普外科手术经验教训交流
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参见附件(59KB)。
1.患者，男性，29岁，主因腹痛约20小时而入院。病人开始时上腹部疼痛，阵发性加剧，伴有发烧、恶心呕吐。后转移到右下腹部，二便正常。
体检：体温38.5摄氏度，脉搏100次(每分)，血压 100/80毫米汞柱，腹软，肝脾未触及，右下腹压痛并有反跳痛，肠鸣音正常。
化验：血白细胞23*10⒐/L、中性0.90。
符合阑尾炎急性诊断。经手术发现阑尾炎充血表面有多量脓性纤维渗出。切除阑尾，当时未详查回盲部情况，出院两个月后，自觉阵发性下腹痛，恶心、有时口吐胃内容物。发现右下腹肿块，逐渐增大，偶有腹泻=腹胀、排便排气后好转。半年后再次住院，体检：生命体征正常。锁骨上淋巴结不大，右下腹髂凹部扪及一肿块约4*5CM大小，轻度压痛，表面光滑，较固定。直肠指检：右侧触痛，未扪及包块。消化道造影示盲结肠充盈欠佳，未肯定病变性质，按炎症对症治疗未见好转，血沉91mm/h，粪便潜血(—)，术前诊断回盲肠结核，不能除外肿瘤，剖腹探查发现为盲结肠肿物，行右半结肠切除术，病理诊断回盲肠克隆氏病。恢复顺利，随访6年健在。
此病之所以误诊的原因，是因为第一次手术时未能对回盲部病变作出鉴别!结肠克隆式病属于非干酪化坏死，是一种胃肠道节段性肉芽肿增生性病变，目前，病因不是很清楚，可能与自体免疫有关。近年有增多的趋势，估计误诊率很高。末端回肠时最好发部位，本病发病缓慢，无特异表现，初期易误诊为阑尾炎 ，据报道有25%病人曾有过阑尾切除或腹部探查术 ，术后病情复发。急性期以低热、腹泻为主。文献报道52例克隆式病，术前能明确诊断的不足10例 。最易误诊为的是急性阑尾炎其次为肠肿瘤，肠结核，肠梗阻等。
下面我把克隆氏病的病理特点介绍一下，大家一起学习，转自网上 材料!
1界限分明的肠壁充血水肿，系膜增厚。
2节段性肠壁僵硬，裂隙样溃疡及鹅卵石样病变，肠腔狭窄，肠系膜淋巴结增大，系膜脂肪增厚部分覆盖肠壁。
3肠袢相互纠集成团，酷似炎性肿瘤 。
2.男性，46岁，急性右下腹疼痛，压痛，反跳痛，查体，右下腹包块，怀疑阑尾脓肿，血象，白细胞偏高。未行B超。
术前诊断阑尾炎。进腹后，发现回盲部肿块，质硬，怀疑阑尾粘液性肿瘤，切去肠段。术后向家属解释。病理报告结果是CRONH氏病。家属认为不是肿瘤，不应切去肠断，争论。不过俺们主刀医生很牛，过了几天事情就平息了。
体会：1、理论上本病有恶变可能，切除属于正确的选择，但是如果家属有意见，也可以闹成医疗纠纷。
2、腹部疾病容易出现复杂情况。
例2，男性，腹股沟淋巴结肿大，活动，皮肤无改变，淋巴结切除化验是猫爪病。
3.患者女 40多岁(记不清楚了),右下腹隐痛 7天余 在家门诊诊断 阑尾炎 抗炎保守治疗,7天未见明显好转,来院后检查:b超未见异常
10年前 曾做女扎
当时考虑为单纯性阑尾炎术中见阑尾充血水肿 当时考虑诊断正确顺行切除后常规关腹前检查活动性出血纱布沾出 大量的 暗黑色的血液 探查右侧的输卵管见输卵管的峡部肿大伞端滴血(暗黑色) 是个宫外孕
教训1.不要以为做过女扎就不用询问病人的月经史
2.术中一定要仔细.(止血 探查)
3.不要太依靠辅助检查.
