腰椎间盘突出症.rtf

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    腰椎间盘突出症

    [病史采集]

    1. 下肢痛 绝大多数患者以腰痛为主，疼痛轻重不一，严重时影响腰部活动，当咳嗽、喷嚏、解大小便增加腹压时可使腰部疼痛加重，有时甚至刷牙、转身、低头、仰面也可诱发腰部阵痛。

    2. 下肢放射神经痛 腰椎间盘突出症患者多数以腰痛开始，不久腰痛减轻，下肢放射痛。当行走、站立或咳嗽时也同时加剧放射痛。多数患者卧床后症状减轻。个别患者由于巨大的椎间盘后突压迫整个马尾出现不完全性双下肢瘫痪，会阴部和大小便功能障碍。

    3. 麻木感 病程较长(3个月以上)或髓核突出严重的患者，常有主观上感觉到的麻木，多数局限于小腿、足背外侧、足跟、足底及足底外侧。

    [体格检查]

    1. 体征 椎间盘突出症急性发作时，椎旁肌肉紧张，可引起步态僵硬，身体前倾，前屈及不同程度的侧位；腰肌痉挛患侧骨盘上移，下肢多呈略屈姿势，常用足尖着地，用手扶住臀部，跛行等。极严重的患者不能平卧很长时间，任何运动都将增加患者的疼痛。有急性腰扭伤史者，有平卧难起床、颈项僵直等。

    2. 脊柱偏斜 这是腰椎间盘突出症的特征性体征之一。原因是多数患者的腰椎生理前突减少或消失。

    3. 脊柱运动受限 有90%以上的患者腰部活动有不同程度的受限，较明显的是前突受限。

    4. 腰部压痛点 临床症状明显的患者在纤维环破裂处有明显压痛点，重压后可沿坐骨神经向下放射。

    5. 坐骨神经压痛 沿坐骨神经的径路，自臀部至大腿后方、腓骨头前下方至内外踝后方等可有压痛。

    6. 直腿抬高实验 直腿抬高实验阳性是本病常见的重要体征，一般阳性率可占95%以上。

    7. 屈颈实验 患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手托住患者枕部，将头颈前屈至完全屈曲位，再极度屈曲。若腰腿痛加剧则为屈颈实验阳性。

    8. 伸拇实验 多数患者伸拇肌力减弱，以腰4-5髓核突出较明显。

    9. 下肢痛觉检查 多数患者在臀部、大腿外侧、足背外侧或足底外侧，疼痛明显减低或麻木。

    10. 膝腱、跟腱反射 腰椎间盘突出压迫神经亘可使感觉迟钝、运动无力、肌肉萎缩、腱反射减弱或消失。

    11. 大小便障碍及广泛的感觉运动影响 如遇有严重的中央型椎间盘突出症患者，有时由于马尾神经受压，常有鞍区感觉减退甚至消失，有尿频、尿急、大便秘结、腹胀等症状，甚至产生截瘫。

    12. 股神经牵拉实验 患者取俯卧位，屈膝向上提拉大腿。若出现疼痛即为阳性，为牵拉股神经所致。

    [辅助检查]

    1. X线检查 X线检查对腰椎间盘突出诊断有一定的传统意义，一般再结合临床便可明确诊断。因此治疗前尽可能拍摄腰椎正、侧位片，疑有椎弓骨折、脊柱滑脱，则应拍摄左、右斜位片。

    2. CT检查 CT检查在诊断椎间盘突出时比脊髓造影更准确。CT可显示三度空间关系，在腰椎的检查中，由于硬膜外间隙充满了脂肪，硬膜囊可清楚的显示出来，在硬膜囊外间隙可清楚地看见神经根、黄韧带，同时对椎管、侧隐窝及神经根管均可做到一目了然。此外，CT对钙化的椎间盘、黄韧带增厚、侧隐窝狭窄等都可显示出来。

    3. MRI检查 椎间盘突出在MRI图象片上的显示，在矢壮面上向椎管内突出的椎间盘组织及相应部位脊髓受压程度能清晰看出。

    [诊断]

    通常情况下根据病史中的腰痛规律，以及间歇性发作、咳嗽、打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高实验的阳性率、腰椎旁压痛点、伸拇肌明显减弱、下肢外侧痛觉减低、跟腱反射减弱或消失等体征，通过X线正、侧位片排除其他脊椎疾病，一般可确诊。必要时以脊髓造影或CT、MRI协助诊断。

    [鉴别诊断]

    1. 腰椎管狭窄症 本病具有腰腿痛病史，但以间歇性跛行为主要体征，尤其在行走较久时症状则加重，休息时减轻。患者后伸受限 ......

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