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40例单纯性膝关节痛的分析与治疗(肌筋膜劳损讨论之九.ppt
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    40例单纯性膝关节痛的分析与治疗

    (肌筋膜劳损讨论之九)

    江苏·江阴 陈超然

    简介髌韧带解剖

    (1)髌韧带是股四头肌的肌腱的延续部分。其中有髌骨,髌骨形态近似三角形。髌骨上部的韧带部分属股四头肌肌腱部分;在髌骨下部的韧带部分属髌韧带部分,实际是股四头肌肌腱延续部分。笔者为了便于临床应用,将上部股四头肌肌腱部分也叫髌韧带。

    (2)将髌骨划分为六个角:髌顶(底)角、髌尖角、髌内上角、髌内下角、髌外上角、髌外下角。(图一)应用该图在测定各角的髌韧带的阳性点时。有临床指导意义。

    简介通过膝关节肌组织和不通过膝关节肌组织。(表一)

    简介膝关节周围部分结缔组织

    髌韧带病因机制

    髌韧带六角及各肌组织与腱发病率比例表;(表二)

    筋膜组织病理机制

    髌韧带合并肌组织发病率表(表三)

    其他结缔组织发病机制

    症状

    阳性点与症状成正比,几乎每个膝关节酸痛患者,均有不同程度的髌韧带处筋膜劳损。以六个角的阳性点多少,合并大、小、腿肌起止点筋膜劳损多少、腱或韧带劳损多少,痛级(+~++++)程度成正比。从而判断其病程长短,症状轻重,治疗次数,预后复发等均有临床指导意义。

    (1)、髌韧带处仅有1-2个阳性点者,痛级+~++级者即酸痛症状较轻,症状时犯时缓,与气候变化反应不显著。当出现症状时,一般休息几天、或热敷可自行缓解。这类患者,往往忽视而不求医。即使治疗1-2次即可治愈。反复性小,属轻度病症。

    (2)、如髌韧带有3-4个阳性点,痛级++~+++级者,或伴有关节上、下某1-2个肌组织者,或副韧带等处筋膜参与病变者。症状属中等度,酸痛时犯时缓,在气候变化时,有不同程度的酸痛不适出现,发病伴有功能障碍。一般患者主诉不清,医者检查时易漏诊阳性点面影响疗效。所以治疗次数增多,一般3-4次可治愈。预后注意保养,复发性亦小。

    (3)、如全髌韧带处六角均有阳性点,痛级达+++~++++者,或伴有关节周围肌群性腱性筋膜劳损时,属重症。发作频繁,与气候变化敏感。有"气象预报"感。严重时影响工作、行走、登楼。部分患者伴有关节磨擦音。这类患者主诉它难以表达,因显性点与隐性点交替出现,所以很难提供确切部位。医者如一疏忽就会遗漏隐性点。治疗时疗效常出现反复现象。有时有一部分病变点治愈,另一部份病变点又出现。对这类患者宜解释清楚,否则一有反复就误认为治不好等悲观论。

    (4)、有时内侧肌组织劳损也可单独发病者,如内侧髁的内收肌群病变,有时可牵拉腘窝部筋膜时,伴有伸屈受限制。

    (5)、有时外侧肌组织劳损也可单独发病者,如外侧髁的股外肌同时伴有向小腿放射现象者,即有阔筋膜张肌髂筋束等外侧肌劳损参与。即通过关节肌参与劳损。

    诊断

    关节病的诊断,较为复杂,用常规诊断易造成误诊,漏诊。因关节部位骨性标志为不规则骨,在某一个部位,某个平面不一定能暴露阳性点(疼痛点),因此医者必须掌握解剖基础知识,才能诊断无误。

    (1)、定位:

    ①、根据病人主诉部位,确定病变区:如髌骨区、内侧髁区、外侧髁区、髌底区等四区。

    ②、根据主诉部位,逐点寻找真正阳性点,特别注意骨缝、隙、突等骨性标志。往往这些骨性标志部位不易被人们用常规检测法查出阳性点。

    ③、同时在检查时间距不宜超1cm,用均力指压法检测,查时由四周向中心检测,防止中心敏感点扩散造成弥漫性疼痛。

    (2)、体位:当一种体位查不出真正阳性时,(防止假阳性点即似痛非痛点)应改变体位(伸或屈)查出真正阳性点,有几个阳性点做几个记号(用龙胆紫)然后根据几个点统筹兼顾,由一点可顾及多点者为中心治疗点。

