。随着DO2的减少， O2ER仅有限增加。病理性DO2依赖性VO2可以用组织根据组织氧需要量调整DO2的能力，对病理性刺激发生血管收缩和血管扩张反应的能力丧失或降低来解释 。
病理性DO2依赖性VO2的解释
? 血管功能紊乱，主要与微血管自身调节功能障碍和血管栓塞有关。
? 氧摄取功能紊乱，细胞利用氧的能力降低，出现低而固定不变的O2ER。
? 弥散障碍，增加弥散距离，氧释放时间不足。
氧供依赖性氧耗的发现
? 氧流试验或称氧负荷试验(Oxygen flux test)：氧流试验的理论基础是在正常状态下，假定组织氧需要量是恒定的， VO2呈DO2非依赖性。具体方法是在测量VO2与DO2后，在短时间内增加DO2，同时测定DO2与VO2。如果在DO2明显升高时VO2仍保持不变，提示组织中不存在DO2依赖性VO2 ；如果VO2随着DO2的升高而增加，提示组织缺氧的存在，并可通过提高DO2而部分甚至完全纠正缺氧。
氧债的概念
? 氧债(Oxygen debt)是在缺血缺氧期间所积累的、必须在缺血缺氧期后组织供氧恢复时偿还的氧缺失量。在循环功能衰竭时VO2很低，后来在循环功能改善后的一段时间内达到超正常水平(超射)。就VO2来说，低于正常值的时期代表持续存在的缺氧，这就是氧债形成时期。超正常水平的氧耗量就是偿还发生于缺血期形成的氧债的偿还期。
氧债
氧债的发现
? 确定氧债存在的指标：
? 氧供依赖性氧耗
? 术前氧耗与术后氧耗之差
? 平均氧耗与术后实际氧耗之差
? 血乳酸浓度的升高
? DO2低于DO2crit
? 呼吸商大于1.0
? 氧流试验
氧债的计算
? 实验或临床研究可采用半定量方法测算累积氧债。方法是先测定术前VO2值，如果是在麻醉后测定者应作麻醉及体温对VO2影响的校正。以此VO2为对照，与实验中或术后过程实测的VO2值相减即得氧债。然后对氧债-时间曲线下面积积分，求出任何时间点的氧债累积量。
氧债的测定临床意义
? 在危重病人中死亡者与生存者之间，氧债量和时间存在很大的差别。
? 在生存者中有脏器衰竭与无脏器衰竭的病人之间氧债量和时间有明显的差别 ......
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