晕厥的管理.ppt
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参见附件(1609KB)。
晕厥的管理
Cardiac Rhythm Management Aspects
of the ESC Guidelines
内容提要
? 目的 Objectives
? 背景 Background
? 诊断 Diagnosis
? 治疗 Treatment
? 结论 Conclusions
目的
? 对晕厥的诊断和治疗提供一个纲要
? 将可以获益于心律评估、起搏和ICD治疗的患者鉴别出来
? 讨论如何诊断和处理由于潜在的心律失常所致的晕厥
背景
临床表现、分类、流行病学和预后
晕厥是一种有以下特点的症状:
? 短暂
? 自限的意识丧失
? 引起摔倒
? 发病快
? 自动、完全、常常迅速的恢复
晕厥的诊断
初步检查
? 建议的初步检查项目包括病史、体检和标准心电图。
? 病史和体检对于确定意识丧失的病因是最第一重要的因素。
? 病史和体检可提供资料来区别是晕厥还是可能误诊为晕厥的非晕厥的意识丧失。
? 单单准确的病史和体检就可以诊断出15%的病人，并可以指导下一步的诊断策略和影响诊断率(Croci Europace, 2002)。
初步评估: 确定是心律失常
在初步评估中， ECG出现下属情况可以确定为心律失常所致晕厥:
- 窦性心动过缓 < 40 bpm 或反复的窦房阻滞或窦停 > 3 秒
- 莫氏 II 度2型 或 3度 AVB
- 交替性左和右束支阻滞
- 快速、突发的 SVT 或 VT
- 有心搏停止的起搏故障
初步评估: 疑似
但未确认是心律失常所致
? 晕厥发生于运动中或卧位
? 晕厥前先有心悸
? 可疑的 VT (例如, 陈旧性或最近的心梗, 心衰, EF<40%, 有猝死的家族式, LQTS, Brugada Syndrome, HOCM)
诊断率
1、动态心电图
? DCG能在患者自然生活状态下连续24小时或更长时间纪录二导或多导心电信号，借助计算机进行分析处理，发现各类心律失常事件及ST段异常改变。
? DCG用以发现并记录在通常短暂心电图检查时不易发现的，及日常活动时发生的心电图改变，为临床诊断和治疗提供重要依据。如Reiffel等观察51例患者，DCG与ECG的病窦检出率为20比6。
DCG报告内容
? 不同时间、状态下的心电变化；
? 心率及其变化的定量分析；
? 早搏及其它异位搏动和差异性传导的定量分析；
? 快速和缓慢性心律失常及其变化的诊断及定量分析；
? ST段异常改变的诊断及定量分析；
? QT间期变化的定量分析；
? 根据临床要求，可增加分析心率变异性时域和/或频域分析，心脏起搏器功能评价分析；
? 各导联出现的特异变化及分析；
? 此次DCG检测的诊断结论。
不明原因和罕发晕厥的诊断
? 需要一个 "Gold standard" 来诊断、记录 ECG-症状的相关性。
? 对于罕发的事件使用短期记录仪要想抓住它是很难的。
- Holter 检测 < 1% 的检出率
- 事件检测追踪 5%的检出率
- (参考 ESC 指南和 EaSyAS临床研究)
2、植入式心电循环记录仪
Eastbourne Syncope Assessment Study (EaSyAS)
Eastbourne Syncope Assessment Study (EaSyAS)
? 33% of ILR patients received a diagnosis
? 4% of conventional patients received a diagnosis
? Introduction of ECG-directed therapy was quicker for ILR patients
? ILR patients had fewer post-randomization investigations and fewer admissions
植入式心电循环记录仪ILR的使用
? ESC 推荐在以下情况使用 ILR :
-怀疑是心律失常，但是标准监测没有记录到(一类指征)，和
- 事件的发作间期以月或年计。
3、阿托品试验
? 操作：
1、用阿托品2mg，一分钟内静脉注射(可用生理盐水2～5稀释)；
2、即刻、1、2、3、5、7、10、15、20min各记录心电图；
? 诊断阳性：阳性率94%
窦性心律<90bpm或/和出现窦房阻滞、窦停、交界性逸搏心律、诱发房颤。
4、心脏固有心率(IHR)