4.女性患者，35岁，因右下腹痛一天入院，往有慢性阑尾炎病史，本次发病无恶心呕吐，无发热，查体：腹平软，右下腹压痛，轻反跳痛，以马氏点为主，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。化验：wbc:11.2*10⒐/L，诊断急性阑尾炎。行手术治疗，术中见 阑尾充血肿胀，右下腹有100ml淡红色液，请妇科会诊，询问病史月经正常，但正处于排卵期，探查右侧输卵管正常，卵巢有卵泡破裂有少许渗血，向家属讲明病情行阑尾切除，右下腹置引流管，术后恢复好。
教训1、女性患者，虽排除宫外孕，卵巢囊肿盆腔炎，但有时排卵期卵泡破裂引起的右下腹痛亦可能与阑尾炎相混淆。
2、对病史体症不典型的病例要慎重，不要轻易被以前的病史左右。
5.一日主任出诊接一患者女 约30岁左右右下腹压痛反跳痛明显 血象高(具体数值忘了)腹部平片示：右下腹少量积气及液平
以急性化脓性阑尾炎行急诊手术, 开腹探查见阑尾未见异常, 继续探查见距回盲部约10公分处一暗红色囊性肿物，其内腔与肠管相通。
其基底部与周围组织广泛粘连并有一肠管从粘连部位通过形成梗阻.行粘连松解,美克尔息石切除, 阑尾切除。
通过这样的手术告诫大家：不能盲目的下出结论:一定要认真谨慎
6.男性，41岁，转移性左下腹痛3天。于入院前3天无明显诱因出现脐周腹痛伴恶心呕吐2次，约疼痛发作8小时后，腹痛转移起初是右下腹痛至入院前，腹痛位置固定于左下腹部伴发热，体温达38度以上。
查体：
腹膨隆，左下腹麦氏点对应点压痛、反跳痛有局部肌紧张，移浊阴性，叩鼓音，肠鸣减弱。
辅助检查：
多普勒由于肠道积气辨识不清，但排除双石积水及肝内胆管扩张，非右位心。
立位腹平片提示大量肠内积气，未发现膈下游离气体。
血常规：白细胞 17.1*109/L，中性分类高达90%。
尿常规：酮体++，蛋白+-，白细胞++。
诊疗过程：
首先给于禁食水，全量补液，抗生素治疗(三联用药)，症状不见缓解，体温逐步上升达39度以上。行腹腔镜探查。
探查结果：
化脓性阑尾炎，由于回盲部游离加之阑尾较长，阑尾尖端积部分网膜粘连固定在左下腹内壁腹膜上!手术切除顺利，置腹腔引流。
总结：
诊断之初我感到患者除了其左下腹固定疼痛这种特殊情况外，其他无论是病程还是体征均符合阑尾炎表现，因此才建议患者接受腹腔镜探查，本来我已为可能是遇到了一例左侧异位阑尾，没想到却是这种情况，腹腔的优势在本例患者的诊治上体现得淋漓尽致!
7.3年前，科主任通知我，本院儿科主任女儿阑尾炎，点名让我上手术，速到!3分钟赶到医院，患者已在手术台上了，麻好了。简单问病史 ，很象阑尾炎，主任说老主任都看了，诊断明确，我问有腹透吗？答曰：没有，科里主任都看了，阑尾炎没错。主任也催着上台。术中见阑尾较细，无明显水肿，无化脓!心里咯噔一下，纱布于腹内沾出少许脓液，马上建议剖腹探查，主任坚持：阑尾炎没错。儿科主任竟然无语，我说：胃穿孔。没人为之所动。看着手术十几分作完。晚上患者高热，腹泻10余次!家属以为肛门排气了，给与流食。3天后转院治疗。
教训：1、无论是谁，术前检查必须完成，不能减少。 2、 不能盲目自信，坚持以事实为依据，术中有变化应及时探查。
8.患者主诉为：上腹部包块渐进性增大十余年。主任考虑为腹壁脂肪瘤，因是主任的老乡为节省开支，在门诊手术局麻手术，切开皮肤后，游离肿物过程中患者胃肠反应重疼痛剧烈。主任考虑误诊。急忙去大手术室，全麻下手术，结果为：腹白线疝嵌顿。
希望大家注意腹壁肿物有腹白线疝嵌顿的可能
9.患者女，右下腹疼痛3天，无发热，查体：生命体征正常，右下腹压痛，反跳痛。诊断阑尾炎，经保守治疗无效，行手术治疗，切除阑尾，阑尾外观正常，剖开阑尾见腔内充满线状活动寄生虫，体长约3-4mm,由于当时条件有限，未行病理确诊，结合临床考虑阑尾姜片虫，术后7日痊愈出院。随防半年无复发。追问患者有肛门瘙痒病史。
虽然病例较特殊，但希望大家一定要仔细追问病史，考虑到阑尾寄生虫的可能。以免误诊。
10.我印象最深的是有次做全胃切除，手术开始后，游离食管下端
然后于屈氏韧带下方约30cm处截取带蒂空肠舨
结果吻合器没完全放好
可能是没完全翻转后不严密吻合所致
(术后总结分析可能是这样)
最终带蒂空肠拌与食管吻合处张力过大
结果造成术后第3天突然发生空肠代胃上端瘘
每次引流量颇多
教训深刻啊
希望大家以后做类似手术引以为戒!!!
