重症急性胰腺炎中的早期肠内营养.doc
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重症急性胰腺炎中的早期肠内营养
摘要：本文从重症急性胰腺炎时肠道屏障功能及细菌易位的发生，营养支持对胰腺分泌的影响和近年来临床试验评价重症急性胰腺炎病人的早期肠内营养及其并发症。说明早期肠内营养治疗可以耐受，能够维持肠道屏障功能，阻止细菌和(或)内毒素易位，同时并不加重胰腺分泌。
关键词：重症急性胰腺炎肠内营养
重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis SAP)是累及胰腺和全身其它器官的急性炎症过程，发病凶险，病程不可预计，死亡率高达20%[1]。SAP时机体处于高动力、高分解代谢状态加上禁食很快导致机体负氮平衡，同时 SAP时存在多脏器功能衰竭和局部并发症，因此需要全方面的治疗。 早期肠内营养因其可耐受、并不加重胰腺分泌以及维护肠道粘膜屏障功能正成为SAP治疗重要手段。
1.肠内营养(Enternal Nutrition EN)与肠道屏障功能
有明确证据表明因肠道屏障功能丧失引起的肠道内细菌易位是SAP时胰腺感染的来源，而胰腺感染是SAP预后的重要因素，也是影响急性胰腺炎病残率和死亡率的主要原因。SAP病人在疾病早期就由于肠道通透性增大、肠内固有细菌紊乱以及机体免疫功能损伤导致肠内细菌易位，如何保护肠道粘膜屏障功能阻止细菌易位已是SAP治疗的重要方面[2][3][4]
全肠外营养(Total Parenteral Nutrition TPN)仍是治疗 SAP时的标准营养方案，但有研究表明在长期使用TPN后肠道粘膜细胞凋亡增加，微绒毛长度下降[1]。肠道粘膜对TPN的反应是迅速，粘膜改变也十分明显。在给予TPN7日肠道粘膜便失去了大部分结构和功能。而近年研究显示 EN可保护肠道屏障及至少部分对抗免疫应激作用。EN可以增加内脏血流从而提高肠粘膜灌注，抑制肠粘膜通透增高[5]。因此运用肠内营养改善肠道功能，是防止肠源性SIRS、MOF有效的方法。Kotani等[2] 分别使用EN和TPN7天治疗实验性的SAP，证实了EN可以预防细菌移位，保护肠道功能，恢复T细胞中降低的CD4+/CD8+细胞比例，有潜在的维护免疫系统作用。
2.肠内营养与胰腺分泌
至今,胰腺休息仍是临床上治疗急性胰腺炎的理念。动物实验中，胰腺休息可减低胰腺的合成能力及基础蛋白水解酶和HCO3-的分泌，缓解胰腺及胰周组织自身消化改善病情。TPN因很少刺激胰腺分泌而在治疗SAP 时广泛使用[6]，但TPN本身会带来感染，以及肠道细菌易位，所以很多研究者已致力于研究EN是否能在它维护肠道屏障功能作用的同时又不刺激胰腺分泌。
在SAP病人中，因胃肠减压、抗酸剂、生长抑素的使用，已使基础的胰腺分泌量抑制到最低，因此以牺牲肠道粘膜屏障防御功能来进一步通过禁食减少胰腺分泌似乎不怎么合理。已有许多研究表明经口、鼻胃管、十二指肠给于膳食，无论是要素膳或混合膳都会刺激胰腺分泌的显著升高。而在越过屈氏韧带经空肠给予EN对胰酶、HCO3-的量组成并无明显增加。同时比较TPN发现两者对胰腺刺激作用无明显差别[6][7]。但有研究发现EN病人的胰酶和HCO3-的量较禁食病人有少量但是有统计学意义的增加[8]。
3.SAP中的早期肠内营养
任何一种营养支持都必须符合SAP时高分解代谢状态的营养需求，同时对胰腺分泌刺激少并不加重自身消化以及由该营养支持途径带来并发症的增加。迄今有不少研究支持EN在SAP中的早期应用，但仍存在着争议。
在重症急性胰腺炎动物研究中已表明经十二指肠的肠内营养较全肠外营养可以很好耐受，可以维持机体免疫反应和肠道的完整以及减少细菌和内毒素的易位。但对于重症胰腺炎的生存率没有影响[2]。
