痛风.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1756KB)。
什么是痛风？
痛风是嘌呤代谢障碍及(或)血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和(或)肾病变。
高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限
尿酸为何物?
尿酸是嘌呤代谢的最终产物。
体内尿酸的来源：
外源性：食物中的核甘酸的分解
内源性：内源性嘌呤合成
核酸分解产生
5-磷酸核糖
PRPP合成酶
1-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)
PRPPAT
鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸
次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘
HPRT
次黄嘌呤
鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤
黄嘌呤氧化酶
尿酸
肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸
98%被肾小管重吸收，尿酸的
排泄主要靠肾小管的再分泌。
肠道： 20%-25%。
细胞内分解：2%。
原发性：尿酸排出过少；
尿酸产生过多；
酶缺陷。
继发性：核酸代谢加速；
肾脏排泄尿酸过低；
药物性；
其它。
原发性高尿酸血症
尿酸清除过少
> 约占痛风病人的90%
> 限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量<600mg (3570umol)/d。
> 通常肾功能和尿酸的生成正常
> 可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少
> 可能病因：多基因遗传缺陷
原发性高尿酸血症
尿酸产生过多
> 占原发痛风的10%
> 5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d,(普食时尿尿酸>1000mg/d)
> 病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷
> 单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT
痛风的临床表现有那些?
痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。
可分为四个阶段
* 无症状期
* 急性期
* 间歇期
* 慢性期
一、无症状期
* 只表现为高尿酸血症而无任何症状
* 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风
* 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关
血尿酸↑
尿酸盐结晶在关节腔内的沉积
白细胞吞噬尿酸盐结晶
细胞内的溶酶体等破坏
释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子
炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF
局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集
急性关节炎
* 关节炎特点：
* 第一次发作多发生于凌晨突然发生，24~48h达到高峰；
* 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；
* 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；
* 主要表现为关节的红、肿、热、痛；
* 可有全身症状；
* 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；
* 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。
三、 间歇期
* 两次发作之间的静止期
* 大多数患者反复发作，少数只发作一次
* 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年
* 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁
四、慢性期
* 慢性关节炎。
* 痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。
* 肾脏病变
痛风性肾病
尿酸性肾石病
1、血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、FBS，尿常规， 24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液检查，痛风石活检；
2、 关节X线检查；ECG；
3、泌尿系统超声。
1977年美国风湿病协会的拟诊标准。
1)急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。
2)急性关节炎局限于单个关节。
3)整个关节呈暗红色。
4)第一脚趾跖关节肿痛。
5)单侧跗关节炎急性发作。
6)有痛风石。
7)高尿酸血症.男>7mg(416umol),女>6mg(356umol);
8)非对称性关节肿痛。
9)发作可自行终止。
* 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。
在临床中常以下列三项作为诊断依据：
* (1)典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。
* (2)关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。
* (3)痛风结节中有尿酸结晶发现。
凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。
* 类风湿性关节炎
* 创伤性关节炎
* 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎
* 假性痛风
* 银屑病关节炎
* 其他关节炎
痛风如何治疗?
1、 一般治疗
* 控制体重，避免肥胖
* 饮食：低嘌呤饮食
* 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉
* 多饮水
* 发作间期适当运动
* 注意有无影响尿酸排泄的药物
* 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等
食物中嘌呤含量
嘌呤含量食物名称
(mg/100g)
>150心脏沙丁鱼酵母贝类
75-150肝肾鹅鸽
75芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹
龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜
少或无蔬菜水果蛋糖 牛乳 谷类
2、无症状期的治疗
* 目前意见不一
* 一般应进行生活方式调整，定期复查
* 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素
* 3、急性关节炎期治疗
*卧床休息
*药物：
* 秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。
* 解热镇痛药：
* 糖皮质激素：
* 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。
用法：
1.关节腔内注射：适用于1-2个关节严重受累者，得宝松、利美达松。
2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松，氟美松，甲强龙。
3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。
4. ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。
4、间歇期和慢性期的治疗
目标：
* 预防急性痛风性关节炎发作
* 保护肾脏
* 消除痛风石
方法：
* 抑制尿酸生成
* 加速尿酸排泄
别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。
* 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d。
* 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。
* 肾功能不全者剂量减半。
促尿酸排泄的药物
* 机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。
丙磺舒：0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。
痛风利仙：50mg/d，可加到100mg/d。
苯磺唑酮：较少应用。
* 副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱
发痛风急性发作。
两类药物选用原则：
* 肾功能中度以上损害(CCr<35ml/min)者，及/或尿酸排出过多时(24h≥3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风), 均应用抑制尿酸合成药物。
* 肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。
5、其他方法
* 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐.
* 血液透析等.
痛风离我们有多远?
高尿酸血症痛风
西方国家 5%-20% 0.5--1%
中 国10.1% 0.34%
近年来患病率呈上升趋势!
我们应该高度关注
痛风与高尿酸血症的 "难兄难弟"们!
* 高尿酸血症中2%-50%有糖尿病;
痛风病人中IGT占7%-74%;
* 痛风病人中TG升高者达75%-84%;
高TG者高尿酸达82%;
* 高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%;
* 动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素;
什么是痛风？
痛风是嘌呤代谢障碍及(或)血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和(或)肾病变。
高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限
尿酸为何物?
