泌尿外科病人围手术期高血压的处理.ppt
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泌尿外科病人围手术期
的处理
山东省立医院 泌尿微创中心
蒋绍博
普通高血压的处理
* 泌尿外科病人以中老年病人为主，流行病学资料显示, 65岁以上老年人中约2 /3患有高血压，积极降压治疗可显著降低老年高血压患者脑卒中、心血管事件及老年痴呆的发生率，减少围手术期死亡率，因此，泌尿外科医生应尤其重视高血压的处理。
老年高血压的临床特征
*1.以收缩压升高为主
老年高血压的临床治疗应重视收缩压的控制。
*2.血压变异大
老年人体位性低血压发生率10.14～17.13%，卧位起立时更易发生，在老年人群中，需特别强调平稳降压。
*3.临床表现多样化
老年高血压可有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状。往往在体检中发现血压高，或以并发症为首发症状，如心衰、脑卒中、肾功能不全等。老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率及控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症。
* 4.多与其他慢性病并存
老年人是一个特殊的人群，各脏器有其特殊的病理生理变化。老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病。
老年高血压的治疗特点
* 1.降压目标值
老年高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险。目标血压为< 140 /90 mm/ Hg .老年人降压强调收缩压的控制，舒张压不低于65～70 mmHg 为宜。
* 2.注意平稳降压
为防止血压骤降，服药应从小剂量(成人的半量)开始，根据血压的变化情况联合用药或/和逐步增加剂量。应选用起效平稳的长效降压药。
* 3.注意药物的相互作用及不良反应
对老年高血压患者单用一种降压药效果不佳时,应考虑联合治疗。下列药物组合是有效的且具有良好的耐受性： 利尿剂+ ACEI或ARB、利尿剂+β受体阻滞剂、利尿剂+钙拮抗剂、β受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂、钙拮抗剂和ACEI或ARB、β受体阻滞剂+α受体阻滞剂。必要时也可采用其他联合方式，如联合中枢性降压药，ACEI +ARB，在很多病人中还会用到三种或四种药物的联合。
附：我泌尿微创中心
常用降压药物、剂量及使用方法
* 钙离子拮抗剂：
* 长效波依定5mg qd/拜心通 30mg qd
* 中效伲福达/得高宁
* 短效心痛定
* ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)：
* 长效洛汀新
* 短效卡托普利
* 附作用：咳嗽
* ARB(血管紧张素受体拮抗剂)：
* 代文 /科素亚
* 利尿剂：
* 氢氯噻嗪(双克)
* β受体阻滞剂：倍他乐克
* α受体阻滞剂：酚苄明
* 4.注意降压药物对伴随疾病的影响
老年人常有多种疾病同时存在，选择降压药时应考虑到药物对其他疾病的影响。合并慢性阻塞性肺疾病及Ⅱ度以上心脏传导阻滞者，避免使用β 受体阻滞剂。合并痛风、明显低钠血症者慎用利尿剂。ACE I 和ARB 不用于有血管神经性水肿病史者。合并前列腺增生致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用α受体阻滞剂。使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用。
老年高血压的治疗策略
* 1.非药物治疗
已有循证医学证据表明，限钠摄入、减轻体重和适量体育锻练是安全、有效的降压治疗。
* 2.无并存临床情况者的治疗
无并存临床情况的老年高血压患者经非药物治疗血压未达标者，应考虑开始药物治疗。多数可考虑使用噻嗪类利尿剂，也可优先考虑使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂，或ACE I 、ARB 、β受体阻滞剂及其联合使用。长效钙拮抗剂与ACEI 或ARB 联用，不但有效降压，对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用上述任一种药物的效果。我中心常用波依定、洛汀新或代文单用或联合应用。
* 3.合并糖尿病者的治疗
