078章.病人体位
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参见附件(86KB)。
第78章病人体位
为了方便手术治疗，不同部位的手术常采用不同的体位。由于麻醉学的进展和技术的提高，外科手术的范围已不断扩大，外科技术得到充分的发挥，各种新的手术体位也不断出现。但任何手术体位都有可能带来与体位相关的危险性或并发症，手术时间越长，危险性越大。在非麻醉状态下，可通过自身的代偿能力来维持正常生理功能。但在麻醉状态下，由于病人的知觉部分或全部消失，各种保护性反射减弱或丧失，肌肉张力减弱，基本丧失自身保护和调节能力，由体位引起的生理改变而带来的危害则更加明显。因此，在选择手术体位时，应该考虑到各种危险因素，权衡利弊，既要使手术野的显露达到最佳效果，方便手术操作，又要使因体位对病人生理产生的影响及其危险性减少到最低程度。一般来说，手术体位是由外科医师根据手术需要来选择的，并由外科医师和手术室护士共同安置。但麻醉医师应对体位改变引起的潜在危害性要有充分认识，并应具备判断病人对某种体位耐受性的能力。同时，在手术期间应密切监测因体位改变而引起的生理变化，以便及时采取有效的防治措施，确保病人的生命安全。
第1节体位对生理功能的影响
机体对体位改变的生理反应主要是对重力改变的反应。由于重力的作用可引起组织器官之间和组织器官内的血流及血液分布的改变。
一、对循环系统的影响
正常人由于体位改变而引起的血管内容量在血管内的再分布对生理及临床都是十分重要的。在直立位时，由于重力的作用而使下肢血管内的压力明显增加，但这种血管内压力的增加是有限度的。因为，人体为了维持直立位，骨骼肌必须保持一定的张力和收缩性，结果使血管周围组织的压力也增加，同时许多静脉瓣也起到限制作用。即使存在这些代偿功能，下肢血管床的容量仍然有明显的增加。在平卧位时,如果将病人自髋关节以下的肢体放低，使下肢静脉的位置明显低于腔静脉，由于重力作用使静脉血回流较为困难，心排出量可降低；如果将病人置于头低位，则自心脏水平以下的静脉都高于腔静脉，结果血液回流增加，心排血量增加；当病人于俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。
当正常人体由直立位改变为平卧位时，血管内容量发生再分布性改变，心排出量是增加的。因为人体下半身的静脉血向心方向回流明显增加，使心房壁张力增加，心脏每搏量增加。如果心肌收缩力和动脉张力保持不变，动脉血压则升高。但通过压力感受器的反射，使交感和副交感神经活动发生再平衡，引起心肌收缩力降低、心脏每搏量减少和心率减慢，结果动脉血压的改变很小。同样，正常人由平卧位突然改变为直立位时，可出现心脏容积缩小、每搏量降低和心率增快，但心排出量变化较小；约有8%~10%的人可出现一过性眩晕和眼前发黑等症状，伴收缩压下降、舒张压上升，每搏量可减少50%左右，出现体位性低血压。但绝大多数人可通过反射功能的调节，使心率增快、血管张力增加、回心血量逐渐恢复，以恢复动脉压。而对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。这时最好的处理是将体位恢复为平卧位。
可见，体位改变时静脉和动脉系统存在的复杂反射功能在维持血压稳定中起到重要作用。心房的反射主要来自心房壁的牵张和自律神经的变化。而动脉压力反射直接与位于主动脉弓和颈总动脉窦的压力感受器有关。一般来说，单纯体位改变并不能改变这种反射功能，而其他因素，如药物、生理代偿功能的变化等，对维持反射功能有很大的影响。在麻醉状态下，由于骨骼肌张力降低或完全麻痹、心肌收缩力的抑制、血管平滑肌的舒张、呼吸作功减少，以及对各种生理反射功能的抑制，不仅可加重因体位改变引起的循环变化，而且严重抑制了机体的代偿调节功能。在这种情况下改变体位时，一定要谨慎从事，并在严密监测下进行，以免发生意外。
