肺栓塞的诊断和治疗进展 .doc
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参见附件(43kb)。
肺栓塞的诊断和治疗进展
谷 岩,侯 澎,谷 川
(天津市第一中心医院普通外科,天津300192)
中图分类号: R563. 5 文献标识码: A 文章编号: 100622084 (2009) 0520714204
摘要:肺栓塞( PE)危害严重且病死率高,临床表现缺乏特异性,致使临床误诊、漏诊较多。但可
有效治疗,近年来日益受到人们重视。许多互补的方法用于可疑PE患者的诊断。目前,在PE的诊
断和治疗方面都取得了很大的进展,更加简便、经济的诊断模式和有效的治疗方法将不断改善。
关键词:肺栓塞;临床诊断;治疗
Progress of D iagnosis and Trea tmen t for Pulmonary Embolism GU Yan, HOU Peng, GU Chuan. (De2
partm ent of Comm on Surgery, Tianjin First Hospital, Tianjin 300192, China)
Abstract: Pulmonary embolis( PE) is a disease with high mortality. Because the symp toms of PE are un2
specifie,misdiagnosis and missed diagnosis often occurs. With the correct diagnosis, the patients will receive
effective therapy, so more and more doctors pay attention to this disease recent years. Many relative methods
are used in the diagnosis of PE. Now it has made a great p rogress in the accurate diagnosis and treatment.
More simp le and economic makes the diagnostic and treatmentmethod of the PE increasing qualified.
Key words: Pulmonary embolism; Clinical diagnosis; Treatment
肺栓塞是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支,组织血液供应受阻所引起的疾患。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒和羊水等。肺血栓栓塞症(pul2monary thromboembolism, PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征[ 1 ] 。PTE是肺栓塞最常见的类型,通常所指的肺栓塞即为PTE。PTE血栓主要来源于深静脉血栓形成,是深静脉血栓的并发症。PTE和深静脉血栓同属于静脉血栓栓塞症,是静脉血栓栓塞症的两种类别。
1 流行病学
据报道,美国每年发生肺栓塞的人数达65万～70万[ 2 ] ,肺栓塞在心血管病中的发病率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压[ 3 ] 。中国目前尚无确切的统计数字,但在阜外心血管病医院报告的900多例心肺血管疾病尸检资料中,肺栓塞的发生率为11% ,说明心肺血管疾病也常伴肺栓塞。肺栓塞极易误诊和漏诊,同时病死率亦高。肺栓塞发生后未及时诊治者,其病死率高达60%～70%,其中11%～33%在发病后1 h内迅速死亡[ 4 ] 。在西方国家,其死因顺位占全部疾病死因的第3 位,仅次于肿瘤和心肌梗死[ 5 ] 。而据有关学者报道,肺栓塞的误诊率高达> 70%,生前确诊者只有20%～30%[ 6 ] 。关于肺栓塞的预后,有资料表明,及时获得诊治的肺栓塞患者,其病死率仅为8%,得不到明确诊断的患者病死率高达30%。
2 临床表现
肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为"肺梗死三联征",但其典型发生率不足30%。肺栓塞的临床表现多种多样,小范围的肺栓塞(面积小于肺循环50%的肺栓塞)一般没有症状或仅有气促,以活动后尤为明显。首发症状有时是肺梗死引起的胸膜痛和咯血。在没有心肺基础疾病的患者中,肺梗死的发生率仅为10%。当肺循环> 50%突然发生栓塞时,就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍。可表现为面色苍白、衰弱、冷汗、恶心、呕吐、少尿、心悸和呼吸困难,还可由于低氧血症和心排血量降低而引起晕厥。查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、心动过速、P2 亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源性心脏病的体征。当出现肺梗死后,患者可突然发生胸痛、呼吸困难和咯血。少数患者早期出现高热,约40%患者有低热至中等程度发热。依据梗死的位置,胸痛可为局限在肋部的剧痛,也可放射到肩或腹部,类似于心肌梗死,但不能为硝酸甘油所缓解。查体可听到胸膜摩擦音,或发现胸腔积液体征。