5、食道心房调搏的窦房结功能测定
? 窦房结恢复时间
? 窦房传导时间
? 窦房结区有效不应期
6、心内电图的记录方法
体表II导联心电图及心内电图
7. 倾斜试验原理
? 正常人从平卧位迅速转为头高斜位时，约3000ml血液积于下半身，静脉回流减少，心室充盈血容量快速下降，从而减少了与脑干迷走背核直接联系的心室后下壁机械受体(C纤维)的激活，反射性地增加了交感输出，结果心跳加快，周围血管阻力增高。所以，体位直立的正常反应是心率增快，舒张压升高，收缩压轻度升高。
? VVS患者也是心室充盈下降，但是随后却引起心室强烈收缩，激活C纤维，传递冲动到脑干迷走中枢，拟似血压升高的交感冲动激发了迷走神经活性加强，反射性地抑制交感神经。
倾斜试验判断和评价
? 试验阳性：血压下降和(或)心率减慢伴晕厥或近似晕厥。
? 仅有血压下降和/或心率下降而无晕厥或近似晕厥者，不判定为阳性。
试验判断和评价
? 据报道：
- 倾斜60度角45分钟，不用药物激发，试验的VVS阳性率30%、特异性为90%
- 加用异丙肾药物激发，试验的VVS阳性率可提高到85%、但特异性下降。
倾斜试验适应证
? 明确适应证：
- 反复晕厥或近似晕厥者；
- 一次晕厥发作，但患者从事高危职业，不论有无器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验；
- 虽基本病因已明确，如窦性静止、房室阻滞，但尚不能排除VVS时，需进一步确认已决定相应的治疗方案；
- 运动诱发或与运动相伴的晕厥。
倾斜试验适应证
? 相对适应证：
- 晕厥时伴有搐搦症状的鉴别诊断；
- 老年人不可解释的反复摔倒，经慎重准备可做检查；
- 晕厥者具有外周神经疾患；
- VVS治疗随访中为了评定疗效。
倾斜试验适应证
? 非适应证：
- 诊断已经明确的VVS，或仅有一次发作而不从事高危职业者；
- 晕厥的病因已查清，尚有疑及VVS可能，但原定治疗方案已明确。
倾斜试验适应证
? 禁用倾斜试验指征：
- 主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥患者；
- 重度二尖瓣狭窄伴晕厥者；
- 已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者；
- 严重脑血管疾病的晕厥患者。
8.颈动脉窦按摩(CSM)
? 先右后左
? 按摩而不是阻断
? 按摩时间5-10秒
? 立位或卧位
? 记录心电及血压
心律失常为主要原因的治疗原则
? 治疗的主要目的
- 防止症状复发
- 改善生活质量
- 降低死亡风险
需要治疗的心律失常
晕厥病人植入起搏器的一类指征
? 确诊的病窦
? 间歇性或持续的 2度或3度AVB
? 严重的心脏抑制型或混合型 CSS
二类指征
? 心脏抑制型 VVS
需要治疗的心律失常(续)
晕厥病人植入ICD的一类指征
? 记录到有晕厥的 VT 或 VF 而没有可纠正的原因 (例如药物所致)
? 未记录到晕厥可能是 VT 或 VF 所致(心梗后和可诱发持续的单型VT伴有严重的血液动力学紊乱，而没有其它可能的原因导致晕厥)
晕厥病人植入ICD的二类指征
See ESC Guidelines
需要治疗的心律失常(续)
晕厥病人射频消融的一类指征
? 晕厥有 SVT+VT，ICD 治疗不能保证，有必要作消融治疗的。
神经介导性晕厥的治疗
? 总的建议:
- 开始治疗前先评估心脏抑制与血管扩张所占的作用比例。
- 建议使用倾斜试验和植入式心电循环记录仪鉴别诊断。
- 处于高危状况者特别要考虑给于治疗。
- 单次发作或非高危状况不必要治疗。
神经介导性晕厥的治疗(续)
一类建议：
? 解释说明VVS的风险和预后；
? 尽可能减少可触发晕厥的事件和场景；
? 在相关状况下调整或停用降压药；
? 心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合症采用心脏起博。
神经介导性晕厥的治疗(续)
二类建议:
? 对于姿势有关的晕厥采用补充盐分扩容，体育锻炼项目或头高位睡眠 (> 10°)。
? 每年发作5次以上，或导致严重的身体损伤或意外，并且年龄大于40岁的心脏抑制型VVS建议起搏治疗。
? 对VVS患者进行倾斜练习。
小结
? 晕厥在临床常见，合并有潜在器质性心脏病的患者总死亡率较高。
? 晕厥的诊断率很低，即使在欧洲也有18%的晕厥查不明原因。
? 已经证实心律失常是20%以上晕厥的潜在病因。
? 有50%的晕厥其心动过缓属于神经介导性(NMS)。1
