新对有关资料进行分析并进行相应检

    查包括对通常细菌的进～步检测 ,必

    要时采用侵袭性检查技术 ,明确病原

    学诊断并调整治疗方案。③出现并发

    症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响

    疗效的宿主因素(如免疫损害) 。应进

    一步检查和确认 ,进行相应的处理。

    ④非感染性疾病误诊为肺炎。应认真

    收集病史、仔细体检和进行有关检查 ,以便确诊。

    (1998年 5 月 ,上海)

    医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

    中华医学会呼吸病学分会

    医院获得性肺炎(hospital acquired

    pneumonia , HAP) 亦称医院内肺炎

    (nosocomical pneumonia , NP) ,是指患

    者入院时不存在、也不处感染潜伏期 ,而于人院 48h 后在医院(包括老年护

    理院、康复院)内发生的肺炎。国际上

    多数报道 HAP发病率 0. 5 %～1. 0 % ,在西方国家居医院感染的第 2～4 位;

    ICU 内发病率 15 %～20 % ,其中接受

    机械通气患者高达 18 %～60 % ,病死

    率超过 50 %。我国 HAP 发病率 1.

    3 %～3. 4 % ,是第一位的医院内感染

    (占 29. 5 %) 。HAP 在病原学、流行病

    学和临床诊治上与 CAP 有显著不同。

    本指南从 HAP的特点出发 ,并在一定

    程度上融入一些医院感染预防与控制

    的理论与实践 ,对临床处理提供指导 ,以期提高 HAP的诊断水平 ,促进抗生

    素合理应用 ,减少耐药菌的产生和传

    播 ,改善预后 ,减少发病。

    1 HAP的临床诊断依据

    同 CAP。但临床表现、实验室和

    影像学所见对 HAP 的诊断特异性甚

    低 ,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭

    和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺

    损伤、肺栓塞和 ARDS 等。粒细胞缺

    乏、严重脱水患者并发 HAP时 X线检

    查可以阴性 ,卡氏肺孢子虫肺炎有

    10 %～20 %患者 X线检查完全正常。

    2 HAP的病原学诊断

    与 CAP 的要求与步骤相同。必

    须特别强调: ①准确的病原学诊断对

    HAP 处理的重要性甚过 CAP。②

    HAP患者除呼吸道标本外常规作血培

    养 2 次。③呼吸道分泌物细菌培养尤

    需重视半定量培养。HAP特别是机械

    通气息者的痰标本(包括下呼吸道标

    本)病原学检查存在的问题不是假阴

    性 ,而是假阳性。培养结果意义的判

    断需参考细菌浓度。此外 ,呼吸道分

    泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡

    菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜

    血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义

    不明确。④在免疫损害宿主应重视特

    殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支

    杆菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸

    道菌群污染 ,在选择性病例应采用侵

    袭性下呼吸道防污染采样技术。⑥在

    ICU 内 HAP 患者应进行连续性病原

    学和耐药性监测 ,指导临床治疗。⑦

    不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单

    胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆

    菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒

    和结核杆菌可以引起 HAP 的暴发性

    发病 ,尤应注意监测、追溯感染源、制

    定有效控制措施。

    3 HAP病情严重程度的评价

    3. 1 危险因素 ①宿主:老年入、慢

    性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿

    瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道

    感染等。②医源性:长期住院特别是

    久住 ICU、人工气道和机械通气、长期

    经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生

    素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免

    疫抑制剂、 H2 - 受体阻滞剂和制酸剂

    应用者。③危险因素与病原学分布的

    相关性:金黄色葡萄球菌:昏迷、头部

    创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾

    衰竭。铜绿假单胞菌:长期住 ICU、长

    期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期

    AIDS。军团菌:应用糖皮质激素、地方

    性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入。

    3. 2 病情严重性评价 轻、中症:一

    般状态较好 ,早发性发病(入院 ≤5 天、机械通气 ≤4 天) ,无高危因素 ,生命体

    征稳定 ,器官功能无明显异常 ......