对重症急性胰腺炎病人进行EN可以追溯到1970年。Voitk 等[9]给6个急性胰腺炎并发症需要手术病人通过十二指肠予要素膳，结果发现促进瘘管愈合以及脓血症和腹水的好转，只有一个病人因脾动脉周围假脓肿形成破裂而死亡。近来Kalfarentzos等[10]在SAP病人中进行了一项前瞻性随机试验。对入院48小时内确诊SAP的病人即开始营养支持，18位病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20位接受TPN。随后评价两组营养支持途径的安全性、有效性及费用。结果显示，EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，总体并发症发生率小于TPN组(P<0.05),在脓毒症的发生率上更是小于TPN组(P<0.01)。同时费用只为TPN的三分之一。
接着Nakad等[11]也研究了EN早期应用于SAP病人的临床前瞻性试验。21位SAP病人在入院72小时内经鼻空肠管给予半要素膳营养支持。除1人外均成功置管并很好耐受，无急性胰腺炎的复发及EN相关的严重并发症发现。
1998年Windsor等[12]比较全面研究EN和TPN对SAP病人的作用，包括在肠道保护及感染并发症发生的影响。34位SAP病人在入院48小时内随机分组接受EN或TPN，7天后评价患者脓毒症，器官衰竭的发生率，死亡率，以及CRP量和APACHEⅡ及CT扫描评分。试验以SIRS发生为结束的标志。分析结果：EN组中没有病人需要中途改换成TPN。EN组对SAP的急性期反应有明显下降，表现为CRP在营养支持前平均156mg/L下降至85mg/L(P<0.005)，APACHEⅡ评分由平均8分下降至6分(P<0.0001)，CT评分前后无统计学意义的变化。而TPN组均无上述变化。在临床结果方面，SIRS的发生率在EN组治疗前后有明显下降(P<0.005)，未有一例死亡及MOF和脓毒症。而TPN组治疗前后SIRS发生率无统计学意义下降，并有2人死亡，5人发生MOF，3人发生脓毒症。就此作者认为EN可缓解SAP急性炎症反应，改善临床愈后。值得注意的是肠道变化，在EN组中营养支持前后内毒素水平无变化，而TPN组上升(P<0.005)，抗氧化能力EN组上升，TPN组下降(P<0.005)，表明EN可更好地保护SAP时的肠道功能。
最近一项在SAP病人中早期空肠内营养的前瞻性随机临床研究[13]结果也显示鼻空肠喂养良好的耐受性，继发脓肿、胰腺感染坏死和MOF发生率及死亡率上EN组明显小于TPN组，但差别无统计学意义。
研究取得的一致结果是经鼻空肠的要素膳或半要素膳，SAP病人都能耐受，具有维持肠道屏障功能，同时并无加重胰腺炎的不良作用。由于四个临床试验的病人数量小，且有的包含较多的轻型病人，因此正确评价早期EN对SAP病人的临床效果仍需要大型的临床前瞻性随机双盲研究。
4.肠内营养的并发症
EN较TPN是安全有效的营养支持方法，但仍有潜在的并发症。EN常见并发症可分为三类： 机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。机械性并发症主要是因肠内营养的喂养管引起。插管时如误入气管、支气管甚至严重的穿破肺组织及脏层胸膜，可引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜漏及肺出血。而由于误吸和吸入性肺炎则是肠内营养常见且严重的并发症，死亡率很高。同时插管时机械性损伤则可引起鼻咽、食管、胃粘膜的糜烂、坏死、溃疡和出血等。肠内营养的配方以及个体的因素则可产生不同程度的胃肠道并发症，其中腹泻是最常见，发生率为2%-68%不等。而恶心、呕吐、腹胀也经常发生[14]。肠坏死罕见但死亡率极高，主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关。虽然肠内营养代谢性并发症的发生率远较肠外营养为低，但重症胰腺炎时机体代谢变化巨大，因此应用特殊膳食配方者偶可发生。高糖血症常见于接受高热卡喂养者,及合并由糖尿病、高代谢、皮质激素治疗的患者。低糖血症多发生于长期应用肠内营养而突然停止者. 由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症等.。