3 诊 断
肺栓塞的早期诊断十分重要,可提高抢救成功率。因其临床表现的多样性和不典型性,肺栓塞的诊断很大程度上靠临床医师的警惕性。有静脉血流缓慢的患者伴难以解释的突然发生的呼吸困难、呼吸急促、胸痛,并存在肺栓塞的危险因素(制动、下肢骨折、大手术和口服避孕药等) ,应考虑到肺栓塞的可能性,其临床可能性高达85%。除根据患者临床表现和体征外,一些实验室检查和影像学检查均可对肺栓塞的诊断提供有力帮助。
3. 1 动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡2动脉血氧分压差增大。正常的血气结果不能排除肺栓塞,低氧血症和低碳酸血症可能增加该病的可疑性,但它对肺栓塞的诊断没有特异性,往往需要更特异性的检查,但选择哪种方法要根据患者
的血流动力学稳定性(可疑大面积还是小面积肺栓塞) 、发作时的症状以及是否存在其他心肺疾病。
3. 2 心电图 > 70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常,但无特异性,多在发病后即刻出现,并呈动态变化,心电图的动态改变较之静态异常对于提示肺栓塞具有更大意义[ 7 ] 。约50%的患者表现为包括V12V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现Ⅰ导S波加深, Ⅲ导出现Q /q波及T波倒置;其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞,肺型P波,电轴右偏,顺钟向转位等[ 8 ] 。心电图无异常仅说明肺栓塞的可能性小,但不能除外肺栓塞。心电图不仅具有诊断价值,而且也对溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治疗后,胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。
3. 3 胸部X线 肺栓塞多在发病后12～36 h或数天内出现X线胸片改变, 80%肺栓塞患者胸片有异常,其中65%表现为肺实变或肺不张, 48%表现为胸膜渗出[ 9 ] ,也可出现区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少或中量胸腔积液征等 ......
肺栓塞的诊断和治疗进展
谷 岩,侯 澎,谷 川
(天津市第一中心医院普通外科,天津300192)
中图分类号: R563. 5 文献标识码: A 文章编号: 100622084 (2009) 0520714204
摘要:肺栓塞( PE)危害严重且病死率高,临床表现缺乏特异性,致使临床误诊、漏诊较多。但可
有效治疗,近年来日益受到人们重视。许多互补的方法用于可疑PE患者的诊断。目前,在PE的诊
断和治疗方面都取得了很大的进展,更加简便、经济的诊断模式和有效的治疗方法将不断改善。
关键词:肺栓塞;临床诊断;治疗
Progress of D iagnosis and Trea tmen t for Pulmonary Embolism GU Yan, HOU Peng, GU Chuan. (De2
partm ent of Comm on Surgery, Tianjin First Hospital, Tianjin 300192, China)
Abstract: Pulmonary embolis( PE) is a disease with high mortality. Because the symp toms of PE are un2
specifie,misdiagnosis and missed diagnosis often occurs. With the correct diagnosis, the patients will receive
effective therapy, so more and more doctors pay attention to this disease recent years. Many relative methods
are used in the diagnosis of PE. Now it has made a great p rogress in the accurate diagnosis and treatment.
More simp le and economic makes the diagnostic and treatmentmethod of the PE increasing qualified.
