普外科手术经验教训交流
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参见附件(59kb)。
1.患者，男性，29岁，主因腹痛约20小时而入院。病人开始时上腹部疼痛，阵发性加剧，伴有发烧、恶心呕吐。后转移到右下腹部，二便正常。
体检：体温38.5摄氏度，脉搏100次(每分)，血压 100/80毫米汞柱，腹软，肝脾未触及，右下腹压痛并有反跳痛，肠鸣音正常。
化验：血白细胞23*10⒐/L、中性0.90。
符合阑尾炎急性诊断。经手术发现阑尾炎充血表面有多量脓性纤维渗出。切除阑尾，当时未详查回盲部情况，出院两个月后，自觉阵发性下腹痛，恶心、有时口吐胃内容物。发现右下腹肿块，逐渐增大，偶有腹泻=腹胀、排便排气后好转。半年后再次住院，体检：生命体征正常。锁骨上淋巴结不大，右下腹髂凹部扪及一肿块约4*5CM大小，轻度压痛，表面光滑，较固定。直肠指检：右侧触痛，未扪及包块。消化道造影示盲结肠充盈欠佳，未肯定病变性质，按炎症对症治疗未见好转，血沉91mm/h，粪便潜血(—)，术前诊断回盲肠结核，不能除外肿瘤，剖腹探查发现为盲结肠肿物，行右半结肠切除术，病理诊断回盲肠克隆氏病。恢复顺利，随访6年健在。
此病之所以误诊的原因，是因为第一次手术时未能对回盲部病变作出鉴别!结肠克隆式病属于非干酪化坏死，是一种胃肠道节段性肉芽肿增生性病变，目前，病因不是很清楚，可能与自体免疫有关。近年有增多的趋势，估计误诊率很高。末端回肠时最好发部位，本病发病缓慢，无特异表现，初期易误诊为阑尾炎 ，据报道有25%病人曾有过阑尾切除或腹部探查术 ，术后病情复发。急性期以低热、腹泻为主。文献报道52例克隆式病，术前能明确诊断的不足10例 。最易误诊为的是急性阑尾炎其次为肠肿瘤，肠结核，肠梗阻等。
下面我把克隆氏病的病理特点介绍一下，大家一起学习，转自网上 材料!
1界限分明的肠壁充血水肿，系膜增厚。
2节段性肠壁僵硬，裂隙样溃疡及鹅卵石样病变，肠腔狭窄，肠系膜淋巴结增大，系膜脂肪增厚部分覆盖肠壁。
3肠袢相互纠集成团，酷似炎性肿瘤 。
2.男性，46岁，急性右下腹疼痛，压痛，反跳痛，查体，右下腹包块，怀疑阑尾脓肿，血象，白细胞偏高。未行B超。
术前诊断阑尾炎。进腹后，发现回盲部肿块，质硬，怀疑阑尾粘液性肿瘤，切去肠段。术后向家属解释。病理报告结果是CRONH氏病。家属认为不是肿瘤，不应切去肠断，争论。不过俺们主刀医生很牛，过了几天事情就平息了。
体会：1、理论上本病有恶变可能，切除属于正确的选择，但是如果家属有意见，也可以闹成医疗纠纷。
2、腹部疾病容易出现复杂情况。
例2，男性，腹股沟淋巴结肿大，活动，皮肤无改变，淋巴结切除化验是猫爪病。
3.患者女 40多岁 (记不清楚了),右下腹隐痛 7天余 在家门诊诊断 阑尾炎 抗炎保守治疗,7天未见明显好转,来院后检查:b超未见异常
10年前 曾做女扎
当时考虑为单纯性阑尾炎 术中见阑尾 充血水肿 当时考虑诊断正确 顺行切除后 常规关腹前检查活动性出血 纱布沾出 大量的 暗黑色的血液 探查右侧的输卵管 见输卵管的峡部 肿大 伞端滴血(暗黑色) 是个宫外孕
教训 1.不要以为做过女扎 就不用询问病人的月经史
2.术中一定要仔细.(止血 探查)
3. 不要太依靠辅助检查.