5.结论
在SAP病人中如何防止继发胰腺及全身感染成为关键，并已明确肠道屏障功能失调所至的细菌移位是继发感染的原因。研究表明与TPN相比，EN可以保护肠道屏障防止细菌移位减少感染并发症，同时绕过胃十二指肠至空肠的营养支持对胰腺分泌刺激与TPN无异，病人也可很好耐受。由于人的小肠在禁食36小时后就发生变化，而细胞因子在发病30分钟就产生[15]，有限的治疗时间窗需要对SAP病人尽早实施肠内营养，尽管最初的量被限制，但即使此时仅为防止肠道粘膜萎缩，保护屏障功能也是有益的。
参考文献
1. Eckerwall G, Andersson R. Scand J Gastroenteral, 2001;36(5):449-58
2. Kotani J, Usami M, Nomura H , et al. Arch Surg, 1999;134(3):287-292
3. Ammori BJ, leader PG. Gastroenterology,1998;114suppl(1):A1375
4. De Beaux AC, Ross J, Jodozi L, et al. Nutrition,1998;14(2):261-265
5. Lehocky P, Sarr MG. Dig Surg,2000;17(6):571-577
6. Lobo DN, Memom MA, Alliaon SP, et al. Br J Surg,2000;87(5):695-707
7. Danald R .Nutrition,2000;16(1):47-49
8. Duerksen D, Parry D, Yatte C. Gastroenterology,1998;114suppl(1):A875
9. Voitk A, Brown RA, Echave V, et al. Use of an elemental diet in the treatment of complicated pancreatitis. Am J Surg, 1973;125:223-227
10. Kalfarentzos f, Kehagias J, Mead N, et al. trial.Br J Surg,1997;84(2):1665-1669
11. Nakad A, Piessevaux H, Marot JC, et al. Pancrease, 1998;17(2):187-192
12. Windsor AC, Kanwar S, Li AGK et al. Gut,1998;42(3)431-435
13. Olah A, Pardavi G, Belagyi T, et al. Nutrition,2002;18(3):259-262
14. Clcalese L, Sahai A, Sileri A. Dig Dis Sci, 2001;46(5):1127-1132
15. Norman J. Am J Surg,1998;175(1):76-83
重症急性胰腺炎中的早期肠内营养
摘要：本文从重症急性胰腺炎时肠道屏障功能及细菌易位的发生，营养支持对胰腺分泌的影响和近年来临床试验评价重症急性胰腺炎病人的早期肠内营养及其并发症。说明早期肠内营养治疗可以耐受，能够维持肠道屏障功能，阻止细菌和(或)内毒素易位，同时并不加重胰腺分泌。
关键词：重症急性胰腺炎肠内营养
重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis SAP)是累及胰腺和全身其它器官的急性炎症过程，发病凶险，病程不可预计，死亡率高达20%[1]。SAP时机体处于高动力、高分解代谢状态加上禁食很快导致机体负氮平衡，同时 SAP时存在多脏器功能衰竭和局部并发症，因此需要全方面的治疗。 早期肠内营养因其可耐受、并不加重胰腺分泌以及维护肠道粘膜屏障功能正成为SAP治疗重要手段。
