[9 ] OLIVEIRA E C ,MARIK P E ,COLICE G L. Influenza - associated

    pneumonia[J ] . Chest ,2000 ,118 :131s.

    [10 ] KAPILA R ,LINTZD I ,TECSON F T , et al . A nosocomial outbreak of

    influenza A[J ] . Chest ,1977 ,71 :576 - 579.

    [11 ] 张忠鲁. 医院感染隔离防护概要[J ] . 医师进修杂志(内科

    版) ,2004 ,27(2) :51 - 52.

    作者简介:张忠鲁(1963 - ) ,男,辽宁皮口人,医学博士,长期从事成

    人呼吸道病毒临床实验研究。

    收稿日期:2004 - 03 - 23

    重症社区获得性肺炎的诊断和治疗进展

    赵广东,张中和

    (大连医科大学附属第一医院 呼吸科 ,辽宁 大连 116011)

    中图分类号:R56311 文献标识码:C 文章编号:1002 - 0764(2004) 11A - 0008 - 05

    社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP)是危害人群健康的重要疾病。由于社会人群

    的老龄化、病原体检测的局限性及对抗生素耐药增

    高等因素的影响 ,重症 CAP 的病死率极高。在美

    国 ,感染性疾病中病死率最高的是肺炎。每年因肺

    炎住院的病例大约有50万例 ,死亡约 4. 5 万例。根

    据不同的资料 ,CAP 的病死率为 2 %～3 % ,CAP 至

    今仍是工业化国家第6位最常见的死亡原因[1 ]。社

    区获得性肺炎的致病原不仅十分广泛 ,包括细菌、病

    毒、支原体、衣原体、立克次体、霉菌、原生动物等 ,而

    且随地区、季节、年龄、人体免疫功能状态而不同。

    近年来 ,各国家和地区在制定 CAP 诊治指南上 ,对

    重症 CAP的诊断治疗都特别加以阐述。本文就重

    症社区获得性肺炎的诊治进展加以简要介绍。

    1 重症社区获得性肺炎的界定

    目前临床广泛应用的指南有美国胸科疾病学会

    (ATS) 、美国感染病学会( IDSA) 、加拿大胸病学会等

    制定的 CAP 诊断治疗指南和中华医学会呼吸病分

    会发表的“社区获得性肺炎诊断和治疗指南” [2 ]。我

    国对重症 CAP 的界定为具有下列一项以上者: (1)

    意识障碍。(2)呼吸频率 > 30 次/ min。(3) PaO2 < 60

    mm Hg(1 kPa = 7. 5 mmHg) 、 PaO2/ FiO2 < 300 ,需行机

    械通气治疗。(4)血压 < 90/ 60 mm Hg。(5)胸片显

    示双侧或多肺叶受累 ,或入院 48 h 内病变扩大 ≥

    50 %。(6)少尿:尿量 < 20 ml/ h ,或 < 80 ml/ 4 h ,或急

    性肾功能衰竭需要透析治疗。IDSA 关于重症 CAP

    的界定 ,提出了主要标准和次要标准 ,主要标准: (1)