二、对呼吸系统的影响
手术体位对呼吸系统的影响主要来自两方面：地球吸引力(重力)和机械性障碍。重力影响主要指因重力因素引起器官组织的移位和体液的再分布，结果引起胸腔及肺容量的变化。而机械性障碍主要指对人体施加的外来压力对器官功能的影响。当正常人处于直立位时，肺内血液因受重力的作用，分布到肺底部的血液较肺尖部多，而肺泡的大小取决于胸膜腔内的压力改变。在动物试验研究中发现，自胸顶到胸底部胸膜腔内的压力逐渐增加，测定位置每降低1cm，胸膜腔内压增加0.25cmH2O。可见，肺尖部的胸膜腔内负压较大，约为-12cmH2O，而肺底部的胸膜腔内负压较小，约为-2cmH2O。因此，在呼吸静止状态时肺尖部的肺泡容积比肺底部者大，约为肺底部的4倍。但在呼吸运动时，肺尖部的肺泡容积的变化较小，而肺底部的肺泡容积变化较大。如以肺压力-容量曲线来表示，在直立位时肺尖部肺泡位于曲线的水平段，而肺底部肺泡位于曲线的陡直段。说明肺尖部肺泡的顺应性低于肺底部者。
膈肌是主要的呼吸肌。在直立位自主呼吸时，吸气相的主要力量是来源于膈肌收缩和向下移位，加上腹腔内脏和横隔向下移位，使肺功能余气量(FRC)和肺总量都增加。而在仰卧位时，膈肌向头方向移位，并只能承担2/3的吸气力。腹腔内脏也向头方向移位，并压迫近背侧的膈肌而使其更明显移向头侧。当膈肌收缩时，近背侧的膈肌移位更为明显，结果使下肺的通气量增加。相反，健康人在俯卧位时，无论是否在麻醉状态时或肌松条件下，肺泡膨胀的程度都与重力梯度相关，气体更容易分布到上侧肺泡，而血液分布恰恰与此相反，更容易分布到下侧肺泡。有研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对胸肺顺应性无明显影响，但可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡的膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。其原因可能与肺实质静水压的改变、胸廓形态的变化、呼吸系统机械性能的改善及心脏重心的改变相关。Cox等研究了10名儿童在全麻下改变体位对肺顺应性的影响。结果发现，俯卧位时的动态及静态肺顺应性都明显低于仰卧位时。从仰卧位变为俯卧位时，平均动态肺顺应性由14.9±4.9ml/cmH2O降低到11.6±3.5ml/cmH2O，平均静态肺顺应性由10.2±2.8ml/cmH2O降低到8.9±2.3ml/cmH2O。但气体交换未见明显的改变。在侧卧位时，因重力的影响，下侧肺受到上侧肺和纵隔的压迫，内脏也通过横隔较集中地压迫下侧肺，使其功能余气量显著低于上侧肺。Yokoyama等观察了侧卧位和肾体位对循环的影响，结果表明，侧卧位时对循环的影响不明显，而肾体位时平均动脉压、右房压和肺毛细血管楔压(PCWP)明显降低，心脏指数(CI)从3.4±0.21L/(min.m2)降低到2.44±0.26 L/(min.m2)，每搏指数(SVI)从40±5 ml/(次.m2)降低到31±5 ml/(次.m2)，全身血管阻力指数(SVRI)明显增加，心输出量明显降低可能与静脉回流减少及SVRT增加相关。
三、对中枢神经系统的影响
