第四讲 软组织痛的诊断和鉴别诊断.ppt

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    软组织痛的诊断和鉴别诊断

    李义凯

    南方医科大学中医药学院

    学习目的和要求

    * 熟悉软组织痛的特点和规律

    * 熟悉发生软组织损伤性痛的规律性压痛点

    * 熟悉检查软组织痛的检查手法

    * 熟悉各种引起软组织痛的适宜检查手段

    * 熟悉引起软组织痛性疾病的鉴别诊断

    软组织有其解剖学特点

    > 一是所占人体组织结构的比重大

    > 二是结构复杂多样

    > 三是软组织结构的深浅不一

    > 四是影像学检查困难等

    > 这些特点决定了软组织痛诊断的复杂性和困难性

    > 专著多介绍损伤性软组织痛内容。介绍其他病因引起的软组织痛内容不多

    > 专著中多介绍触诊内容，对影像学、实验室及其他辅助诊断介绍不多

    > 需要医生结合局部解剖学知识仔细的触诊检查，这是有别于其他学科最重要的一点

    > 需要本科医生具有很好的医学知识背景和相关专科知识及准确运用辅助检查来明确诊断的能力

    > 改变以往本专业的医生仅是简单地运用简单的手段诊治患者的印象

    问诊

    > 在诊断过程中，问诊这一环节非常重要

    > 需要医生耐心细致的询问病史

    > 很多疾病通过详细的问诊即可做出基本的诊断

    > 在问诊过程中我们要注意问诊的技巧和细节，也需要我们有针对性的问诊

    问诊要点

    > 要用患者能听得懂间歇性跛行含义的语言来问诊

    > 有无休息后或静止疼痛和劳累后疼痛

    > 要详细询问疼痛的部位、持续时间、是持续性疼痛还是间歇性疼痛

    > 有无放射痛、放射痛至何处、疼痛与天气变化有无关系、要询问有无夜间痛

    > 过去和家族史，如AS可能早期就是以晨僵为主，没有明显的疼痛症状，但症状反复，且少数还有家族史。这些对于诊断AS都具有重要的参考价值

    > 饮食习惯及疼痛的发生与饮食有无关联

    触诊和叩诊

    > 触诊和叩诊在软组织痛的诊断中也非常重要

    > 无论是我国传统医学中的中医伤科学还是国外Chiropractic都注重触诊在诊断疾病中的重要性

    > 在中医伤科学中触诊就是触摸法，即用手指细心触摸伤处，即可摸清患者有无筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走等情况(手摸心会)

    > Chiropractic则需要摸清楚脊椎关节有无半脱位

    > 软组织损伤界影响最大为冯天有和宣蜇人的检查方法

    冯天有的检查方法

    > 冯天有在发病机理上提出了新的观点，将这些认识再转过来指导临床实践，提出了新的诊断方法

    > 即在体表触摸到相应病变软组织或骨突的解剖位置及形态变化为主要的诊断方法

    > 如脊柱损伤时的棘突偏歪、高隆或凹陷及相邻棘突间隙的变化等；受伤部位及相邻组织水肿、瘀血、僵硬、挛缩、增生、瘢痕等变化多能在软组织中触到相应的痕迹、核、块等

    > 著名的脊柱棘突的双拇指触诊法和单拇指触诊法及肩周炎和臀上皮神经损伤的触诊检查方法等。这些理论和诊断手法在国内的影响很大

    宣蜇人的检查方法

    > 宣蜇人在软组织损害性压痛点的触诊检查等领域做了大量和具有开创性的工作

    > 他发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及分布规律。认为全身椎管外软组织损害的特定部位必有规律性压痛点