血的教训啊
切记
切记!!!!
11.三年前值夜班时收了一名急腹症患者，40岁男性农民工，突发腹痛，捧腹姿势，连深呼吸都能加重，体检有明显全腹腹膜炎，无发热，可以说除了无膈下游离气体这一条以外，其他所有资料都符合消化道穿孔的表现，为慎重期间又为其查了腹部B超，结果除了发现单纯胆囊结石以外，再无任何其他异常，而胆囊是没有炎症表现的，根本解释不了症状，遂以腹痛待查为诊断行剖腹探查，结果除证实确有单纯胆囊结石外再无其他任何发现，告知家属后切除外观无明显异常的胆囊，术后病理也报告单纯性胆囊炎并结石，病人腹痛术后完全消失。
最大体会：腹痛确实是变化多端，个体差异太大了，不要以为单纯胆囊结石就不会腹痛，什么都有可能，外科医生手术一定要慎之又慎!!
12.二月前和院长(普外出去的)到外面医院台上会诊，该患者男性，40岁左右，因呕血3小时急诊入院，平素身体健康，无肝炎病史，饮食不规律，嗜酒。查体:有失血休克表现，无肝掌及蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张，中上腹轻压痛，肝脾不大，腹水征(-)。辅助检查证实重度贫血，但无肝硬化及肝炎证据，无条件作急诊胃镜。入院考虑上消化道大出血、失血性休克，经积极抗休克、止血等治疗，继续呕血，予以手术探查，术中见少量腹水，无肝硬化征象，脾脏不大，未扪及胃溃疡及肿瘤，遂打开胃前壁，胃内大量鲜血及血凝块，主要聚集在胃底部，清除后反复探查未见出血点，于是请我院台上会诊。先分别从口腔、贲门入路作胃镜，未见食道、胃底静脉曲张，无出血点，再次探查胃腔，终于在胃后壁近小弯侧粘膜褶皱处发现一处粘膜轻度糜烂，纱布擦拭后有喷射状血液射出，诊断Dieulafoy病，缝扎止血后粘膜内注入肾水，观察无再次出血，缝合胃壁关腹。随访患者顺利康复出院。
这个病例提示我们平时要积累丰富的基础知识，特别是一些少见病，这样才能做到游刃有余。还有手术探查一定要仔细，不要放过任何异常。搜索了一个Dieulafoy病文献，共享学习。
Dieulafoy病是指胃肠道粘膜下横径动脉出血，系一种先天性粘膜下血管畸形. 本病因表现为粘膜下动静脉畸形、浅表溃疡、粘膜下横径动脉出血，故目前倾向称为Dieulafoy溃疡(杜氏病). 本病少见，在palmer报告的1500例上消化道出血中，仅占0.2%；本病的病理特征为进入粘膜下的血管为肌性动脉，病变血管口径持续不减小，伴小静脉扩张，粘膜糜烂。病灶主要发生在胃(80%见于贲门下6cm内胃壁)；亦可见于空肠内，好发于中老年，男性居多. 其出血机理认为与血管异形走向有关，而饮酒可能为诱因。本病无特异症状，突发性致命性消化道出血为其主要特征。X线无特异表现，易被误诊为癌。内镜下特点：病变部位粘膜高低不平或呈红色肉芽组织样隆起，中央凹陷，且伴粘膜表面糜烂或坏死，酷似胃癌，粘膜局灶糜烂、浅溃疡(<1cm)呈孤立性；可见小血管突出正常粘膜表面或有裸露血管出血，呈喷射状出血或沿胃肠壁漫溢状出血，内窥镜检查对本病的诊断率为75%，但粘膜活检并不能提供可靠的诊断依据，轻易或盲目取粘膜活检有可能发生难控性消化道大出血， 术中内窥镜检查对本病有特殊诊断价值，且在强光源下有利于微小、隐匿型粘膜下病变的发现，避免漏诊。 本病具有特定部位和病理特征，选择性动脉造影对本病的诊断率仅为20%～30%；确诊主要依赖于组织学检查