体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压(MAP)和脑血管阻力的变化。一般认为，健康人的MAP在50-150mmHg时，可通过调节脑血管阻力使脑血流维持在一稳定水平，称为脑血管自动调节机制。但当MAP超出一定界限时，脑血流直接受血压的影响。平均动脉压低于60mmHg时，脑血管的自动调节机能则可能丧失，可影响脑灌注甚至引起脑缺血缺氧。由于脑细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。正常人具有自身调节能力，在体位改变时只要MAP能维持在60mmHg以上，脑血流不会发生明显变化。如果出现眩晕和眼前发黑等症状，则表示发生了体位性低血压，血压低于大脑所能耐受的最低域值，发生脑血流障碍和脑细胞缺氧。在麻醉期间，尽管脑缺氧、CO2蓄积、脑肿瘤、创伤及麻醉药等因素都可影响其自动调节机制，在平卧位时，只要能维持MAP高于60mmHg，脑血流仍可维持正常。如果在低血压的情况下，改变体位而使头处于较高位置时，对脑血流的影响则更加明显。Lovell等应用红外线技术测定在不同体位时脑血容量(CBV)的改变时发现，正常清醒受试者在仰卧位时，CBV的改变与头的位置相关。当头高18o时，CBV即有明显降低；头低18o时CBV明显升高。但在麻醉病人中，头低位可使CBV明显增加，而头高位时对CBV的影响并不显著，推测可能与麻醉对脑血管的影响有关。Fuchs等比较在仰卧位头转向一侧、俯卧位或坐位时，脑氧饱和度(rSO2)的改变。结果表明，对健康受试者麻醉后在任何体位的rSO2都无明显改变，而麻醉病人在坐位时rSO2明显降低。提示，rSO2的改变除体位因素外，可能与原发病有关。Marrocordatos等在临床上观察了不同体位及改变头的位置对颅内压的影响。所采用的体位包括仰卧位、仰卧头高30o或头低30o，以及仰卧头屈曲、头后伸、头右转45o或左转45o。研究结果表明，除仰卧位外，其他所有体位都可使颅内压升高，尤其是头低30o并向左或右转、仰卧头屈曲时，颅内压显著升高。因此，有颅内高压者，在选择手术体位时应特别注意。
第2节体位的安置和监测
一、安置手术体位的原则
在选择病人手术体位时应全面考虑。既要达到手术野易于暴露和方便手术操作，以提高手术的成功率的目的，又要全面考虑病人的生理代偿功能，体位对生理功能的影响不能超越病人的代偿能力。尤其是年迈体弱者，合并有心、肺、脑等器官功能障碍者，其生理代偿能力较差，难以耐受一些对生理影响较大的体位，对突然改变体位时引起的生理变化也难以适应。应尽量避免一些风险性大的体位，如俯卧头高位、坐位等。
在麻醉状态下安置病人手术体位时，由手术医师和手术室护士负责安置体位，操作时应缓慢，动作应轻柔，要协调一致。麻醉医师的主要任务是保证麻醉稳定，避免麻醉过深而引起循环紊乱和麻醉太浅而引起病人呛咳，影响体位的安置。但相互之间应配合默契，互相提醒。在此期间，麻醉医师更应密切监测病人的生理变化，以免在体位变化期间发生意外，如气管内导管脱出、血压剧烈波动甚至心跳骤停等。
安置体位时应合理设计好重心的支撑点、支撑物、固定部位及人体各部位的位置，尤其是头部位置的安放。支撑点应避免在大血管和神经集中的部位，不应影响静脉回流及过分限制呼吸动作。支撑物应柔软，有一定弹性，避免长时间压迫引起皮肤缺血坏死。手术时间较长或需要降体温者，应特别注意肢端的保护，如脚跟、外踝、肘部等。体位安置好后，应固定稳妥，避免术中发生体位的意外改变。
在特殊体位下手术，麻醉的管理尤为重要。麻醉深度一定要掌握适当，麻醉过浅时，病人的肌肉不松弛，有的发生呛咳、肢体或头部扭动，使已安置好的体位发生改变。这不仅不利于手术操作，而且可以改变身体的支撑点，有发生意外压迫大血管、神经及器官脏器的危险。麻醉过深可减弱或消除病人的代偿功能，容易发生循环功能的剧烈变化而引起重要器官的供血。
二、常用手术体位的安置和注意事项
