AMI的诊断与治疗指南.ppt
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参见附件(117KB)。
急性心肌梗死诊断和治疗指南
冠心病
? 稳定性心绞痛---------稳定性斑块
? 急性冠脉综合征------不稳定性斑块
不稳定性心绞痛，急性心肌梗死(Q/NQ)，心源性猝死
诊断与危险性评估
一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
(一)目标
10min内完成临床检查，描记18导联心电图(常规12导联加V7~V9、V3R~V5R)，30min内开始溶栓，或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。
(三)AMI的诊断
诊断标准：
必须至少具备下列三条标准中的两条：
(1)缺血性胸痛的临床病史；
(2)心电图的动态演变；
(3)心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变。
典型急性心肌梗死的诊断
? 症状：胸痛
? 体征：体温
血压
肺底湿罗音
心脏体征：S1，S3，S4，P2
心电图
? 定性：ST段弓背向上抬高
病理性Q波
动态变化
? 定位：下壁----Ⅱ，Ⅲ，aVF
侧壁----Ⅰ,aVL,V5
前间壁----V1--V3
前侧壁----V4--V6
前壁----V2--V5
广泛前壁----V1--V6 ,Ⅰ,aVL
真后壁----V7--V8
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
项目肌红 心脏肌钙蛋白CK CK-MB AST
蛋白cTnI cTnT
出现时间(h) 1-2 2-42-463-4 6-12
100%敏感 4-88-128-128-12
时间(h)
峰值时间(h)4-810-2410-242410-24 24-48
持续时间(d)0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5
注：AST应同时测定ALT，AST﹥ALT方有意义
症状不典型的心肌梗死
? 心力衰竭型
? 心律失常型
? 休克和低血压
? 疼痛部位不典型
? 无痛性心肌梗死
特殊类型心肌梗死
? 无Q波行心肌梗死
1：心肌梗死性胸痛
2：ECG 持续48--72小时
ST水平或下斜压低1mm以上
ST抬高1--2mm(肢导联和胸导联)
单纯对称性T倒置1mm以上
3：分子标记物阳性
右室心肌梗死
? 右心衰竭加低血压
? 肺部听诊清晰，X线无肺静脉淤血
? ECG：V1，V3R--V6R
特别是 V4R的ST抬高0.5-1mm以上
? 酶谱
? 血流动力学
平均RAP升高与PCWP近似
重度非顺应性RAP曲线
二、急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
? 18导联心电图：
病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增加。
如伴有下列任何一项属于高危：女性、高龄(﹥70岁)、既往心梗史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病。
? 血清心肌标记物：
血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。
治疗
一、院前急救
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗
三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理
四、恢复期预后评价及处理
五、二级预防
治疗
一、院前急救
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗
三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理
四、恢复期预后评价及处理
五、二级预防
(一)一般治疗：
? 监测
? 卧床休息
? 建立静脉通道
? 镇痛吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg。
? 吸氧
? 硝酸甘油静滴24~48h后改口服。禁忌证：低血压(收缩压
<90mmHg)、严重窦性心动过缓( < 50次/min)、心动过速(>100次/min)。下壁伴右室梗死时慎用。
? 阿司匹林150~300mg
? 纠正水、电解质及酸碱平衡失调
? 阿托品AMI特别是下壁AMI伴窦性心动过缓、心室停搏、房
室传导阻滞，0.5~1.0mg静注，每3~5min重复使用，总量应<2.5mg。
? 饮食和通便
(二)再灌注治疗：
1、溶栓治疗：
动物实验研究发现，冠状动脉急性闭塞至 心肌透壁性坏死时间约为6小时。 临床研究发现，6-12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。
溶栓治疗的适应症：
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联?0.2mV，肢体导联?0.1mV)，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间<12h，年龄<75岁。
对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治疗意义更大。
②ST段抬高，年龄?75岁。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓。
③ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg，颅内出血的危险性较大。首先应镇痛、降压至150/90mmHg时再溶栓。
?虽有ST段抬高，但起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
溶栓治疗的禁忌证及注意事项：
⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
⑵颅内肿瘤；
⑶近期(2-4周)活动性内脏出血(月经除外)；
⑷可疑主动脉夹层；
⑸入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；
? 禁忌症
? 适应症
溶栓剂的使用方法：
(1)尿激酶：150万U左右于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
(2)链激酶或重组链激酶：150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：
国外：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整给药剂量，使aPTT维持在60-80s。
国内：50mg rt-PA(8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上)，90min冠状动脉造影通畅率明显高于尿激酶。
冠状动脉再通指标(间接)
? ECG ST段2小时内回降》50%
? 胸痛2小时内基本消失
? 出现短暂的再灌注心律失常或低血压
? CPK-MB峰值提前至14小时内
2项以上考虑再通，但2，3项不能判定