    (3)、深度:在中心阳性点局麻后,用适当的针号打眼,用同号大小拨针进入该点,在达骨缘面,在骨缘与腱膜或韧带下之间隙进针拨。

    (4)、范围:在病变层透针时中心点为重点拨,次要点一般拨,韧带、腱膜区宜透过病变范围0.5~1cm,肌筋膜层宜超过病变范围2-4cm。

    (5)、方向:一般以中心点作360°透向中心点4个方向透,每个方向作90°(90°×4=360°)。每个方向作中轴线,然后向左45°、向右45°(45°×8=360°),拨松同时向上拨松,将该间隙层筋膜拨松。在作另一个90°透针时、拨针应退至原点,视针下无组织附吸针尖(体)时,很宽松下才可进另一个90°区,余类推。

    (6)力度:根据不同强度,张力组织,用适度之力,手法一般由轻缓慢加力到一定力时,即病人酸胀度以能忍受为适度,让针感由原发点放射下行至大小腿病痛点(区)。为最佳力度。

    (7)、时间:对初次手术病人时间宜长些,即阳性点的酸胀感由重--轻--渐消失为最佳时值。如症重病人可分次做手术,或在最敏感区(点)加麻醉药以降低其酸胀度。使病人在轻微酸重感或舒适感为最佳针感。时间由40-60分钟不等。留针时间宜长不宜短,视病人忍受耐力而定。

    X摄片所见

    X摄片:部分患者,可见到关节部有骨性增生现象。大小不一,多见于胫骨内、外侧髁处髁间嵴(有增生现象)。笔者对骨性增生物的观察:骨性增生物与发病率、与症状、与疗效不成正比。

    (1)、骨性增生物与发病率不成正比:临床证实有三种现象:

    a、有增生物发病;

    b、无增生物发病;

    c、有增生物不发病;

    (2)、骨性增生与症状不成正比,临床证实也有三种现象:

    a、有增生物有症状;

    b、无增生物有症状;

    c、有增生物无症状;

    (3)、骨增生物与疗效不成正比,实践证实:

    a、疗效与阳性点消失成正比;

    b、疗效与X摄片所见增生物消失不成正比。即症状消失,增生物依然存在。

    关节磨擦音问题

    关节磨擦音的产生,是骨与骨在不平衡活动时磨擦产生的声响,膝关节磨擦音是股骨、胫骨与髌骨附着的肌与腱不协调,不平衡活动时产生的声响,其磨擦音高低与症状不成正比。有的相反活动时关节磨擦振动而舒适。其机制是:

    (1)、如果仅有髌韧带处筋膜劳损时,其中髌骨被髌韧带紧缩,其间隙变小,使髌骨与股骨头、胫骨头之间,在下蹲、起立时产生狭窄性磨擦音,其声响小呈沙沙声响。

    (2)、如果有大腿内、外侧肌组织腱性筋膜劳性损参与磨擦的骨组织,以股骨与胫骨在不平衡角度收缩时而产生磨擦音较高,因大腿肌收缩力量大,活动量大其震动力大故声响大。

    因此,有关节磨擦音高者,不一定是半月板损伤。(附病例)

    病例一

    张×× 男,38岁,江阴铁合金厂工人。

    左膝关节酸痛,不能蹲下、上楼梯,活动时关节有声响,其声响在5米外都听到,否认急性外伤史,病程五天。医院骨科诊断为:半月板损伤。动员其手术切除半月板,患者恐惧手术,而求治于本法。

    检查:髌尖角卅、髌外上角艹、髌外下角卅、缝匠肌艹、髌胫束卅级,止点部均有阳性点。

    治疗:在阳性点作按摩术,四次,症状与关节磨擦音均消失。追访三年未反复 ......

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