1.仰卧位：水平仰卧位是常用的手术体位。让病人自然地仰身平卧于手术台上，头部垫一薄枕以保持前屈位，使颈部肌肉放松以利于静脉回流。双臂靠近躯体自然伸直，以布料包裹固定。腘窝和腹股沟是大血管和神经干通过集中的部位，应在双腘窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管及神经的牵拉。双足放松，后根垫一圆圈以免因长时间压迫而引起皮肤缺血坏死，对于手术时间较长者尤为重要。如用于胆囊部位的手术时，可在右侧肋缘部下面垫一薄枕，或将床桥升高，使脊柱稍伸展有利于手术部位的显露。如果脊柱过于伸展且时间较长时，可限制胸廓的运动而影响呼吸，并可影响下腔静脉血的回流，有的病人术后感到腰痛。因此，在一般情况下尽量避免脊柱过于伸展。仰卧头低或头高斜坡位是在水平仰卧位的基础上，将手术床的头侧降低或升高100-150。头低位时有利于静脉血回流，但因内脏向横隔方向移位而对呼吸运动有一定限制；相反，头高位时不利于静脉血回流，而有利于呼吸运动。在一般情况下，头低或头高的角度不大，病人都能耐受。如果角度超过300，应加强对呼吸及循环的监测，尤其是对老年人、体质衰弱及心肺代偿功能较差者，在改变体位时更应谨慎小心。
2.屈氏体位(Trendelenburg)：是仰卧头低位的修正体位。让病人仰身平卧，腘窝部位于手术床可折处；先将手术床置于头低100~150斜坡位，再将腿板降低150-300使膝屈曲下垂，这样病人不会向头方向下滑。这种体位常用于下腹部及盆腔手术，也适合进行颈内或锁骨下静脉穿刺。因内脏向头方向移位，对呼吸有一定影响；内脏静脉回流增加，而下肢静脉回流可减少，对循环的影响较轻。在屈氏体位时，CVP、肺静脉压、颅内压、眼内压升高，心脏作功增加，胸肺顺应性和FRC降低。对于手术时间沉长者可发生面部、眼睑、球结膜及舌体的水肿，头颈部淤血症状，有的因咽喉部水肿而使气管内导管拔管延迟。此外，在放置膝关节的位置时，应避免腘窝部过于受压，尤其是外来压力，如支撑物、器械托盘等。
3.颈后仰卧位(甲状腺体位)：在仰身平卧头高100-200体位的基础上，再将双肩垫高，头部尽量后仰，使颈部皮肤展开并处于高位。有利于手术野的暴露，并可减少失血。在这种体位时，病人常感到憋气难忍，尤其是颈部肿物较大、对气管有压迫者，或胸骨后甲状腺肿物者。因此，凡是在这种体位下手术者，术前应反复训练以适应这种体位，术中应加强对呼吸道的管理，手术时间较长或术前有气管压迫症状者，应在气管内全麻下手术。长时间头部过度后仰，可引起面部、眼睑及球结膜的水肿，有的因颈部肌肉牵拉而导致术后头痛。
4.截石位：适用于会阴部手术。让病人仰身平卧，双上肢紧靠躯体；病人下移使骶尾部位于手术床背板的下缘；两大腿外展600-900角并置搁于腿架上，穿上袜套或以软布料包裹并固定。在腿架上一定要垫一软垫，并避免腿架过高而压迫腘窝部位，以免发生腓总神经损伤或引起动静脉栓塞等严重并发症。这种体位对腰麻平面可能有一定的影响。由于下肢抬高可使回心血量增加，而当下肢突然放平时而使回心血量降低，对血流动力学的影响较大，尤其是对心功能较差者应特别注意。
5.侧卧位：常用于剖胸手术。病人手术侧在上，背部平面靠近手术台边缘并与手术台垂直。头颈部与躯体保持正常关系，头部垫一稍厚的头圈以避免肩部和耳朵过分受压。下方的下肢取髋膝屈曲接近900位，便于固定侧卧姿势和放松腹壁。而上方的下肢可保持伸直位置，在两膝及大腿之间垫一软垫。双上肢向前平行伸开，或与躯体垂直，或肘部屈曲向头稍过伸，用双层支架固定。有时需上肢高于肩部，但应特别注意避免上肢过伸而损伤臂丛神经。固定上肢时应避免在肘部和挠关节处压迫尺神经和挠神经。在下侧胸壁靠近腋窝处垫一薄垫，以防腋窝部的血管和神经受压。骨盆为固定侧卧姿势的主要部位，其次是胸部，可以在骨盆或胸部前后以支架和软垫固定，也可以在骨盆腹侧置一沙袋，用束带固定。用于肾脏手术时，手术床的腰桥应对准第11-12肋，当腰桥升高时可使手术侧展平有利于肾脏的显露。......（后略) ......