晕厥的管理
Cardiac Rhythm Management Aspects
of the ESC Guidelines
内容提要
? 目的 Objectives
? 背景 Background
? 诊断 Diagnosis
? 治疗 Treatment
? 结论 Conclusions
目的
? 对晕厥的诊断和治疗提供一个纲要
? 将可以获益于心律评估、起搏和ICD治疗的患者鉴别出来
? 讨论如何诊断和处理由于潜在的心律失常所致的晕厥
背景
临床表现、分类、流行病学和预后
晕厥是一种有以下特点的症状:
? 短暂
? 自限的意识丧失
? 引起摔倒
? 发病快
? 自动、完全、常常迅速的恢复
晕厥的诊断
初步检查
? 建议的初步检查项目包括病史、体检和标准心电图。
? 病史和体检对于确定意识丧失的病因是最第一重要的因素。
? 病史和体检可提供资料来区别是晕厥还是可能误诊为晕厥的非晕厥的意识丧失。
? 单单准确的病史和体检就可以诊断出15%的病人，并可以指导下一步的诊断策略和影响诊断率(Croci Europace, 2002)。
初步评估: 确定是心律失常
在初步评估中， ECG出现下属情况可以确定为心律失常所致晕厥:
- 窦性心动过缓 < 40 bpm 或反复的窦房阻滞或窦停 > 3 秒
- 莫氏 II 度2型 或 3度 AVB
- 交替性左和右束支阻滞
- 快速、突发的 SVT 或 VT
- 有心搏停止的起搏故障
初步评估: 疑似
但未确认是心律失常所致
? 晕厥发生于运动中或卧位
? 晕厥前先有心悸
? 可疑的 VT (例如, 陈旧性或最近的心梗, 心衰, EF<40%, 有猝死的家族式, LQTS, Brugada Syndrome, HOCM)
诊断率
1、动态心电图
? DCG能在患者自然生活状态下连续24小时或更长时间纪录二导或多导心电信号，借助计算机进行分析处理，发现各类心律失常事件及ST段异常改变。
? DCG用以发现并记录在通常短暂心电图检查时不易发现的，及日常活动时发生的心电图改变，为临床诊断和治疗提供重要依据。如Reiffel等观察51例患者，DCG与ECG的病窦检出率为20比6。
DCG报告内容
? 不同时间、状态下的心电变化；
? 心率及其变化的定量分析；
? 早搏及其它异位搏动和差异性传导的定量分析；
? 快速和缓慢性心律失常及其变化的诊断及定量分析；
? ST段异常改变的诊断及定量分析；
? QT间期变化的定量分析；
? 根据临床要求，可增加分析心率变异性时域和/或频域分析，心脏起搏器功能评价分析；
? 各导联出现的特异变化及分析；
? 此次DCG检测的诊断结论。
不明原因和罕发晕厥的诊断
? 需要一个 "Gold standard" 来诊断、记录 ECG-症状的相关性。
? 对于罕发的事件使用短期记录仪要想抓住它是很难的。
- Holter 检测 < 1% 的检出率
- 事件检测追踪 5%的检出率
- (参考 ESC 指南和 EaSyAS临床研究)
2、植入式心电循环记录仪
Eastbourne Syncope Assessment Study (EaSyAS)
Eastbourne Syncope Assessment Study (EaSyAS)
? 33% of ILR patients received a diagnosis
? 4% of conventional patients received a diagnosis
? Introduction of ECG-directed therapy was quicker for ILR patients
? ILR patients had fewer post-randomization investigations and fewer admissions
植入式心电循环记录仪ILR的使用
? ESC 推荐在以下情况使用 ILR :
-怀疑是心律失常，但是标准监测没有记录到(一类指征)，和
- 事件的发作间期以月或年计。
3、阿托品试验
? 操作：
1、用阿托品2mg，一分钟内静脉注射(可用生理盐水2～5稀释)；
2、即刻、1、2、3、5、7、10、15、20min各记录心电图；
? 诊断阳性：阳性率94%
窦性心律<90bpm或/和出现窦房阻滞、窦停、交界性逸搏心律、诱发房颤。
4、心脏固有心率(IHR)
5、食道心房调搏的窦房结功能测定
? 窦房结恢复时间
? 窦房传导时间
? 窦房结区有效不应期
6、心内电图的记录方法
体表II导联心电图及心内电图