Key words: Pulmonary embolism; Clinical diagnosis; Treatment
肺栓塞是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支,组织血液供应受阻所引起的疾患。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒和羊水等。肺血栓栓塞症(pul2monary thromboembolism, PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征[ 1 ] 。PTE是肺栓塞最常见的类型,通常所指的肺栓塞即为PTE。PTE血栓主要来源于深静脉血栓形成,是深静脉血栓的并发症。PTE和深静脉血栓同属于静脉血栓栓塞症,是静脉血栓栓塞症的两种类别。
1 流行病学
据报道,美国每年发生肺栓塞的人数达65万～70万[ 2 ] ,肺栓塞在心血管病中的发病率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压[ 3 ] 。中国目前尚无确切的统计数字,但在阜外心血管病医院报告的900多例心肺血管疾病尸检资料中,肺栓塞的发生率为11% ,说明心肺血管疾病也常伴肺栓塞。肺栓塞极易误诊和漏诊,同时病死率亦高。肺栓塞发生后未及时诊治者,其病死率高达60%～70%,其中11%～33%在发病后1 h内迅速死亡[ 4 ] 。在西方国家,其死因顺位占全部疾病死因的第3 位,仅次于肿瘤和心肌梗死[ 5 ] 。而据有关学者报道,肺栓塞的误诊率高达> 70%,生前确诊者只有20%～30%[ 6 ] 。关于肺栓塞的预后,有资料表明,及时获得诊治的肺栓塞患者,其病死率仅为8%,得不到明确诊断的患者病死率高达30%。
2 临床表现
肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为"肺梗死三联征",但其典型发生率不足30%。肺栓塞的临床表现多种多样,小范围的肺栓塞(面积小于肺循环50%的肺栓塞)一般没有症状或仅有气促,以活动后尤为明显。首发症状有时是肺梗死引起的胸膜痛和咯血。在没有心肺基础疾病的患者中,肺梗死的发生率仅为10%。当肺循环> 50%突然发生栓塞时,就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍。可表现为面色苍白、衰弱、冷汗、恶心、呕吐、少尿、心悸和呼吸困难,还可由于低氧血症和心排血量降低而引起晕厥。查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、心动过速、P2 亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源性心脏病的体征。当出现肺梗死后,患者可突然发生胸痛、呼吸困难和咯血。少数患者早期出现高热,约40%患者有低热至中等程度发热。依据梗死的位置,胸痛可为局限在肋部的剧痛,也可放射到肩或腹部,类似于心肌梗死,但不能为硝酸甘油所缓解。查体可听到胸膜摩擦音,或发现胸腔积液体征。
3 诊 断
肺栓塞的早期诊断十分重要,可提高抢救成功率。因其临床表现的多样性和不典型性,肺栓塞的诊断很大程度上靠临床医师的警惕性。有静脉血流缓慢的患者伴难以解释的突然发生的呼吸困难、呼吸急促、胸痛,并存在肺栓塞的危险因素(制动、下肢骨折、大手术和口服避孕药等) ,应考虑到肺栓塞的可能性,其临床可能性高达85%。除根据患者临床表现和体征外,一些实验室检查和影像学检查均可对肺栓塞的诊断提供有力帮助。
3. 1 动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡2动脉血氧分压差增大。正常的血气结果不能排除肺栓塞,低氧血症和低碳酸血症可能增加该病的可疑性,但它对肺栓塞的诊断没有特异性,往往需要更特异性的检查,但选择哪种方法要根据患者
的血流动力学稳定性(可疑大面积还是小面积肺栓塞) 、发作时的症状以及是否存在其他心肺疾病。
3. 2 心电图 > 70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常,但无特异性,多在发病后即刻出现,并呈动态变化,心电图的动态改变较之静态异常对于提示肺栓塞具有更大意义[ 7 ] 。约50%的患者表现为包括V12V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现Ⅰ导S波加深, Ⅲ导出现Q /q波及T波倒置;其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞,肺型P波,电轴右偏,顺钟向转位等[ 8 ] 。心电图无异常仅说明肺栓塞的可能性小,但不能除外肺栓塞。心电图不仅具有诊断价值,而且也对溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治疗后,胸前导联T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。
3. 3 胸部X线 肺栓塞多在发病后12～36 h或数天内出现X线胸片改变, 80%肺栓塞患者胸片有异常,其中65%表现为肺实变或肺不张, 48%表现为胸膜渗出[ 9 ] ,也可出现区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少或中量胸腔积液征等 ......
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