第78章病人体位
为了方便手术治疗，不同部位的手术常采用不同的体位。由于麻醉学的进展和技术的提高，外科手术的范围已不断扩大，外科技术得到充分的发挥，各种新的手术体位也不断出现。但任何手术体位都有可能带来与体位相关的危险性或并发症，手术时间越长，危险性越大。在非麻醉状态下，可通过自身的代偿能力来维持正常生理功能。但在麻醉状态下，由于病人的知觉部分或全部消失，各种保护性反射减弱或丧失，肌肉张力减弱，基本丧失自身保护和调节能力，由体位引起的生理改变而带来的危害则更加明显。因此，在选择手术体位时，应该考虑到各种危险因素，权衡利弊，既要使手术野的显露达到最佳效果，方便手术操作，又要使因体位对病人生理产生的影响及其危险性减少到最低程度。一般来说，手术体位是由外科医师根据手术需要来选择的，并由外科医师和手术室护士共同安置。但麻醉医师应对体位改变引起的潜在危害性要有充分认识，并应具备判断病人对某种体位耐受性的能力。同时，在手术期间应密切监测因体位改变而引起的生理变化，以便及时采取有效的防治措施，确保病人的生命安全。
第1节体位对生理功能的影响
机体对体位改变的生理反应主要是对重力改变的反应。由于重力的作用可引起组织器官之间和组织器官内的血流及血液分布的改变。
一、对循环系统的影响
正常人由于体位改变而引起的血管内容量在血管内的再分布对生理及临床都是十分重要的。在直立位时，由于重力的作用而使下肢血管内的压力明显增加，但这种血管内压力的增加是有限度的。因为，人体为了维持直立位，骨骼肌必须保持一定的张力和收缩性，结果使血管周围组织的压力也增加，同时许多静脉瓣也起到限制作用。即使存在这些代偿功能，下肢血管床的容量仍然有明显的增加。在平卧位时,如果将病人自髋关节以下的肢体放低，使下肢静脉的位置明显低于腔静脉，由于重力作用使静脉血回流较为困难，心排出量可降低；如果将病人置于头低位，则自心脏水平以下的静脉都高于腔静脉，结果血液回流增加，心排血量增加；当病人于俯卧位时，腔静脉可能处于最高位置，如再将髋关节以下的肢体放低，静脉回流则更困难，心排血量可明显降低。
当正常人体由直立位改变为平卧位时，血管内容量发生再分布性改变，心排出量是增加的。因为人体下半身的静脉血向心方向回流明显增加，使心房壁张力增加，心脏每搏量增加。如果心肌收缩力和动脉张力保持不变，动脉血压则升高。但通过压力感受器的反射，使交感和副交感神经活动发生再平衡，引起心肌收缩力降低、心脏每搏量减少和心率减慢，结果动脉血压的改变很小。同样，正常人由平卧位突然改变为直立位时，可出现心脏容积缩小、每搏量降低和心率增快，但心排出量变化较小；约有8%~10%的人可出现一过性眩晕和眼前发黑等症状，伴收缩压下降、舒张压上升，每搏量可减少50%左右，出现体位性低血压。但绝大多数人可通过反射功能的调节，使心率增快、血管张力增加、回心血量逐渐恢复，以恢复动脉压。而对于年迈体衰、循环代偿功能差者，以及在某些药物的影响下，则难以自身代偿，体位性低血压可引起重要器官的灌注障碍和功能改变。这时最好的处理是将体位恢复为平卧位。
可见，体位改变时静脉和动脉系统存在的复杂反射功能在维持血压稳定中起到重要作用。心房的反射主要来自心房壁的牵张和自律神经的变化。而动脉压力反射直接与位于主动脉弓和颈总动脉窦的压力感受器有关。一般来说，单纯体位改变并不能改变这种反射功能，而其他因素，如药物、生理代偿功能的变化等，对维持反射功能有很大的影响。在麻醉状态下，由于骨骼肌张力降低或完全麻痹、心肌收缩力的抑制、血管平滑肌的舒张、呼吸作功减少，以及对各种生理反射功能的抑制，不仅可加重因体位改变引起的循环变化，而且严重抑制了机体的代偿调节功能。在这种情况下改变体位时，一定要谨慎从事，并在严密监测下进行，以免发生意外。