    > 软组织损害的压痛点在枕外隆凸、颞骨乳突、颈椎棘突、横突、后关节、提肩胛肌、小菱形肌、胸椎棘突、髂嵴、腰椎椎板、腰椎后关节、臀中肌、髌尖粗面等

    > 这些压痛点乃是椎管外颈背肩部软组织损害诊断和治疗的关键所在

    > 介绍了专门的检查手法和手势以及注意事项

    > 这些研究和发现及理论对本专业影响甚大，贡献巨大

    叩击痛的重要性

    > 除注重触诊外，还要注重叩击痛的重要性和临床价值

    > 一般来讲有压痛而无叩击痛者说明病变表浅，如检查时发现T5棘突有明显压痛，而无明显的叩击痛，说明该患者很可能是T5棘突炎或棘上韧带损伤

    > 而有叩击痛而无明显的压痛则说明病变深在

    > 年轻者腰骶部叩击痛，特别是骶髂关节部叩击痛多是AS或致密性髂骨炎或其他骶髂关节病变

    > 叩击时舒服者多是劳损或肌筋膜炎，特别是沿着脊柱正中或两旁叩击舒服者多为肌肉劳损或退行性变。基本可以排除骨折脱位、感染和肿瘤等病变

    注重解剖学在诊断中的重要性

    > 诊断时要注重与局部解剖学的关系

    > 医学中l/3以上的名词来源于解剖学，故人体解剖学是学习基础医学和临床医学各学科的先修课

    > 在确定某一软组织结构病变的诊断时，前提就是要先明确是这一软组织的解剖名称，不然无法做出准确的诊断

    > 解剖学中所记述的器官形态、构造、大小、位置以及血管和神经的分支、分布等，一般均属于正常形态或类型，在统计学上占多数

    > 有些结构与正常形态或类型不尽相同，但与正常值比较接近，差别并不显著，称为变异

    > 如果超出一般变异范围，属于罕见类型，在统计学上出现率极低，甚至影响正常生理功能者，则称为异常或畸形

    > 某一局部解剖结构和运动生理学以及生物力学等方面的特殊性，构成了局部软组织痛的基础

    > 如L3横突位于腰椎前凸中心，承受较大应力，故易出现局部劳损或损伤，致L3横突综合征的发生

    > 棘上韧带细长而坚，向下止于骶中嵴和L4或L5棘突，全程与胸腰椎棘突尖和棘间韧带后缘紧密愈合。95%以上棘上韧带止于L3和L4棘突，止于L5棘突的只占5%，即L5S1间无棘上韧带

    > 当极度弯腰等活动时，腰骶段棘间韧带承受牵拉力要比上腰段大得多。加之这一部位处于脊柱活动与稳定的交界处。故易发生L5-S1棘间韧带的损伤或劳损，而导致局部软组织痛的发生

    > 人体活动较多的部位需要骨骼肌频繁地收缩和舒张以满足人体活动功能的需要，由此造成了诸如胸锁乳突肌、上斜方肌、枕下小肌群、臀中肌、阔筋膜张肌等肌肉筋膜的损伤性疼痛

    > 人体一些关节由于组织结构和功能的复杂，一旦出现软组织痛，很难区分具体是哪一组织结构所产生的疼痛

    > 如果很熟悉局部解剖结构，结合具体疾病的病理变化，则很容易发现痛点，做出诊断

    > 如肩周炎的痛点主要集中在喙突、喙突与小结节之间、结节间沟、肩峰下、冈下肌附这点、天宗穴、肩胛骨内上角以及三边孔和四边孔等处

    > 网球肘的三个有规律痛点，检查者需要结合局部解剖学知识才能确定。同时在与桡神经深支卡压损伤性痛的鉴别诊断时更需要解剖学知识来判断

    > 像骶椎腰化、腰椎骶化、骶椎隐裂、假关节等解剖学变异是否引起软组织疼痛，目前还有争论。多数认为不会引起明显的临床症状

    注意与年龄特征的关系

    > 软组织痛有一明显的特征，即年龄与疾病的关系

    > 如4岁以下儿童易发生桡骨小头半脱位，而5岁以后则极少发生

    > 11-18岁喜爱跑跳运动的青少年易发生胫骨结节骨骺炎 ......

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