有研究认为积极控制血压对该人群意义重大，可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖。ACEI 和ARB 为该类人群降压治疗的首选。
* 4. 合并慢性肾病者的治疗
慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗,以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗。ACE I 和ARB 能延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进程，应作为该类患者的首选。应用ACE I 和ARB 时需注意监测血肌酐和血钾水平。对血肌酐> 3 mg/dl 及双侧肾动脉狭窄者，慎用ACE I 和ARB 。长效钙拮抗剂不仅具有显著的降压作用，还可升高肾小球滤过率和肾血流量，减低肾血管阻力，减慢肾小球滤过率下降速率，其肾脏保护作用已得到了 研究证实，可单用或与ACE I 或ARB 联合用于高血压合并慢性肾病者的治疗。
* 5.合并缺血性心脏病或心衰者的治疗
2004 年中国高血压防治指南均建议该类人群的降压措施为：高血压合并稳定型心绞痛者，首选β受体阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛或急性心肌梗死) 可使用β受体阻滞剂和ACE I 治疗，血压控制不理想也可加用其他降压药；对心肌梗死后患者, ACE I 、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂证明是有益的，该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗。对确诊的无症状心室功能不全者推荐使用ACE I 和β受体阻滞剂。
* 6.合并脑血管病者的治疗
目前认为，对于有脑卒中病史者，不论血压是否升高，应常规联用ACE I 与利尿剂以预防脑卒中复发。
特殊疾病高血压的处理
* 嗜铬细胞瘤高血压的处理
* 原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，原醛)高血压的处理
* 肾上腺肿瘤 皮质醇症高血压的处理
嗜铬细胞瘤高血压的处理
* 1 强调疾病的危险性，1+急症收住院。
* 2 围手术期处理分三部分：
术前、术中、术后的处理。
* 术前：重要性未行术前准备的手术死亡率高达50%(见《吴阶平泌尿外科学》)。
1.降压：
(1)非选择性α-受体阻滞剂：酚苄明(竹林胺)，又称苯苄胺，可使血压缓慢下降，血管床扩张，血容量逐渐增加。根据病人血压的情况，决定使用药物的起始量.
一般来说：收缩压150～200mmHg，起始剂量15～20mg q8h；收缩压200～250mmHg，起始剂量20～25mg q8h；收缩压≥250mmHg，起始剂量25～30mg q8h，最大量曾用至45mg q8h(我中心用量)，有报道最大可用至240mg qd。
*根据病人病情，随时调整药物的用量，做到平稳降压，争取在术前一周内，使病人血压降至正常或接近正常范围，强调手术日清晨给药。
(2)其它降压药物的使用：单纯使用酚苄明降压效果差者之辅助治疗。常用药物波依定或洛汀新等。
2.纠正心律失常：
β-受体阻滞剂，不作为常规使用，只适用于已使用α-受体阻滞剂而有心动过速或心率失常者，常用药物，倍他乐克，剂量12.5-25mg bid；目前心得安少用。
3. 扩容：
常用20%低分子右旋糖酐500ml ivdrip qd 5-7d 即可，降压控制好后单纯扩容的作用相对减弱。
4. 病人的护理：
做好心理护理、避免对瘤体不良刺激、预防腹压增高，尽量避免可导致腹压升高的各种因素，如便秘、搬重物、大声咳嗽、用力排大便等。对膀胱嗜铬细胞瘤患者要求不要憋尿，排尿、排便时一定有陪伴。避免过度劳累、强调术前遵医嘱服用降压药物的重要性，切不可自作主张停药或间断服药，术前晚也应照常服用，以免发生不合理用药导致的高血压危象、注意体位性低血压，病人陪护，交待危险性等。
5.嗜铬细胞瘤高血压危象处理：
定义：高血压危象指高血压患者在短期内血压明显升高，并出现头痛，烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红，视力模糊等征象。其发生机制为交感神经活性亢进和循环儿茶酚胺过多。一般认为舒张压超过120～130mmHg时，称为高血压危象。高血压危象的危险在于并发左心衰竭，肺水肿，脑血管破裂以及伴有呼吸衰竭的惊厥和高血压后的严重休克。