二、对呼吸系统的影响
手术体位对呼吸系统的影响主要来自两方面：地球吸引力(重力)和机械性障碍。重力影响主要指因重力因素引起器官组织的移位和体液的再分布，结果引起胸腔及肺容量的变化。而机械性障碍主要指对人体施加的外来压力对器官功能的影响。当正常人处于直立位时，肺内血液因受重力的作用，分布到肺底部的血液较肺尖部多，而肺泡的大小取决于胸膜腔内的压力改变。在动物试验研究中发现，自胸顶到胸底部胸膜腔内的压力逐渐增加，测定位置每降低1cm，胸膜腔内压增加0.25cmH2O。可见，肺尖部的胸膜腔内负压较大，约为-12cmH2O，而肺底部的胸膜腔内负压较小，约为-2cmH2O。因此，在呼吸静止状态时肺尖部的肺泡容积比肺底部者大，约为肺底部的4倍。但在呼吸运动时，肺尖部的肺泡容积的变化较小，而肺底部的肺泡容积变化较大。如以肺压力-容量曲线来表示，在直立位时肺尖部肺泡位于曲线的水平段，而肺底部肺泡位于曲线的陡直段。说明肺尖部肺泡的顺应性低于肺底部者。
膈肌是主要的呼吸肌。在直立位自主呼吸时，吸气相的主要力量是来源于膈肌收缩和向下移位，加上腹腔内脏和横隔向下移位，使肺功能余气量(FRC)和肺总量都增加。而在仰卧位时，膈肌向头方向移位，并只能承担2/3的吸气力。腹腔内脏也向头方向移位，并压迫近背侧的膈肌而使其更明显移向头侧。当膈肌收缩时，近背侧的膈肌移位更为明显，结果使下肺的通气量增加。相反，健康人在俯卧位时，无论是否在麻醉状态时或肌松条件下，肺泡膨胀的程度都与重力梯度相关，气体更容易分布到上侧肺泡，而血液分布恰恰与此相反，更容易分布到下侧肺泡。有研究表明，健康人或肥胖者在俯卧位时，对胸肺顺应性无明显影响，但可使功能余气量明显增加并改善氧合功能。对急性肺损伤病人，俯卧位可改善肺泡的膨胀程度和通气功能，尤其是近背侧肺泡。结果使肺容量增加，肺泡的血流灌注发生重新分布，使肺泡的通气/灌流比例改善。其原因可能与肺实质静水压的改变、胸廓形态的变化、呼吸系统机械性能的改善及心脏重心的改变相关。Cox等研究了10名儿童在全麻下改变体位对肺顺应性的影响。结果发现，俯卧位时的动态及静态肺顺应性都明显低于仰卧位时。从仰卧位变为俯卧位时，平均动态肺顺应性由14.9±4.9ml/cmH2O降低到11.6±3.5ml/cmH2O，平均静态肺顺应性由10.2±2.8ml/cmH2O降低到8.9±2.3ml/cmH2O。但气体交换未见明显的改变。在侧卧位时，因重力的影响，下侧肺受到上侧肺和纵隔的压迫，内脏也通过横隔较集中地压迫下侧肺，使其功能余气量显著低于上侧肺。Yokoyama等观察了侧卧位和肾体位对循环的影响，结果表明，侧卧位时对循环的影响不明显，而肾体位时平均动脉压、右房压和肺毛细血管楔压(PCWP)明显降低，心脏指数(CI)从3.4±0.21L/(min.m2)降低到2.44±0.26 L/(min.m2)，每搏指数(SVI)从40±5 ml/(次.m2)降低到31±5 ml/(次.m2)，全身血管阻力指数(SVRI)明显增加，心输出量明显降低可能与静脉回流减少及SVRT增加相关。
三、对中枢神经系统的影响
体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压(MAP)和脑血管阻力的变化。一般认为，健康人的MAP在50-150mmHg时，可通过调节脑血管阻力使脑血流维持在一稳定水平，称为脑血管自动调节机制。但当MAP超出一定界限时，脑血流直接受血压的影响。平均动脉压低于60mmHg时，脑血管的自动调节机能则可能丧失，可影响脑灌注甚至引起脑缺血缺氧。由于脑细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。