13.前天我来个患者，女，76岁，一般情况差，农民。“全身不适伴纳差半个月，右下腹疼痛把发热1天” 检查腹平，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌卫阳性。拟诊“急性阑尾炎”住院。B超示：阑尾炎。WBC8.9*10九次方。腹透示：未见异常。急诊手术探察为大肠穿孔，没发现明显病灶，估计病人便秘跟体质差=原因。行造瘘+腹腔清洗。
教训：病情询问不详细和太依靠辅助检查
14.患者，男，21岁，以全腹疼痛12小时入院。入院12小时前不明原因(晨起干农活时，吃了一个毛桃)出现脐周疼痛，疼痛难忍，伴恶心，呕吐胃液，在当地诊所给予肌注止痛针(不详)后腹痛无缓解，在外院行腹部B超和X线检查均正常，给予输液等治疗，腹痛无缓解，呕吐较前频繁，呕吐后腹痛略有减轻，急来我院。查体：体温正常，BP90/60mmHg，痛苦貌，强迫下蹲位，心肺未见明显异常，腹平软，全腹压痛，无反调痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。腹部B超提示腹腔有少量积液。X线提示胃胀气。血常规白细胞轻度升高，行腹腔穿刺抽出血性液(暗红)。遂请示主任，立即剖腹探察，术中见全小肠360度扭转，肠壁呈暗红色，肠腔内全部是血性积液，肠蠕动弱，腹腔有约500ml血性液，给予复位，肠系膜用普鲁卡因阻滞，并热敷后，肠壁颜色逐渐好转。回肠处可见一穿刺痕迹。这是我见到的第一例全小肠扭转的病历，患者术后恢复良好.
15.前些日子一天做了3个阑尾炎(勿见笑)。之前的两个患者都是采用横切口，地3个是麦氏切口，过几天换药时发现两个横切口患者，切口周围皮下都有紫色淤斑(拆线的时候已经吸收)，而那个麦氏切口的患者却没有异样。术中常规操作，没有过分的牵拉，就是弄不明白到底是怎么回事？因为首次采用阑尾横切口，所以想弄明白到底是怎么个情况。有没有碰到过相同病例的同仁？希望我们相互交流、相互探讨
16.前几天收的一个病人，转移性右下腹痛8小时入院的，有恶心，呕吐，有畏寒，发热，右下腹压痛，反跳痛,肌卫,WBC 17.4 N92.3%开腹后见阑尾没有什么炎症改变,好好的,和她的症状体征一点不合.我背上开始出汗了,马上叫护士打电话叫我们老大来看看.他来了后看一下,说切吧,切了再探查了一下妇科的东西,也没有什么炎症.关腹了,病员术后第一天有发热40.6C.我用了地米10MG后下降到37后,没有再发热,也没有腹痛,我的心终于放下来了.妈呀快过年了,还要跟我来开个这种老火的玩笑,你要我有什么心情过看嘛.现在想起来是不是急性胃肠炎吧.还是阑尾的炎症比较轻.反正病人不痛了,不发热了,谢天谢地.当医生没有办法.经常着吓出汗来
17.
患者男 约55岁左右 农民于入院前曾在田间喝了点地头沟里的水，之后咳了一下，遂觉剧烈腹痛，休克。急送医院，医院急诊以农药中毒治疗。血压持续降低，未见好转，腹腔穿刺不凝血。普外科会诊，急诊全麻下剖腹探查，探查见右上腹肝癌破裂，缝合止血不成功，行凡士林纱布填塞。......（后略) ......