2、介入治疗：
(1)直接PTCA：直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管再通率高，再闭塞率低，缺血复发少，且出血(尤其脑出血)的危险性低。
直接PTCA的适应证：
a.在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PTCA必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12h内或虽超过12h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA。
实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。
人员标准：独立进行PTCA>30例/年。
导管室标准：PTCA >100例/年，有心外科条件。
操作标准：AMI直接PTCA成功率在90%以上；无
急诊冠状动脉旁路移植术、脑卒中
或死亡；在所有送到导管室的患者
中，实际完成PTCA >85%。
b.急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36h内，并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。
c.适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段；
d.AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流?2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。
注意事项：
a.在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。
b.发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。
c.直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。
(2)补救性PTCA：
对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。
建议对溶栓后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流0~2级应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
(3)溶栓治疗再通者PTCA的选择：
对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA，建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA。
(三)药物治疗：
1.硝酸酯类药物：
主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张作用，其对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷，动脉的扩张可减轻心脏的后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。还可直接扩张冠状动脉，增加心肌血流，预防和解除冠状动脉痉挛，对已有严重狭窄的冠状动脉，可通过扩张侧支血管增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血，并可能预防左心室重塑。
AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24-48h。对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10?g/min，可酌情逐渐增加剂量，每5-10min增加5-10 ?g，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压?90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。
静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100 ?g/min为宜，过高剂量可增加低血压的危险，对AMI患者同样是不利的。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24-48h，开始24h一般不会产生耐药性，后24h若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。
静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2-7mg/h，开始剂量30 ?g/min，观察30min以上，如无不良反应可逐渐加量。
静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。硝酸异山梨酯口服常用剂量为10-20mg，每日3-4次， 5-单硝山梨醇酯为20-40mg，每日2次。
硝酸酯类药物的禁忌症为AMI合并低血压( ?90mmHg )或心动过速(心率> 100次/分)，下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。
2.抗血小板治疗：
(1)阿司匹林：AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3d后改为小剂量50-150mg/d维持。
(2)噻氯匹定：开始服用的剂量为250mg，每日2次，1-2周后改为250mg，每日1次维持。 起效作用慢，不适合急需抗血小板治疗的情况。多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。
(3)氯吡格雷：初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。
3.抗凝治疗：
(1)普通肝素：先静脉推注5000U冲击量，继之以1000U/h维持静脉滴注，每4-6h测定1次aPTT或ACT，以便及时调整剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5-2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48-72h，以后改用皮下注射7500U每12h一次，注射2-3d。
(2)低分子肝素：研究已证明低分子肝素在不稳定性心绞痛患者的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素。由于制作工艺不同，抗凝疗效有差异，因此强调个体化。
4.?受体阻滞剂：
美托洛尔：25-50mg 每日2次或3次，在较急的
情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或
高血压者，?受体阻滞剂亦可静脉使
用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg/
次，间隔5min后可再给予1-2次，继口服剂量维持。
阿替洛尔：6.25-25mg每日2次。......（后略) ......