4.女性患者，35岁，因右下腹痛一天入院，往有慢性阑尾炎病史，本次发病无恶心呕吐，无发热，查体：腹平软，右下腹压痛，轻反跳痛，以马氏点为主，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。化验：wbc:11.2*10⒐/L，诊断急性阑尾炎。行手术治疗，术中见 阑尾充血肿胀，右下腹有100ml淡红色液，请妇科会诊，询问病史月经正常，但正处于排卵期，探查右侧输卵管正常，卵巢有卵泡破裂有少许渗血，向家属讲明病情行阑尾切除，右下腹置引流管，术后恢复好。
教训1、女性患者，虽排除宫外孕，卵巢囊肿盆腔炎，但有时排卵期卵泡破裂引起的右下腹痛亦可能与阑尾炎相混淆。
2、对病史体症不典型的病例要慎重，不要轻易被以前的病史左右。
5.一日主任出诊接一患者 女 约30岁左右 右下腹压痛反跳痛明显 血象高(具体数值忘了)腹部平片示：右下腹少量积气及液平
以急性化脓性阑尾炎行急诊手术, 开腹探查见阑尾未见异常, 继续探查见距回盲部约10公分处一暗红色囊性肿物，其内腔与肠管相通。
其基底部与周围组织广泛粘连并有一肠管从粘连部位通过形成梗阻.行粘连松解,美克尔息石切除, 阑尾切除。
通过这样的手术告诫大家：不能盲目的下出结论:一定要认真谨慎
6.男性，41岁，转移性左下腹痛3天。于入院前3天无明显诱因出现脐周腹痛伴恶心呕吐2次，约疼痛发作8小时后，腹痛转移起初是右下腹痛至入院前，腹痛位置固定于左下腹部伴发热，体温达38度以上。
查体：
腹膨隆，左下腹麦氏点对应点压痛、反跳痛有局部肌紧张，移浊阴性，叩鼓音，肠鸣减弱。
辅助检查：
多普勒由于肠道积气辨识不清，但排除双石积水及肝内胆管扩张，非右位心。
立位腹平片提示大量肠内积气，未发现膈下游离气体。
血常规：白细胞 17.1*109/L，中性分类高达90%。
尿常规：酮体++，蛋白+-，白细胞++。
诊疗过程：
首先给于禁食水，全量补液，抗生素治疗(三联用药)，症状不见缓解，体温逐步上升达39度以上。行腹腔镜探查。
探查结果：
化脓性阑尾炎，由于回盲部游离加之阑尾较长，阑尾尖端积部分网膜粘连固定在左下腹内壁腹膜上!手术切除顺利，置腹腔引流。
总结：
诊断之初我感到患者除了其左下腹固定疼痛这种特殊情况外，其他无论是病程还是体征均符合阑尾炎表现，因此才建议患者接受腹腔镜探查，本来我已为可能是遇到了一例左侧异位阑尾，没想到却是这种情况，腹腔的优势在本例患者的诊治上体现得淋漓尽致!
7.3年前，科主任通知我，本院儿科主任女儿阑尾炎，点名让我上手术，速到!3分钟赶到医院，患者已在手术台上了，麻好了。简单问病史 ，很象阑尾炎，主任说老主任都看了，诊断明确，我问有腹透吗？答曰：没有，科里主任都看了，阑尾炎没错。主任也催着上台。术中见阑尾较细，无明显水肿，无化脓!心里咯噔一下，纱布于腹内沾出少许脓液，马上建议剖腹探查，主任坚持：阑尾炎没错。儿科主任竟然无语，我说：胃穿孔。没人为之所动。看着手术十几分作完。晚上患者高热，腹泻10余次!家属以为肛门排气了，给与流食。3天后转院治疗。
教训：1、无论是谁，术前检查必须完成，不能减少。 2、 不能盲目自信，坚持以事实为依据，术中有变化应及时探查。
8.患者主诉为：上腹部包块渐进性增大十余年。主任考虑为腹壁脂肪瘤，因是主任的老乡为节省开支，在门诊手术局麻手术，切开皮肤后，游离肿物过程中患者胃肠反应重疼痛剧烈。主任考虑误诊。急忙去大手术室，全麻下手术，结果为：腹白线疝嵌顿。
希望大家注意腹壁肿物有腹白线疝嵌顿的可能
9.患者女 ......