1.患者，男性，29岁，主因腹痛约20小时而入院。病人开始时上腹部疼痛，阵发性加剧，伴有发烧、恶心呕吐。后转移到右下腹部，二便正常。
体检：体温38.5摄氏度，脉搏100次(每分)，血压 100/80毫米汞柱，腹软，肝脾未触及，右下腹压痛并有反跳痛，肠鸣音正常。
化验：血白细胞23*10⒐/L、中性0.90。
符合阑尾炎急性诊断。经手术发现阑尾炎充血表面有多量脓性纤维渗出。切除阑尾，当时未详查回盲部情况，出院两个月后，自觉阵发性下腹痛，恶心、有时口吐胃内容物。发现右下腹肿块，逐渐增大，偶有腹泻=腹胀、排便排气后好转。半年后再次住院，体检：生命体征正常。锁骨上淋巴结不大，右下腹髂凹部扪及一肿块约4*5CM大小，轻度压痛，表面光滑，较固定。直肠指检：右侧触痛，未扪及包块。消化道造影示盲结肠充盈欠佳，未肯定病变性质，按炎症对症治疗未见好转，血沉91mm/h，粪便潜血(—)，术前诊断回盲肠结核，不能除外肿瘤，剖腹探查发现为盲结肠肿物，行右半结肠切除术，病理诊断回盲肠克隆氏病。恢复顺利，随访6年健在。
此病之所以误诊的原因，是因为第一次手术时未能对回盲部病变作出鉴别!结肠克隆式病属于非干酪化坏死，是一种胃肠道节段性肉芽肿增生性病变，目前，病因不是很清楚，可能与自体免疫有关。近年有增多的趋势，估计误诊率很高。末端回肠时最好发部位，本病发病缓慢，无特异表现，初期易误诊为阑尾炎 ，据报道有25%病人曾有过阑尾切除或腹部探查术 ，术后病情复发。急性期以低热、腹泻为主。文献报道52例克隆式病，术前能明确诊断的不足10例 。最易误诊为的是急性阑尾炎其次为肠肿瘤，肠结核，肠梗阻等。
下面我把克隆氏病的病理特点介绍一下，大家一起学习，转自网上 材料!
1界限分明的肠壁充血水肿，系膜增厚。
2节段性肠壁僵硬，裂隙样溃疡及鹅卵石样病变，肠腔狭窄，肠系膜淋巴结增大，系膜脂肪增厚部分覆盖肠壁。
3肠袢相互纠集成团，酷似炎性肿瘤 。
2.男性，46岁，急性右下腹疼痛，压痛，反跳痛，查体，右下腹包块，怀疑阑尾脓肿，血象，白细胞偏高。未行B超。
术前诊断阑尾炎。进腹后，发现回盲部肿块，质硬，怀疑阑尾粘液性肿瘤，切去肠段。术后向家属解释。病理报告结果是CRONH氏病。家属认为不是肿瘤，不应切去肠断，争论。不过俺们主刀医生很牛，过了几天事情就平息了。
体会：1、理论上本病有恶变可能，切除属于正确的选择，但是如果家属有意见，也可以闹成医疗纠纷。
2、腹部疾病容易出现复杂情况。
例2，男性，腹股沟淋巴结肿大，活动，皮肤无改变，淋巴结切除化验是猫爪病。
3.患者女 40多岁(记不清楚了),右下腹隐痛 7天余 在家门诊诊断 阑尾炎 抗炎保守治疗,7天未见明显好转,来院后检查:b超未见异常
10年前 曾做女扎
当时考虑为单纯性阑尾炎术中见阑尾充血水肿 当时考虑诊断正确顺行切除后常规关腹前检查活动性出血纱布沾出 大量的 暗黑色的血液 探查右侧的输卵管见输卵管的峡部肿大伞端滴血(暗黑色) 是个宫外孕
教训1.不要以为做过女扎就不用询问病人的月经史
2.术中一定要仔细.(止血 探查)
3.不要太依靠辅助检查.