尿酸是嘌呤代谢的最终产物。
体内尿酸的来源：
外源性：食物中的核甘酸的分解
内源性：内源性嘌呤合成
核酸分解产生
5-磷酸核糖
PRPP合成酶
1-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)
PRPPAT
鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸
次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘
HPRT
次黄嘌呤
鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤
黄嘌呤氧化酶
尿酸
肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸
98%被肾小管重吸收，尿酸的
排泄主要靠肾小管的再分泌。
肠道： 20%-25%。
细胞内分解：2%。
原发性：尿酸排出过少；
尿酸产生过多；
酶缺陷。
继发性：核酸代谢加速；
肾脏排泄尿酸过低；
药物性；
其它。
原发性高尿酸血症
尿酸清除过少
> 约占痛风病人的90%
> 限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量<600mg (3570umol)/d。
> 通常肾功能和尿酸的生成正常
> 可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少
> 可能病因：多基因遗传缺陷
原发性高尿酸血症
尿酸产生过多
> 占原发痛风的10%
> 5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d,(普食时尿尿酸>1000mg/d)
> 病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷
> 单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT
痛风的临床表现有那些?
痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。
可分为四个阶段
* 无症状期
* 急性期
* 间歇期
* 慢性期
一、无症状期
* 只表现为高尿酸血症而无任何症状
* 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风
* 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关
血尿酸↑
尿酸盐结晶在关节腔内的沉积
白细胞吞噬尿酸盐结晶
细胞内的溶酶体等破坏
释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子
炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF
局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集
急性关节炎
* 关节炎特点：
* 第一次发作多发生于凌晨突然发生，24~48h达到高峰；
* 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；
* 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；
* 主要表现为关节的红、肿、热、痛；
* 可有全身症状；
* 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；
* 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。
三、 间歇期
* 两次发作之间的静止期
* 大多数患者反复发作，少数只发作一次
* 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年
* 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁
四、慢性期
* 慢性关节炎。
* 痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。
* 肾脏病变
痛风性肾病
尿酸性肾石病
1、血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、FBS，尿常规， 24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液检查，痛风石活检；
2、 关节X线检查；ECG；
3、泌尿系统超声。
1977年美国风湿病协会的拟诊标准。
1)急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。
2)急性关节炎局限于单个关节。
3)整个关节呈暗红色。
4)第一脚趾跖关节肿痛。
5)单侧跗关节炎急性发作。
6)有痛风石。
7)高尿酸血症.男>7mg(416umol),女>6mg(356umol);
8)非对称性关节肿痛。
9)发作可自行终止。
* 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。
在临床中常以下列三项作为诊断依据：
* (1)典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。
* (2)关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。
* (3)痛风结节中有尿酸结晶发现。
凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。
* 类风湿性关节炎
* 创伤性关节炎
* 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎
* 假性痛风
* 银屑病关节炎
* 其他关节炎
痛风如何治疗?
1、 一般治疗
* 控制体重，避免肥胖
* 饮食：低嘌呤饮食
* 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉
* 多饮水
* 发作间期适当运动
* 注意有无影响尿酸排泄的药物
* 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等
食物中嘌呤含量
嘌呤含量食物名称
(mg/100g)
>150心脏沙丁鱼酵母贝类
75-150肝肾鹅鸽
75芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹
龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜
少或无蔬菜水果蛋糖 牛乳 谷类
2、无症状期的治疗
* 目前意见不一
* 一般应进行生活方式调整，定期复查
* 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素
* 3、急性关节炎期治疗
*卧床休息
*药物：
* 秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。
* 解热镇痛药：
* 糖皮质激素：
* 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。
用法：
1.关节腔内注射：适用于1-2个关节严重受累者，得宝松、利美达松。
2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松，氟美松，甲强龙。
3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。
4. ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。
4、间歇期和慢性期的治疗
目标：
* 预防急性痛风性关节炎发作
* 保护肾脏
* 消除痛风石
方法：
* 抑制尿酸生成
* 加速尿酸排泄
别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。
* 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d。
* 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。
* 肾功能不全者剂量减半。
促尿酸排泄的药物
* 机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。
丙磺舒：0.25，1~2次/d，直至1.0~2.0g/d。
痛风利仙：50mg/d，可加到100mg/d。
苯磺唑酮：较少应用。
* 副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱
发痛风急性发作。
两类药物选用原则：
* 肾功能中度以上损害(CCr<35ml/min)者，及/或尿酸排出过多时(24h≥3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风), 均应用抑制尿酸合成药物。
* 肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。
5、其他方法
* 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐.
* 血液透析等.
痛风离我们有多远?
高尿酸血症痛风
西方国家 5%-20% 0.5--1%
中 国10.1% 0.34%
近年来患病率呈上升趋势!
我们应该高度关注
痛风与高尿酸血症的 "难兄难弟"们!
* 高尿酸血症中2%-50%有糖尿病;
痛风病人中IGT占7%-74%;
* 痛风病人中TG升高者达75%-84%;
高TG者高尿酸达82%;
* 高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%;
* 动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素;
附件资料：
相关资料1：