急性心肌梗死诊断和治疗指南
冠心病
? 稳定性心绞痛---------稳定性斑块
? 急性冠脉综合征------不稳定性斑块
不稳定性心绞痛，急性心肌梗死(Q/NQ)，心源性猝死
诊断与危险性评估
一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序
(一)目标
10min内完成临床检查，描记18导联心电图(常规12导联加V7~V9、V3R~V5R)，30min内开始溶栓，或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。
(三)AMI的诊断
诊断标准：
必须至少具备下列三条标准中的两条：
(1)缺血性胸痛的临床病史；
(2)心电图的动态演变；
(3)心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变。
典型急性心肌梗死的诊断
? 症状：胸痛
? 体征：体温
血压
肺底湿罗音
心脏体征：S1，S3，S4，P2
心电图
? 定性：ST段弓背向上抬高
病理性Q波
动态变化
? 定位：下壁----Ⅱ，Ⅲ，aVF
侧壁----Ⅰ,aVL,V5
前间壁----V1--V3
前侧壁----V4--V6
前壁----V2--V5
广泛前壁----V1--V6 ,Ⅰ,aVL
真后壁----V7--V8
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
项目肌红 心脏肌钙蛋白CK CK-MB AST
蛋白cTnI cTnT
出现时间(h) 1-2 2-42-463-4 6-12
100%敏感 4-88-128-128-12
时间(h)
峰值时间(h)4-810-2410-242410-24 24-48
持续时间(d)0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5
注：AST应同时测定ALT，AST﹥ALT方有意义
症状不典型的心肌梗死
? 心力衰竭型
? 心律失常型
? 休克和低血压
? 疼痛部位不典型
? 无痛性心肌梗死
特殊类型心肌梗死
? 无Q波行心肌梗死
1：心肌梗死性胸痛
2：ECG 持续48--72小时
ST水平或下斜压低1mm以上
ST抬高1--2mm(肢导联和胸导联)
单纯对称性T倒置1mm以上
3：分子标记物阳性
右室心肌梗死
? 右心衰竭加低血压
? 肺部听诊清晰，X线无肺静脉淤血
? ECG：V1，V3R--V6R
特别是 V4R的ST抬高0.5-1mm以上
? 酶谱
? 血流动力学
平均RAP升高与PCWP近似
重度非顺应性RAP曲线
二、急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估
? 18导联心电图：
病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增加。
如伴有下列任何一项属于高危：女性、高龄(﹥70岁)、既往心梗史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病。
? 血清心肌标记物：
血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。
治疗
一、院前急救
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗
三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理
四、恢复期预后评价及处理
五、二级预防
治疗
一、院前急救
二、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI的住院治疗
三、非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理
四、恢复期预后评价及处理
五、二级预防
(一)一般治疗：
? 监测
? 卧床休息
? 建立静脉通道
? 镇痛吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg。
? 吸氧
? 硝酸甘油静滴24~48h后改口服。禁忌证：低血压(收缩压
<90mmHg)、严重窦性心动过缓( < 50次/min)、心动过速(>100次/min)。下壁伴右室梗死时慎用。
? 阿司匹林150~300mg
? 纠正水、电解质及酸碱平衡失调
? 阿托品AMI特别是下壁AMI伴窦性心动过缓、心室停搏、房
室传导阻滞，0.5~1.0mg静注，每3~5min重复使用，总量应<2.5mg。
? 饮食和通便
(二)再灌注治疗：
1、溶栓治疗：
动物实验研究发现，冠状动脉急性闭塞至 心肌透壁性坏死时间约为6小时。 临床研究发现，6-12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。
溶栓治疗的适应症：
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联?0.2mV，肢体导联?0.1mV)，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间<12h，年龄<75岁。
对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治疗意义更大。
②ST段抬高，年龄?75岁。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓。
③ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg，颅内出血的危险性较大。首先应镇痛、降压至150/90mmHg时再溶栓。
?虽有ST段抬高，但起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
溶栓治疗的禁忌证及注意事项：
⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
⑵颅内肿瘤；
⑶近期(2-4周)活动性内脏出血(月经除外)；
⑷可疑主动脉夹层；
⑸入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；
? 禁忌症
? 适应症
溶栓剂的使用方法：
(1)尿激酶：150万U左右于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
(2)链激酶或重组链激酶：150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。
(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：
国外：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整给药剂量，使aPTT维持在60-80s。
国内：50mg rt-PA(8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上)，90min冠状动脉造影通畅率明显高于尿激酶。
冠状动脉再通指标(间接)
? ECG ST段2小时内回降》50%
? 胸痛2小时内基本消失
? 出现短暂的再灌注心律失常或低血压
? CPK-MB峰值提前至14小时内
2项以上考虑再通，但2，3项不能判定
2、介入治疗：