4.女性患者，35岁，因右下腹痛一天入院，往有慢性阑尾炎病史，本次发病无恶心呕吐，无发热，查体：腹平软，右下腹压痛，轻反跳痛，以马氏点为主，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。化验：wbc:11.2*10⒐/L，诊断急性阑尾炎。行手术治疗，术中见 阑尾充血肿胀，右下腹有100ml淡红色液，请妇科会诊，询问病史月经正常，但正处于排卵期，探查右侧输卵管正常，卵巢有卵泡破裂有少许渗血，向家属讲明病情行阑尾切除，右下腹置引流管，术后恢复好。
教训1、女性患者，虽排除宫外孕，卵巢囊肿盆腔炎，但有时排卵期卵泡破裂引起的右下腹痛亦可能与阑尾炎相混淆。
2、对病史体症不典型的病例要慎重，不要轻易被以前的病史左右。
5.一日主任出诊接一患者女 约30岁左右右下腹压痛反跳痛明显 血象高(具体数值忘了)腹部平片示：右下腹少量积气及液平
以急性化脓性阑尾炎行急诊手术, 开腹探查见阑尾未见异常, 继续探查见距回盲部约10公分处一暗红色囊性肿物，其内腔与肠管相通。
其基底部与周围组织广泛粘连并有一肠管从粘连部位通过形成梗阻.行粘连松解,美克尔息石切除, 阑尾切除。
通过这样的手术告诫大家：不能盲目的下出结论:一定要认真谨慎
6.男性，41岁，转移性左下腹痛3天。于入院前3天无明显诱因出现脐周腹痛伴恶心呕吐2次，约疼痛发作8小时后，腹痛转移起初是右下腹痛至入院前，腹痛位置固定于左下腹部伴发热，体温达38度以上。
查体：
腹膨隆，左下腹麦氏点对应点压痛、反跳痛有局部肌紧张，移浊阴性，叩鼓音，肠鸣减弱。
辅助检查：
多普勒由于肠道积气辨识不清，但排除双石积水及肝内胆管扩张，非右位心。
立位腹平片提示大量肠内积气，未发现膈下游离气体。
血常规：白细胞 17.1*109/L，中性分类高达90%。
尿常规：酮体++，蛋白+-，白细胞++。
诊疗过程：
首先给于禁食水，全量补液，抗生素治疗(三联用药)，症状不见缓解，体温逐步上升达39度以上。行腹腔镜探查。
探查结果：
化脓性阑尾炎，由于回盲部游离加之阑尾较长，阑尾尖端积部分网膜粘连固定在左下腹内壁腹膜上!手术切除顺利，置腹腔引流。
总结：
诊断之初我感到患者除了其左下腹固定疼痛这种特殊情况外，其他无论是病程还是体征均符合阑尾炎表现，因此才建议患者接受腹腔镜探查，本来我已为可能是遇到了一例左侧异位阑尾，没想到却是这种情况，腹腔的优势在本例患者的诊治上体现得淋漓尽致!
7.3年前，科主任通知我，本院儿科主任女儿阑尾炎，点名让我上手术，速到!3分钟赶到医院，患者已在手术台上了，麻好了。简单问病史 ，很象阑尾炎，主任说老主任都看了，诊断明确，我问有腹透吗？答曰：没有，科里主任都看了，阑尾炎没错。主任也催着上台。术中见阑尾较细，无明显水肿，无化脓!心里咯噔一下，纱布于腹内沾出少许脓液，马上建议剖腹探查，主任坚持：阑尾炎没错。儿科主任竟然无语，我说：胃穿孔。没人为之所动。看着手术十几分作完。晚上患者高热，腹泻10余次!家属以为肛门排气了，给与流食。3天后转院治疗。
教训：1、无论是谁，术前检查必须完成，不能减少。 2、 不能盲目自信，坚持以事实为依据，术中有变化应及时探查。
8.患者主诉为：上腹部包块渐进性增大十余年。主任考虑为腹壁脂肪瘤，因是主任的老乡为节省开支，在门诊手术局麻手术，切开皮肤后，游离肿物过程中患者胃肠反应重疼痛剧烈。主任考虑误诊。急忙去大手术室，全麻下手术，结果为：腹白线疝嵌顿。
希望大家注意腹壁肿物有腹白线疝嵌顿的可能
9.患者女，右下腹疼痛3天，无发热，查体：生命体征正常，右下腹压痛，反跳痛。诊断阑尾炎，经保守治疗无效，行手术治疗，切除阑尾，阑尾外观正常，剖开阑尾见腔内充满线状活动寄生虫，体长约3-4mm,由于当时条件有限，未行病理确诊，结合临床考虑阑尾姜片虫，术后7日痊愈出院。随防半年无复发。追问患者有肛门瘙痒病史。
虽然病例较特殊，但希望大家一定要仔细追问病史，考虑到阑尾寄生虫的可能。以免误诊。
10.我印象最深的是有次做全胃切除，手术开始后，游离食管下端
然后于屈氏韧带下方约30cm处截取带蒂空肠舨
结果吻合器没完全放好
可能是没完全翻转后不严密吻合所致
(术后总结分析可能是这样)
最终带蒂空肠拌与食管吻合处张力过大
结果造成术后第3天突然发生空肠代胃上端瘘
每次引流量颇多
教训深刻啊
希望大家以后做类似手术引以为戒!!!