1.患者，男性，29岁，主因腹痛约20小时而入院。病人开始时上腹部疼痛，阵发性加剧，伴有发烧、恶心呕吐。后转移到右下腹部，二便正常。
体检：体温38.5摄氏度，脉搏100次(每分)，血压 100/80毫米汞柱，腹软，肝脾未触及，右下腹压痛并有反跳痛，肠鸣音正常。
化验：血白细胞23*10⒐/L、中性0.90。
符合阑尾炎急性诊断。经手术发现阑尾炎充血表面有多量脓性纤维渗出。切除阑尾，当时未详查回盲部情况，出院两个月后，自觉阵发性下腹痛，恶心、有时口吐胃内容物。发现右下腹肿块，逐渐增大，偶有腹泻=腹胀、排便排气后好转。半年后再次住院，体检：生命体征正常。锁骨上淋巴结不大，右下腹髂凹部扪及一肿块约4*5CM大小，轻度压痛，表面光滑，较固定。直肠指检：右侧触痛，未扪及包块。消化道造影示盲结肠充盈欠佳，未肯定病变性质，按炎症对症治疗未见好转，血沉91mm/h，粪便潜血(—)，术前诊断回盲肠结核，不能除外肿瘤，剖腹探查发现为盲结肠肿物，行右半结肠切除术，病理诊断回盲肠克隆氏病。恢复顺利，随访6年健在。
此病之所以误诊的原因，是因为第一次手术时未能对回盲部病变作出鉴别!结肠克隆式病属于非干酪化坏死，是一种胃肠道节段性肉芽肿增生性病变，目前，病因不是很清楚，可能与自体免疫有关。近年有增多的趋势，估计误诊率很高。末端回肠时最好发部位，本病发病缓慢，无特异表现，初期易误诊为阑尾炎 ，据报道有25%病人曾有过阑尾切除或腹部探查术 ，术后病情复发。急性期以低热、腹泻为主。文献报道52例克隆式病，术前能明确诊断的不足10例 。最易误诊为的是急性阑尾炎其次为肠肿瘤，肠结核，肠梗阻等。
下面我把克隆氏病的病理特点介绍一下，大家一起学习，转自网上 材料!
1界限分明的肠壁充血水肿，系膜增厚。
2节段性肠壁僵硬，裂隙样溃疡及鹅卵石样病变，肠腔狭窄，肠系膜淋巴结增大，系膜脂肪增厚部分覆盖肠壁。
3肠袢相互纠集成团，酷似炎性肿瘤 。
2.男性，46岁，急性右下腹疼痛，压痛，反跳痛，查体，右下腹包块，怀疑阑尾脓肿，血象，白细胞偏高。未行B超。
术前诊断阑尾炎。进腹后，发现回盲部肿块，质硬，怀疑阑尾粘液性肿瘤，切去肠段。术后向家属解释。病理报告结果是CRONH氏病。家属认为不是肿瘤，不应切去肠断，争论。不过俺们主刀医生很牛，过了几天事情就平息了。
体会：1、理论上本病有恶变可能，切除属于正确的选择，但是如果家属有意见，也可以闹成医疗纠纷。
2、腹部疾病容易出现复杂情况。
例2，男性，腹股沟淋巴结肿大，活动，皮肤无改变，淋巴结切除化验是猫爪病。
3.患者女 40多岁 (记不清楚了),右下腹隐痛 7天余 在家门诊诊断 阑尾炎 抗炎保守治疗,7天未见明显好转,来院后检查:b超未见异常
10年前 曾做女扎
当时考虑为单纯性阑尾炎 术中见阑尾 充血水肿 当时考虑诊断正确 顺行切除后 常规关腹前检查活动性出血 纱布沾出 大量的 暗黑色的血液 探查右侧的输卵管 见输卵管的峡部 肿大 伞端滴血(暗黑色) 是个宫外孕
教训 1.不要以为做过女扎 就不用询问病人的月经史
2.术中一定要仔细.(止血 探查)
3. 不要太依靠辅助检查.