(1)直接PTCA：直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管再通率高，再闭塞率低，缺血复发少，且出血(尤其脑出血)的危险性低。
直接PTCA的适应证：
a.在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PTCA必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12h内或虽超过12h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA。
实施标准：能在入院90min内进行球囊扩张。
人员标准：独立进行PTCA>30例/年。
导管室标准：PTCA >100例/年，有心外科条件。
操作标准：AMI直接PTCA成功率在90%以上；无
急诊冠状动脉旁路移植术、脑卒中
或死亡；在所有送到导管室的患者
中，实际完成PTCA >85%。
b.急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36h内，并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。
c.适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段；
d.AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流?2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。
注意事项：
a.在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。
b.发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。
c.直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。
(2)补救性PTCA：
对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。
建议对溶栓后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若TIMI血流0~2级应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
(3)溶栓治疗再通者PTCA的选择：
对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA，建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7-10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA。
(三)药物治疗：
1.硝酸酯类药物：
主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张作用，其对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷，动脉的扩张可减轻心脏的后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。还可直接扩张冠状动脉，增加心肌血流，预防和解除冠状动脉痉挛，对已有严重狭窄的冠状动脉，可通过扩张侧支血管增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血，并可能预防左心室重塑。
AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24-48h。对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10?g/min，可酌情逐渐增加剂量，每5-10min增加5-10 ?g，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压?90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。
静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100 ?g/min为宜，过高剂量可增加低血压的危险，对AMI患者同样是不利的。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24-48h，开始24h一般不会产生耐药性，后24h若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。
静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2-7mg/h，开始剂量30 ?g/min，观察30min以上，如无不良反应可逐渐加量。
静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。硝酸异山梨酯口服常用剂量为10-20mg，每日3-4次， 5-单硝山梨醇酯为20-40mg，每日2次。
硝酸酯类药物的禁忌症为AMI合并低血压( ?90mmHg )或心动过速(心率> 100次/分)，下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。
2.抗血小板治疗：
(1)阿司匹林：AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3d后改为小剂量50-150mg/d维持。
(2)噻氯匹定：开始服用的剂量为250mg，每日2次，1-2周后改为250mg，每日1次维持。 起效作用慢，不适合急需抗血小板治疗的情况。多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。
(3)氯吡格雷：初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。
3.抗凝治疗：
(1)普通肝素：先静脉推注5000U冲击量，继之以1000U/h维持静脉滴注，每4-6h测定1次aPTT或ACT，以便及时调整剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5-2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48-72h，以后改用皮下注射7500U每12h一次，注射2-3d。
(2)低分子肝素：研究已证明低分子肝素在不稳定性心绞痛患者的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素。由于制作工艺不同，抗凝疗效有差异，因此强调个体化。
4.?受体阻滞剂：
美托洛尔：25-50mg 每日2次或3次，在较急的
情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或
高血压者，?受体阻滞剂亦可静脉使
用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg/
次，间隔5min后可再给予1-2次，继口服剂量维持。
阿替洛尔：6.25-25mg每日2次。......（后略) ......
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