血的教训啊
切记
切记!!!!
11.三年前值夜班时收了一名急腹症患者，40岁男性农民工，突发腹痛，捧腹姿势，连深呼吸都能加重，体检有明显全腹腹膜炎，无发热，可以说除了无膈下游离气体这一条以外，其他所有资料都符合消化道穿孔的表现，为慎重期间又为其查了腹部B超，结果除了发现单纯胆囊结石以外，再无任何其他异常，而胆囊是没有炎症表现的，根本解释不了症状，遂以腹痛待查为诊断行剖腹探查，结果除证实确有单纯胆囊结石外再无其他任何发现，告知家属后切除外观无明显异常的胆囊，术后病理也报告单纯性胆囊炎并结石，病人腹痛术后完全消失。
最大体会：腹痛确实是变化多端，个体差异太大了，不要以为单纯胆囊结石就不会腹痛，什么都有可能，外科医生手术一定要慎之又慎!!
12.二月前和院长(普外出去的)到外面医院台上会诊，该患者男性，40岁左右，因呕血3小时急诊入院，平素身体健康，无肝炎病史，饮食不规律，嗜酒。查体:有失血休克表现，无肝掌及蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张，中上腹轻压痛，肝脾不大，腹水征(-)。辅助检查证实重度贫血，但无肝硬化及肝炎证据，无条件作急诊胃镜。入院考虑上消化道大出血、失血性休克，经积极抗休克、止血等治疗，继续呕血，予以手术探查，术中见少量腹水，无肝硬化征象，脾脏不大，未扪及胃溃疡及肿瘤，遂打开胃前壁，胃内大量鲜血及血凝块，主要聚集在胃底部，清除后反复探查未见出血点，于是请我院台上会诊。先分别从口腔、贲门入路作胃镜，未见食道、胃底静脉曲张，无出血点，再次探查胃腔，终于在胃后壁近小弯侧粘膜褶皱处发现一处粘膜轻度糜烂，纱布擦拭后有喷射状血液射出，诊断Dieulafoy病，缝扎止血后粘膜内注入肾水，观察无再次出血，缝合胃壁关腹。随访患者顺利康复出院。
这个病例提示我们平时要积累丰富的基础知识，特别是一些少见病，这样才能做到游刃有余。还有手术探查一定要仔细，不要放过任何异常。搜索了一个Dieulafoy病文献，共享学习。
Dieulafoy病是指胃肠道粘膜下横径动脉出血，系一种先天性粘膜下血管畸形. 本病因表现为粘膜下动静脉畸形、浅表溃疡、粘膜下横径动脉出血，故目前倾向称为Dieulafoy溃疡(杜氏病). 本病少见，在palmer报告的1500例上消化道出血中，仅占0.2%；本病的病理特征为进入粘膜下的血管为肌性动脉，病变血管口径持续不减小，伴小静脉扩张，粘膜糜烂。病灶主要发生在胃(80%见于贲门下6cm内胃壁)；亦可见于空肠内，好发于中老年，男性居多. 其出血机理认为与血管异形走向有关，而饮酒可能为诱因。本病无特异症状，突发性致命性消化道出血为其主要特征。X线无特异表现，易被误诊为癌。内镜下特点：病变部位粘膜高低不平或呈红色肉芽组织样隆起，中央凹陷，且伴粘膜表面糜烂或坏死，酷似胃癌，粘膜局灶糜烂、浅溃疡(<1cm)呈孤立性；可见小血管突出正常粘膜表面或有裸露血管出血，呈喷射状出血或沿胃肠壁漫溢状出血，内窥镜检查对本病的诊断率为75%，但粘膜活检并不能提供可靠的诊断依据，轻易或盲目取粘膜活检有可能发生难控性消化道大出血， 术中内窥镜检查对本病有特殊诊断价值，且在强光源下有利于微小、隐匿型粘膜下病变的发现，避免漏诊。 本病具有特定部位和病理特征，选择性动脉造影对本病的诊断率仅为20%～30%；确诊主要依赖于组织学检查