4.女性患者，35岁，因右下腹痛一天入院，往有慢性阑尾炎病史，本次发病无恶心呕吐，无发热，查体：腹平软，右下腹压痛，轻反跳痛，以马氏点为主，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。化验：wbc:11.2*10⒐/L，诊断急性阑尾炎。行手术治疗，术中见 阑尾充血肿胀，右下腹有100ml淡红色液，请妇科会诊，询问病史月经正常，但正处于排卵期，探查右侧输卵管正常，卵巢有卵泡破裂有少许渗血，向家属讲明病情行阑尾切除，右下腹置引流管，术后恢复好。
教训1、女性患者，虽排除宫外孕，卵巢囊肿盆腔炎，但有时排卵期卵泡破裂引起的右下腹痛亦可能与阑尾炎相混淆。
2、对病史体症不典型的病例要慎重，不要轻易被以前的病史左右。
5.一日主任出诊接一患者 女 约30岁左右 右下腹压痛反跳痛明显 血象高(具体数值忘了)腹部平片示：右下腹少量积气及液平
以急性化脓性阑尾炎行急诊手术, 开腹探查见阑尾未见异常, 继续探查见距回盲部约10公分处一暗红色囊性肿物，其内腔与肠管相通。
其基底部与周围组织广泛粘连并有一肠管从粘连部位通过形成梗阻.行粘连松解,美克尔息石切除, 阑尾切除。
通过这样的手术告诫大家：不能盲目的下出结论:一定要认真谨慎
6.男性，41岁，转移性左下腹痛3天。于入院前3天无明显诱因出现脐周腹痛伴恶心呕吐2次，约疼痛发作8小时后，腹痛转移起初是右下腹痛至入院前，腹痛位置固定于左下腹部伴发热，体温达38度以上。
查体：
腹膨隆，左下腹麦氏点对应点压痛、反跳痛有局部肌紧张，移浊阴性，叩鼓音，肠鸣减弱。
辅助检查：
多普勒由于肠道积气辨识不清，但排除双石积水及肝内胆管扩张，非右位心。
立位腹平片提示大量肠内积气，未发现膈下游离气体。
血常规：白细胞 17.1*109/L，中性分类高达90%。
尿常规：酮体++，蛋白+-，白细胞++。
诊疗过程：
首先给于禁食水，全量补液，抗生素治疗(三联用药)，症状不见缓解，体温逐步上升达39度以上。行腹腔镜探查。
探查结果：
化脓性阑尾炎，由于回盲部游离加之阑尾较长，阑尾尖端积部分网膜粘连固定在左下腹内壁腹膜上!手术切除顺利，置腹腔引流。
总结：
诊断之初我感到患者除了其左下腹固定疼痛这种特殊情况外，其他无论是病程还是体征均符合阑尾炎表现，因此才建议患者接受腹腔镜探查，本来我已为可能是遇到了一例左侧异位阑尾，没想到却是这种情况，腹腔的优势在本例患者的诊治上体现得淋漓尽致!
7.3年前，科主任通知我，本院儿科主任女儿阑尾炎，点名让我上手术，速到!3分钟赶到医院，患者已在手术台上了，麻好了。简单问病史 ，很象阑尾炎，主任说老主任都看了，诊断明确，我问有腹透吗？答曰：没有，科里主任都看了，阑尾炎没错。主任也催着上台。术中见阑尾较细，无明显水肿，无化脓!心里咯噔一下，纱布于腹内沾出少许脓液，马上建议剖腹探查，主任坚持：阑尾炎没错。儿科主任竟然无语，我说：胃穿孔。没人为之所动。看着手术十几分作完。晚上患者高热，腹泻10余次!家属以为肛门排气了，给与流食。3天后转院治疗。
教训：1、无论是谁，术前检查必须完成，不能减少。 2、 不能盲目自信，坚持以事实为依据，术中有变化应及时探查。
8.患者主诉为：上腹部包块渐进性增大十余年。主任考虑为腹壁脂肪瘤，因是主任的老乡为节省开支，在门诊手术局麻手术，切开皮肤后，游离肿物过程中患者胃肠反应重疼痛剧烈。主任考虑误诊。急忙去大手术室，全麻下手术，结果为：腹白线疝嵌顿。
希望大家注意腹壁肿物有腹白线疝嵌顿的可能
9.患者女 ......
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