正常人具有自身调节能力，在体位改变时只要MAP能维持在60mmHg以上，脑血流不会发生明显变化。如果出现眩晕和眼前发黑等症状，则表示发生了体位性低血压，血压低于大脑所能耐受的最低域值，发生脑血流障碍和脑细胞缺氧。在麻醉期间，尽管脑缺氧、CO2蓄积、脑肿瘤、创伤及麻醉药等因素都可影响其自动调节机制，在平卧位时，只要能维持MAP高于60mmHg，脑血流仍可维持正常。如果在低血压的情况下，改变体位而使头处于较高位置时，对脑血流的影响则更加明显。Lovell等应用红外线技术测定在不同体位时脑血容量(CBV)的改变时发现，正常清醒受试者在仰卧位时，CBV的改变与头的位置相关。当头高18o时，CBV即有明显降低；头低18o时CBV明显升高。但在麻醉病人中，头低位可使CBV明显增加，而头高位时对CBV的影响并不显著，推测可能与麻醉对脑血管的影响有关。Fuchs等比较在仰卧位头转向一侧、俯卧位或坐位时，脑氧饱和度(rSO2)的改变。结果表明，对健康受试者麻醉后在任何体位的rSO2都无明显改变，而麻醉病人在坐位时rSO2明显降低。提示，rSO2的改变除体位因素外，可能与原发病有关。Marrocordatos等在临床上观察了不同体位及改变头的位置对颅内压的影响。所采用的体位包括仰卧位、仰卧头高30o或头低30o，以及仰卧头屈曲、头后伸、头右转45o或左转45o。研究结果表明，除仰卧位外，其他所有体位都可使颅内压升高，尤其是头低30o并向左或右转、仰卧头屈曲时，颅内压显著升高。因此，有颅内高压者，在选择手术体位时应特别注意。
第2节体位的安置和监测
一、安置手术体位的原则
在选择病人手术体位时应全面考虑。既要达到手术野易于暴露和方便手术操作，以提高手术的成功率的目的，又要全面考虑病人的生理代偿功能，体位对生理功能的影响不能超越病人的代偿能力。尤其是年迈体弱者，合并有心、肺、脑等器官功能障碍者，其生理代偿能力较差，难以耐受一些对生理影响较大的体位，对突然改变体位时引起的生理变化也难以适应。应尽量避免一些风险性大的体位，如俯卧头高位、坐位等。
在麻醉状态下安置病人手术体位时，由手术医师和手术室护士负责安置体位，操作时应缓慢，动作应轻柔，要协调一致。麻醉医师的主要任务是保证麻醉稳定，避免麻醉过深而引起循环紊乱和麻醉太浅而引起病人呛咳，影响体位的安置。但相互之间应配合默契，互相提醒。在此期间，麻醉医师更应密切监测病人的生理变化，以免在体位变化期间发生意外，如气管内导管脱出、血压剧烈波动甚至心跳骤停等。
安置体位时应合理设计好重心的支撑点、支撑物、固定部位及人体各部位的位置，尤其是头部位置的安放。支撑点应避免在大血管和神经集中的部位，不应影响静脉回流及过分限制呼吸动作。支撑物应柔软，有一定弹性，避免长时间压迫引起皮肤缺血坏死。手术时间较长或需要降体温者，应特别注意肢端的保护，如脚跟、外踝、肘部等。体位安置好后，应固定稳妥，避免术中发生体位的意外改变。
在特殊体位下手术，麻醉的管理尤为重要。麻醉深度一定要掌握适当，麻醉过浅时，病人的肌肉不松弛，有的发生呛咳、肢体或头部扭动，使已安置好的体位发生改变。这不仅不利于手术操作，而且可以改变身体的支撑点，有发生意外压迫大血管、神经及器官脏器的危险。麻醉过深可减弱或消除病人的代偿功能，容易发生循环功能的剧烈变化而引起重要器官的供血。
二、常用手术体位的安置和注意事项