13.前天我来个患者，女，76岁，一般情况差，农民。“全身不适伴纳差半个月，右下腹疼痛把发热1天” 检查腹平，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌卫阳性。拟诊“急性阑尾炎”住院。B超示：阑尾炎。WBC8.9*10九次方。腹透示：未见异常。急诊手术探察为大肠穿孔，没发现明显病灶，估计病人便秘跟体质差=原因。行造瘘+腹腔清洗。
教训：病情询问不详细和太依靠辅助检查
14.患者，男，21岁，以全腹疼痛12小时入院。入院12小时前不明原因(晨起干农活时，吃了一个毛桃)出现脐周疼痛，疼痛难忍，伴恶心，呕吐胃液，在当地诊所给予肌注止痛针(不详)后腹痛无缓解，在外院行腹部B超和X线检查均正常，给予输液等治疗，腹痛无缓解，呕吐较前频繁，呕吐后腹痛略有减轻，急来我院。查体：体温正常，BP90/60mmHg，痛苦貌，强迫下蹲位，心肺未见明显异常，腹平软，全腹压痛，无反调痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。腹部B超提示腹腔有少量积液。X线提示胃胀气。血常规白细胞轻度升高，行腹腔穿刺抽出血性液(暗红)。遂请示主任，立即剖腹探察，术中见全小肠360度扭转，肠壁呈暗红色，肠腔内全部是血性积液，肠蠕动弱，腹腔有约500ml血性液，给予复位，肠系膜用普鲁卡因阻滞，并热敷后，肠壁颜色逐渐好转。回肠处可见一穿刺痕迹。这是我见到的第一例全小肠扭转的病历，患者术后恢复良好.
15.前些日子一天做了3个阑尾炎(勿见笑)。之前的两个患者都是采用横切口，地3个是麦氏切口，过几天换药时发现两个横切口患者，切口周围皮下都有紫色淤斑(拆线的时候已经吸收)，而那个麦氏切口的患者却没有异样。术中常规操作，没有过分的牵拉，就是弄不明白到底是怎么回事？因为首次采用阑尾横切口，所以想弄明白到底是怎么个情况。有没有碰到过相同病例的同仁？希望我们相互交流、相互探讨
16.前几天收的一个病人，转移性右下腹痛8小时入院的，有恶心，呕吐，有畏寒，发热，右下腹压痛，反跳痛,肌卫,WBC 17.4 N92.3%开腹后见阑尾没有什么炎症改变,好好的,和她的症状体征一点不合.我背上开始出汗了,马上叫护士打电话叫我们老大来看看.他来了后看一下,说切吧,切了再探查了一下妇科的东西,也没有什么炎症.关腹了,病员术后第一天有发热40.6C.我用了地米10MG后下降到37后,没有再发热,也没有腹痛,我的心终于放下来了.妈呀快过年了,还要跟我来开个这种老火的玩笑,你要我有什么心情过看嘛.现在想起来是不是急性胃肠炎吧.还是阑尾的炎症比较轻.反正病人不痛了,不发热了,谢天谢地.当医生没有办法.经常着吓出汗来
17.
患者男 约55岁左右 农民于入院前曾在田间喝了点地头沟里的水，之后咳了一下，遂觉剧烈腹痛，休克。急送医院，医院急诊以农药中毒治疗。血压持续降低，未见好转，腹腔穿刺不凝血。普外科会诊，急诊全麻下剖腹探查，探查见右上腹肝癌破裂，缝合止血不成功，行凡士林纱布填塞。......（后略) ......
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