处理：心电监护下，迅速建立静脉通道，可保持两条静脉通路，一路用来常规扩容，另一路用以调整血压，缓慢静推利其丁(酚安拉明)1～5mg，当血压下降到160/100mmHg左右时停止推注，将利其丁20～40mg+5%GS500ml中缓慢静脉滴注。一般以维持血压接近正常水平的速度滴注，常用输液微量泵维持保持滴速，并根据病人血压波动来调控降压药液体以保证血压的平稳性。
* 经验：
既往教科书中介绍嗜铬细胞瘤术前需准备2～6周，根据我中心经验，大多数术前准备一周即可，且术中血压平稳，无明显波动。
2.术中：
麻醉师负责心肺循环稳定。安全起见，术前中心静脉置管，游离肿瘤及阻断肿瘤血管时及时通知麻醉师，做好协调配合准备。
3. 术后：
大多数嗜铬细胞瘤患者术后血压可迅速降至正常范围内，少数术后血压仍高患者可根据患者血压情况酌情使用降压药物，术后血压正常经过一段时间血压又持续升高者应考虑术中肿瘤残留或复发等情况。
* 重点：降压、补钾。
1.术前：
(1)降压：安体舒通(又名螺内酯)，保钾降压药，常用剂量80mg q8h，最大曾用至160mg q8h。根据病人血压情况调整剂量。必要时辅助使用其它降压药物。
(2)补钾：常用补达秀(氯化钾缓释片)，根据血钾高低，常用剂量1g tid。其它方法：10%氯化钾或枸橼酸钾 10～20ml tid po，进食含钾丰富水果如桔子、香蕉等。
2.术中
无特殊处理
3.术后：
原醛患者极少数术后能迅速恢复正常水平，大多数术后3～6月逐渐降至正常范围，个别病人所需时间甚至更长，少数术后血压不能恢复正常者，往往与长期高血压(病程>10年)、年龄较大、及肾脏和血管病变有关，所以大多数病人术后需继续服用降压药物。*术前应向病人讲明。
1.术前：
常规平稳降压，单种药物或联合用药，常用波依定或洛汀新，可联合用药。
2.术中：
无特殊处理。
3.术后：
多数患者术后3～6月逐渐降至正常范围，个别病人所需时间
甚至更长，所以多数病人术后需继续服用降压药物。术后激素应用非
常重要，预防出现急性肾上腺危象(在应激状态下，肾上腺皮质激素
不能随之大幅上升而出现肾上腺危象，即恶心、呕吐、腹痛、低血压、休克、低血糖，甚至死亡)，常用药物氢化可的松，数日150-200mg ivdrip，每日递减25～50mg，使用5～7天后逐渐停。
以上为本科室及个人经验所谈，仅供参考!......（后略) ......
泌尿外科病人围手术期
的处理
山东省立医院 泌尿微创中心
蒋绍博
普通高血压的处理
* 泌尿外科病人以中老年病人为主，流行病学资料显示, 65岁以上老年人中约2 /3患有高血压，积极降压治疗可显著降低老年高血压患者脑卒中、心血管事件及老年痴呆的发生率，减少围手术期死亡率，因此，泌尿外科医生应尤其重视高血压的处理。
老年高血压的临床特征
*1.以收缩压升高为主
老年高血压的临床治疗应重视收缩压的控制。
*2.血压变异大
老年人体位性低血压发生率10.14～17.13%，卧位起立时更易发生，在老年人群中，需特别强调平稳降压。
*3.临床表现多样化
老年高血压可有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状。往往在体检中发现血压高，或以并发症为首发症状，如心衰、脑卒中、肾功能不全等。老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率及控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症。
* 4.多与其他慢性病并存
老年人是一个特殊的人群，各脏器有其特殊的病理生理变化。老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病。
老年高血压的治疗特点
* 1.降压目标值
老年高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险。目标血压为< 140 /90 mm/ Hg .老年人降压强调收缩压的控制，舒张压不低于65～70 mmHg 为宜。
* 2.注意平稳降压
为防止血压骤降，服药应从小剂量(成人的半量)开始，根据血压的变化情况联合用药或/和逐步增加剂量。应选用起效平稳的长效降压药。
* 3.注意药物的相互作用及不良反应
对老年高血压患者单用一种降压药效果不佳时,应考虑联合治疗。下列药物组合是有效的且具有良好的耐受性： 利尿剂+ ACEI或ARB、利尿剂+β受体阻滞剂、利尿剂+钙拮抗剂、β受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂、钙拮抗剂和ACEI或ARB、β受体阻滞剂+α受体阻滞剂。必要时也可采用其他联合方式，如联合中枢性降压药，ACEI +ARB，在很多病人中还会用到三种或四种药物的联合。
附：我泌尿微创中心
常用降压药物、剂量及使用方法