7. 倾斜试验原理
? 正常人从平卧位迅速转为头高斜位时，约3000ml血液积于下半身，静脉回流减少，心室充盈血容量快速下降，从而减少了与脑干迷走背核直接联系的心室后下壁机械受体(C纤维)的激活，反射性地增加了交感输出，结果心跳加快，周围血管阻力增高。所以，体位直立的正常反应是心率增快，舒张压升高，收缩压轻度升高。
? VVS患者也是心室充盈下降，但是随后却引起心室强烈收缩，激活C纤维，传递冲动到脑干迷走中枢，拟似血压升高的交感冲动激发了迷走神经活性加强，反射性地抑制交感神经。
倾斜试验判断和评价
? 试验阳性：血压下降和(或)心率减慢伴晕厥或近似晕厥。
? 仅有血压下降和/或心率下降而无晕厥或近似晕厥者，不判定为阳性。
试验判断和评价
? 据报道：
- 倾斜60度角45分钟，不用药物激发，试验的VVS阳性率30%、特异性为90%
- 加用异丙肾药物激发，试验的VVS阳性率可提高到85%、但特异性下降。
倾斜试验适应证
? 明确适应证：
- 反复晕厥或近似晕厥者；
- 一次晕厥发作，但患者从事高危职业，不论有无器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验；
- 虽基本病因已明确，如窦性静止、房室阻滞，但尚不能排除VVS时，需进一步确认已决定相应的治疗方案；
- 运动诱发或与运动相伴的晕厥。
倾斜试验适应证
? 相对适应证：
- 晕厥时伴有搐搦症状的鉴别诊断；
- 老年人不可解释的反复摔倒，经慎重准备可做检查；
- 晕厥者具有外周神经疾患；
- VVS治疗随访中为了评定疗效。
倾斜试验适应证
? 非适应证：
- 诊断已经明确的VVS，或仅有一次发作而不从事高危职业者；
- 晕厥的病因已查清，尚有疑及VVS可能，但原定治疗方案已明确。
倾斜试验适应证
? 禁用倾斜试验指征：
- 主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥患者；
- 重度二尖瓣狭窄伴晕厥者；
- 已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者；
- 严重脑血管疾病的晕厥患者。
8.颈动脉窦按摩(CSM)
? 先右后左
? 按摩而不是阻断
? 按摩时间5-10秒
? 立位或卧位
? 记录心电及血压
心律失常为主要原因的治疗原则
? 治疗的主要目的
- 防止症状复发
- 改善生活质量
- 降低死亡风险
需要治疗的心律失常
晕厥病人植入起搏器的一类指征
? 确诊的病窦
? 间歇性或持续的 2度或3度AVB
? 严重的心脏抑制型或混合型 CSS
二类指征
? 心脏抑制型 VVS
需要治疗的心律失常(续)
晕厥病人植入ICD的一类指征
? 记录到有晕厥的 VT 或 VF 而没有可纠正的原因 (例如药物所致)
? 未记录到晕厥可能是 VT 或 VF 所致(心梗后和可诱发持续的单型VT伴有严重的血液动力学紊乱，而没有其它可能的原因导致晕厥)
晕厥病人植入ICD的二类指征
See ESC Guidelines
需要治疗的心律失常(续)
晕厥病人射频消融的一类指征
? 晕厥有 SVT+VT，ICD 治疗不能保证，有必要作消融治疗的。
神经介导性晕厥的治疗
? 总的建议:
- 开始治疗前先评估心脏抑制与血管扩张所占的作用比例。
- 建议使用倾斜试验和植入式心电循环记录仪鉴别诊断。
- 处于高危状况者特别要考虑给于治疗。
- 单次发作或非高危状况不必要治疗。
神经介导性晕厥的治疗(续)
一类建议：
? 解释说明VVS的风险和预后；
? 尽可能减少可触发晕厥的事件和场景；
? 在相关状况下调整或停用降压药；
? 心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合症采用心脏起博。
神经介导性晕厥的治疗(续)
二类建议:
? 对于姿势有关的晕厥采用补充盐分扩容，体育锻炼项目或头高位睡眠 (> 10°)。
? 每年发作5次以上，或导致严重的身体损伤或意外，并且年龄大于40岁的心脏抑制型VVS建议起搏治疗。
? 对VVS患者进行倾斜练习。
小结
? 晕厥在临床常见，合并有潜在器质性心脏病的患者总死亡率较高。
? 晕厥的诊断率很低，即使在欧洲也有18%的晕厥查不明原因。
? 已经证实心律失常是20%以上晕厥的潜在病因。
? 有50%的晕厥其心动过缓属于神经介导性(NMS)。1
附件资料：
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