1.肠内营养(Enternal Nutrition EN)与肠道屏障功能
有明确证据表明因肠道屏障功能丧失引起的肠道内细菌易位是SAP时胰腺感染的来源，而胰腺感染是SAP预后的重要因素，也是影响急性胰腺炎病残率和死亡率的主要原因。SAP病人在疾病早期就由于肠道通透性增大、肠内固有细菌紊乱以及机体免疫功能损伤导致肠内细菌易位，如何保护肠道粘膜屏障功能阻止细菌易位已是SAP治疗的重要方面[2][3][4]
全肠外营养(Total Parenteral Nutrition TPN)仍是治疗 SAP时的标准营养方案，但有研究表明在长期使用TPN后肠道粘膜细胞凋亡增加，微绒毛长度下降[1]。肠道粘膜对TPN的反应是迅速，粘膜改变也十分明显。在给予TPN7日肠道粘膜便失去了大部分结构和功能。而近年研究显示 EN可保护肠道屏障及至少部分对抗免疫应激作用。EN可以增加内脏血流从而提高肠粘膜灌注，抑制肠粘膜通透增高[5]。因此运用肠内营养改善肠道功能，是防止肠源性SIRS、MOF有效的方法。Kotani等[2] 分别使用EN和TPN7天治疗实验性的SAP，证实了EN可以预防细菌移位，保护肠道功能，恢复T细胞中降低的CD4+/CD8+细胞比例，有潜在的维护免疫系统作用。
2.肠内营养与胰腺分泌
至今,胰腺休息仍是临床上治疗急性胰腺炎的理念。动物实验中，胰腺休息可减低胰腺的合成能力及基础蛋白水解酶和HCO3-的分泌，缓解胰腺及胰周组织自身消化改善病情。TPN因很少刺激胰腺分泌而在治疗SAP 时广泛使用[6]，但TPN本身会带来感染，以及肠道细菌易位，所以很多研究者已致力于研究EN是否能在它维护肠道屏障功能作用的同时又不刺激胰腺分泌。
在SAP病人中，因胃肠减压、抗酸剂、生长抑素的使用，已使基础的胰腺分泌量抑制到最低，因此以牺牲肠道粘膜屏障防御功能来进一步通过禁食减少胰腺分泌似乎不怎么合理。已有许多研究表明经口、鼻胃管、十二指肠给于膳食，无论是要素膳或混合膳都会刺激胰腺分泌的显著升高。而在越过屈氏韧带经空肠给予EN对胰酶、HCO3-的量组成并无明显增加。同时比较TPN发现两者对胰腺刺激作用无明显差别[6][7]。但有研究发现EN病人的胰酶和HCO3-的量较禁食病人有少量但是有统计学意义的增加[8]。
3.SAP中的早期肠内营养
任何一种营养支持都必须符合SAP时高分解代谢状态的营养需求，同时对胰腺分泌刺激少并不加重自身消化以及由该营养支持途径带来并发症的增加。迄今有不少研究支持EN在SAP中的早期应用，但仍存在着争议。
在重症急性胰腺炎动物研究中已表明经十二指肠的肠内营养较全肠外营养可以很好耐受，可以维持机体免疫反应和肠道的完整以及减少细菌和内毒素的易位。但对于重症胰腺炎的生存率没有影响[2]。
对重症急性胰腺炎病人进行EN可以追溯到1970年。Voitk 等[9]给6个急性胰腺炎并发症需要手术病人通过十二指肠予要素膳，结果发现促进瘘管愈合以及脓血症和腹水的好转，只有一个病人因脾动脉周围假脓肿形成破裂而死亡。近来Kalfarentzos等[10]在SAP病人中进行了一项前瞻性随机试验。对入院48小时内确诊SAP的病人即开始营养支持，18位病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20位接受TPN。随后评价两组营养支持途径的安全性、有效性及费用。结果显示，EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，总体并发症发生率小于TPN组(P<0.05),在脓毒症的发生率上更是小于TPN组(P<0.01)。同时费用只为TPN的三分之一。