1.仰卧位：水平仰卧位是常用的手术体位。让病人自然地仰身平卧于手术台上，头部垫一薄枕以保持前屈位，使颈部肌肉放松以利于静脉回流。双臂靠近躯体自然伸直，以布料包裹固定。腘窝和腹股沟是大血管和神经干通过集中的部位，应在双腘窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管及神经的牵拉。双足放松，后根垫一圆圈以免因长时间压迫而引起皮肤缺血坏死，对于手术时间较长者尤为重要。如用于胆囊部位的手术时，可在右侧肋缘部下面垫一薄枕，或将床桥升高，使脊柱稍伸展有利于手术部位的显露。如果脊柱过于伸展且时间较长时，可限制胸廓的运动而影响呼吸，并可影响下腔静脉血的回流，有的病人术后感到腰痛。因此，在一般情况下尽量避免脊柱过于伸展。仰卧头低或头高斜坡位是在水平仰卧位的基础上，将手术床的头侧降低或升高100-150。头低位时有利于静脉血回流，但因内脏向横隔方向移位而对呼吸运动有一定限制；相反，头高位时不利于静脉血回流，而有利于呼吸运动。在一般情况下，头低或头高的角度不大，病人都能耐受。如果角度超过300，应加强对呼吸及循环的监测，尤其是对老年人、体质衰弱及心肺代偿功能较差者，在改变体位时更应谨慎小心。
2.屈氏体位(Trendelenburg)：是仰卧头低位的修正体位。让病人仰身平卧，腘窝部位于手术床可折处；先将手术床置于头低100~150斜坡位，再将腿板降低150-300使膝屈曲下垂，这样病人不会向头方向下滑。这种体位常用于下腹部及盆腔手术，也适合进行颈内或锁骨下静脉穿刺。因内脏向头方向移位，对呼吸有一定影响；内脏静脉回流增加，而下肢静脉回流可减少，对循环的影响较轻。在屈氏体位时，CVP、肺静脉压、颅内压、眼内压升高，心脏作功增加，胸肺顺应性和FRC降低。对于手术时间沉长者可发生面部、眼睑、球结膜及舌体的水肿，头颈部淤血症状，有的因咽喉部水肿而使气管内导管拔管延迟。此外，在放置膝关节的位置时，应避免腘窝部过于受压，尤其是外来压力，如支撑物、器械托盘等。
3.颈后仰卧位(甲状腺体位)：在仰身平卧头高100-200体位的基础上，再将双肩垫高，头部尽量后仰，使颈部皮肤展开并处于高位。有利于手术野的暴露，并可减少失血。在这种体位时，病人常感到憋气难忍，尤其是颈部肿物较大、对气管有压迫者，或胸骨后甲状腺肿物者。因此，凡是在这种体位下手术者，术前应反复训练以适应这种体位，术中应加强对呼吸道的管理，手术时间较长或术前有气管压迫症状者，应在气管内全麻下手术。长时间头部过度后仰，可引起面部、眼睑及球结膜的水肿，有的因颈部肌肉牵拉而导致术后头痛。
4.截石位：适用于会阴部手术。让病人仰身平卧，双上肢紧靠躯体；病人下移使骶尾部位于手术床背板的下缘；两大腿外展600-900角并置搁于腿架上，穿上袜套或以软布料包裹并固定。在腿架上一定要垫一软垫，并避免腿架过高而压迫腘窝部位，以免发生腓总神经损伤或引起动静脉栓塞等严重并发症。这种体位对腰麻平面可能有一定的影响。由于下肢抬高可使回心血量增加，而当下肢突然放平时而使回心血量降低，对血流动力学的影响较大，尤其是对心功能较差者应特别注意。
5.侧卧位：常用于剖胸手术。病人手术侧在上，背部平面靠近手术台边缘并与手术台垂直。头颈部与躯体保持正常关系，头部垫一稍厚的头圈以避免肩部和耳朵过分受压。下方的下肢取髋膝屈曲接近900位，便于固定侧卧姿势和放松腹壁。而上方的下肢可保持伸直位置，在两膝及大腿之间垫一软垫。双上肢向前平行伸开，或与躯体垂直，或肘部屈曲向头稍过伸，用双层支架固定。有时需上肢高于肩部，但应特别注意避免上肢过伸而损伤臂丛神经。固定上肢时应避免在肘部和挠关节处压迫尺神经和挠神经。在下侧胸壁靠近腋窝处垫一薄垫，以防腋窝部的血管和神经受压。骨盆为固定侧卧姿势的主要部位，其次是胸部，可以在骨盆或胸部前后以支架和软垫固定，也可以在骨盆腹侧置一沙袋，用束带固定。用于肾脏手术时，手术床的腰桥应对准第11-12肋，当腰桥升高时可使手术侧展平有利于肾脏的显露。......（后略) ......
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