    需要机械通气。(2) 48 h 内肺部浸润增加 > 50 %。

    (3)败血性休克或需要血管活性物质 > 4 h。(4)急

    性肾衰尿量 < 80 ml/ 4 h 或非慢性肾功能不全患者

    (血清肌酐 > 2 mg/ dl) 。次要标准包括(1)呼吸频率

    ≥ 30次/ min。(2) PaO2/ FIO2 < 250。(3)双侧或多叶

    肺炎。(4)收缩压 ≤90 mm Hg。(5)舒张压 ≤60 mm

    Hg。具备2条次要标准或1条主要标准即可诊断为

    重症。

    2 病原学的诊断

    重症 CAP 的病原学诊断对合理选用抗生素治

    疗十分重要。可以有针对性地使用抗生素 ,减少药

    物的副作用 ,有助于确定是否需要转换治疗及合适

    的疗程 ,特别对初始经验治疗无效的患者 ,更改治疗

    方案时更有目标和把握。虽然 ATS 对门诊的 CAP

    患者不提倡病原学的检查 ,但对住院的 CAP患者仍

    主张常规进行病原学的检查 ,特别强调在应用抗生

    素前 ,在两个部位抽血培养。虽然血培养的阳性率

    低(5 %～6 %)但特异性高 ,并有助于对预后的判断。

    同时要重视胸液诊断性穿刺进行细菌培养及 LDH

    等检查 ,不仅有助于病原学诊断 ,对决定是否需要胸

    腔插管引流有指导意义。痰的涂片检查时间短 ,简

    便易行 ,但要与培养相互印证。痰培养的标本必须

    取深部痰 ,并在最短的时间(数小时)内进行处理。

    经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原

    菌浓度 ≥ 105

    cfu/ ml (半定量培养 + + ) 、支气管肺泡

    灌洗液(BALF)标本 ≥ 104

    cfu/ ml ( +～ + + ) 、防污染

    毛刷样本 ( PSB) 或防污染 BAL 标本 ≥103

    cfu/ ml

    ( + ) ,有临床意义。军团菌检测推广用于疑似病例

    的诊断 ,血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性 ,且双份

    血清抗体滴度 4 倍升高 ,则可诊断。肺炎衣原体的

    诊断方法是呼吸道标本培养到肺炎支原体 ,或血清

    · 8 · Journal of Postgraduates of Medicine (Medicine Edition) ,November 2004 ,Vol . 27 ,No. 11

    ? 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.抗体 IgG 4倍增高或 IgM单次增高 ≥ 1 :16 ,血清肺炎

    衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高。流感病毒

    用快速检测法能区分流感病毒A和B。DNA探针和

    PCR对支原体、肺炎衣原体和军团菌是正在发展的

    特异性检查方法 ,因结果变化较大推广受到一定限

    制。由于同一种病原菌的临床表现各异 ,不同病原

    菌的临床表现又可相仿 ,而重症 CAP如果得不到有

    效的治疗 ,其预后很差。因此 ,必须要重视病原学的

    检查 ,根据细菌的药物敏感试验 ,有针对性的治疗是

    成功的关键。

    中华医学会呼吸病分会“社区获得性肺炎诊断

    和治疗指南” [2 ]

    中列出的重症 CAP常见的病原体有

    肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺

    炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等 ,与非重症

    CAP相比 ,革兰阴性杆菌发生率明显增高。ATS和

    IDSA提出 CAP患者病原学条件相关致病因素 ,如慢

    性酗酒者的肺炎链球菌(包括耐青霉素肺炎链球

    菌) 、厌氧菌、革兰阴性杆菌机会增多;慢性阻塞性肺

    病的急性感染、吸烟者的肺炎链球菌、流感嗜血杆

    菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌的感染机会增多;吸入

    性感染者厌氧菌感染机会增多、结构性肺病的绿脓

    杆菌、金黄色葡萄球菌等感染机会增多。在初始经

    验治疗时 ,可以把 CAP的常见感染病原和感染相关

    致病因素结合起来 ,根据不同地区和时间 CAP病原

    菌的流行情况 ,作为经验性治疗选用抗生素的依据。

    重症 CAP病情严重程度的评价:各“指南”中在

    诊治流程上均包括了对肺炎严重度的评估 ,采用了

    多种量化的评分系统对病情进行评估。我国“指南”

    没有采用量化的评分系统 ,但也提出了增加 CAP的

    严重性和死亡危险的因素 ,如年龄 > 65 岁 ,存在基

    础疾病或相关因素:慢性阻塞性肺疾病 ,糖尿病 ,慢

    性心、肾功能不全 ,吸入或易致吸入因素 ,近 1 年内

    因 CAP的住院史 ,精神状态改变 ,脾切除术后状态 ,慢性酗酒或营养不良等 ......