* 钙离子拮抗剂：
* 长效波依定5mg qd/拜心通 30mg qd
* 中效伲福达/得高宁
* 短效心痛定
* ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)：
* 长效洛汀新
* 短效卡托普利
* 附作用：咳嗽
* ARB(血管紧张素受体拮抗剂)：
* 代文 /科素亚
* 利尿剂：
* 氢氯噻嗪(双克)
* β受体阻滞剂：倍他乐克
* α受体阻滞剂：酚苄明
* 4.注意降压药物对伴随疾病的影响
老年人常有多种疾病同时存在，选择降压药时应考虑到药物对其他疾病的影响。合并慢性阻塞性肺疾病及Ⅱ度以上心脏传导阻滞者，避免使用β 受体阻滞剂。合并痛风、明显低钠血症者慎用利尿剂。ACE I 和ARB 不用于有血管神经性水肿病史者。合并前列腺增生致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用α受体阻滞剂。使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用。
老年高血压的治疗策略
* 1.非药物治疗
已有循证医学证据表明，限钠摄入、减轻体重和适量体育锻练是安全、有效的降压治疗。
* 2.无并存临床情况者的治疗
无并存临床情况的老年高血压患者经非药物治疗血压未达标者，应考虑开始药物治疗。多数可考虑使用噻嗪类利尿剂，也可优先考虑使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂，或ACE I 、ARB 、β受体阻滞剂及其联合使用。长效钙拮抗剂与ACEI 或ARB 联用，不但有效降压，对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用上述任一种药物的效果。我中心常用波依定、洛汀新或代文单用或联合应用。
* 3.合并糖尿病者的治疗
有研究认为积极控制血压对该人群意义重大，可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖。ACEI 和ARB 为该类人群降压治疗的首选。
* 4. 合并慢性肾病者的治疗
慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗,以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗。ACE I 和ARB 能延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进程，应作为该类患者的首选。应用ACE I 和ARB 时需注意监测血肌酐和血钾水平。对血肌酐> 3 mg/dl 及双侧肾动脉狭窄者，慎用ACE I 和ARB 。长效钙拮抗剂不仅具有显著的降压作用，还可升高肾小球滤过率和肾血流量，减低肾血管阻力，减慢肾小球滤过率下降速率，其肾脏保护作用已得到了 研究证实，可单用或与ACE I 或ARB 联合用于高血压合并慢性肾病者的治疗。
* 5.合并缺血性心脏病或心衰者的治疗
2004 年中国高血压防治指南均建议该类人群的降压措施为：高血压合并稳定型心绞痛者，首选β受体阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛或急性心肌梗死) 可使用β受体阻滞剂和ACE I 治疗，血压控制不理想也可加用其他降压药；对心肌梗死后患者, ACE I 、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂证明是有益的，该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗。对确诊的无症状心室功能不全者推荐使用ACE I 和β受体阻滞剂。
* 6.合并脑血管病者的治疗
目前认为，对于有脑卒中病史者，不论血压是否升高，应常规联用ACE I 与利尿剂以预防脑卒中复发。
特殊疾病高血压的处理
* 嗜铬细胞瘤高血压的处理
* 原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，原醛)高血压的处理
* 肾上腺肿瘤 皮质醇症高血压的处理
嗜铬细胞瘤高血压的处理
* 1 强调疾病的危险性，1+急症收住院。
* 2 围手术期处理分三部分：
术前、术中、术后的处理。
* 术前：重要性未行术前准备的手术死亡率高达50%(见《吴阶平泌尿外科学》)。
1.降压：
(1)非选择性α-受体阻滞剂：酚苄明(竹林胺)，又称苯苄胺，可使血压缓慢下降，血管床扩张，血容量逐渐增加。根据病人血压的情况，决定使用药物的起始量.
一般来说：收缩压150～200mmHg，起始剂量15～20mg q8h；收缩压200～250mmHg，起始剂量20～25mg q8h；收缩压≥250mmHg，起始剂量25～30mg q8h，最大量曾用至45mg q8h(我中心用量)，有报道最大可用至240mg qd。
*根据病人病情，随时调整药物的用量，做到平稳降压，争取在术前一周内，使病人血压降至正常或接近正常范围，强调手术日清晨给药。
(2)其它降压药物的使用：单纯使用酚苄明降压效果差者之辅助治疗。常用药物波依定或洛汀新等。
2.纠正心律失常：
β-受体阻滞剂，不作为常规使用，只适用于已使用α-受体阻滞剂而有心动过速或心率失常者，常用药物，倍他乐克，剂量12.5-25mg bid；目前心得安少用。
3. 扩容：
常用20%低分子右旋糖酐500ml ivdrip qd 5-7d 即可，降压控制好后单纯扩容的作用相对减弱。
4. 病人的护理：
做好心理护理、避免对瘤体不良刺激、预防腹压增高，尽量避免可导致腹压升高的各种因素，如便秘、搬重物、大声咳嗽、用力排大便等。对膀胱嗜铬细胞瘤患者要求不要憋尿，排尿、排便时一定有陪伴。避免过度劳累、强调术前遵医嘱服用降压药物的重要性，切不可自作主张停药或间断服药，术前晚也应照常服用，以免发生不合理用药导致的高血压危象、注意体位性低血压，病人陪护，交待危险性等。
5.嗜铬细胞瘤高血压危象处理：
定义：高血压危象指高血压患者在短期内血压明显升高，并出现头痛，烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红，视力模糊等征象。其发生机制为交感神经活性亢进和循环儿茶酚胺过多。一般认为舒张压超过120～130mmHg时，称为高血压危象。高血压危象的危险在于并发左心衰竭，肺水肿，脑血管破裂以及伴有呼吸衰竭的惊厥和高血压后的严重休克。
处理：心电监护下，迅速建立静脉通道，可保持两条静脉通路，一路用来常规扩容，另一路用以调整血压，缓慢静推利其丁(酚安拉明)1～5mg，当血压下降到160/100mmHg左右时停止推注，将利其丁20～40mg+5%GS500ml中缓慢静脉滴注。一般以维持血压接近正常水平的速度滴注，常用输液微量泵维持保持滴速，并根据病人血压波动来调控降压药液体以保证血压的平稳性。
* 经验：
既往教科书中介绍嗜铬细胞瘤术前需准备2～6周，根据我中心经验，大多数术前准备一周即可，且术中血压平稳，无明显波动。
2.术中：
麻醉师负责心肺循环稳定。安全起见，术前中心静脉置管，游离肿瘤及阻断肿瘤血管时及时通知麻醉师，做好协调配合准备。
3. 术后：
大多数嗜铬细胞瘤患者术后血压可迅速降至正常范围内，少数术后血压仍高患者可根据患者血压情况酌情使用降压药物，术后血压正常经过一段时间血压又持续升高者应考虑术中肿瘤残留或复发等情况。
* 重点：降压、补钾。
1.术前：
(1)降压：安体舒通(又名螺内酯)，保钾降压药，常用剂量80mg q8h，最大曾用至160mg q8h。根据病人血压情况调整剂量。必要时辅助使用其它降压药物。
(2)补钾：常用补达秀(氯化钾缓释片)，根据血钾高低，常用剂量1g tid。其它方法：10%氯化钾或枸橼酸钾 10～20ml tid po，进食含钾丰富水果如桔子、香蕉等。
2.术中
无特殊处理
3.术后：
原醛患者极少数术后能迅速恢复正常水平，大多数术后3～6月逐渐降至正常范围，个别病人所需时间甚至更长，少数术后血压不能恢复正常者，往往与长期高血压(病程>10年)、年龄较大、及肾脏和血管病变有关，所以大多数病人术后需继续服用降压药物。*术前应向病人讲明。
1.术前：
常规平稳降压，单种药物或联合用药，常用波依定或洛汀新，可联合用药。
2.术中：
无特殊处理。
3.术后：
多数患者术后3～6月逐渐降至正常范围，个别病人所需时间
甚至更长，所以多数病人术后需继续服用降压药物。术后激素应用非
常重要，预防出现急性肾上腺危象(在应激状态下，肾上腺皮质激素
不能随之大幅上升而出现肾上腺危象，即恶心、呕吐、腹痛、低血压、休克、低血糖，甚至死亡)，常用药物氢化可的松，数日150-200mg ivdrip，每日递减25～50mg，使用5～7天后逐渐停。
以上为本科室及个人经验所谈，仅供参考!......（后略) ......
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