接着Nakad等[11]也研究了EN早期应用于SAP病人的临床前瞻性试验。21位SAP病人在入院72小时内经鼻空肠管给予半要素膳营养支持。除1人外均成功置管并很好耐受，无急性胰腺炎的复发及EN相关的严重并发症发现。
1998年Windsor等[12]比较全面研究EN和TPN对SAP病人的作用，包括在肠道保护及感染并发症发生的影响。34位SAP病人在入院48小时内随机分组接受EN或TPN，7天后评价患者脓毒症，器官衰竭的发生率，死亡率，以及CRP量和APACHEⅡ及CT扫描评分。试验以SIRS发生为结束的标志。分析结果：EN组中没有病人需要中途改换成TPN。EN组对SAP的急性期反应有明显下降，表现为CRP在营养支持前平均156mg/L下降至85mg/L(P<0.005)，APACHEⅡ评分由平均8分下降至6分(P<0.0001)，CT评分前后无统计学意义的变化。而TPN组均无上述变化。在临床结果方面，SIRS的发生率在EN组治疗前后有明显下降(P<0.005)，未有一例死亡及MOF和脓毒症。而TPN组治疗前后SIRS发生率无统计学意义下降，并有2人死亡，5人发生MOF，3人发生脓毒症。就此作者认为EN可缓解SAP急性炎症反应，改善临床愈后。值得注意的是肠道变化，在EN组中营养支持前后内毒素水平无变化，而TPN组上升(P<0.005)，抗氧化能力EN组上升，TPN组下降(P<0.005)，表明EN可更好地保护SAP时的肠道功能。
最近一项在SAP病人中早期空肠内营养的前瞻性随机临床研究[13]结果也显示鼻空肠喂养良好的耐受性，继发脓肿、胰腺感染坏死和MOF发生率及死亡率上EN组明显小于TPN组，但差别无统计学意义。
研究取得的一致结果是经鼻空肠的要素膳或半要素膳，SAP病人都能耐受，具有维持肠道屏障功能，同时并无加重胰腺炎的不良作用。由于四个临床试验的病人数量小，且有的包含较多的轻型病人，因此正确评价早期EN对SAP病人的临床效果仍需要大型的临床前瞻性随机双盲研究。
4.肠内营养的并发症
EN较TPN是安全有效的营养支持方法，但仍有潜在的并发症。EN常见并发症可分为三类： 机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。机械性并发症主要是因肠内营养的喂养管引起。插管时如误入气管、支气管甚至严重的穿破肺组织及脏层胸膜，可引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜漏及肺出血。而由于误吸和吸入性肺炎则是肠内营养常见且严重的并发症，死亡率很高。同时插管时机械性损伤则可引起鼻咽、食管、胃粘膜的糜烂、坏死、溃疡和出血等。肠内营养的配方以及个体的因素则可产生不同程度的胃肠道并发症，其中腹泻是最常见，发生率为2%-68%不等。而恶心、呕吐、腹胀也经常发生[14]。肠坏死罕见但死亡率极高，主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关。虽然肠内营养代谢性并发症的发生率远较肠外营养为低，但重症胰腺炎时机体代谢变化巨大，因此应用特殊膳食配方者偶可发生。高糖血症常见于接受高热卡喂养者,及合并由糖尿病、高代谢、皮质激素治疗的患者。低糖血症多发生于长期应用肠内营养而突然停止者. 由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症等.。
5.结论
在SAP病人中如何防止继发胰腺及全身感染成为关键，并已明确肠道屏障功能失调所至的细菌移位是继发感染的原因。研究表明与TPN相比，EN可以保护肠道屏障防止细菌移位减少感染并发症，同时绕过胃十二指肠至空肠的营养支持对胰腺分泌刺激与TPN无异，病人也可很好耐受。由于人的小肠在禁食36小时后就发生变化，而细胞因子在发病30分钟就产生[15]，有限的治疗时间窗需要对SAP病人尽早实施肠内营养，尽管最初的量被限制，但即使此时仅为防止肠道粘膜萎缩，保护屏障功能也是有益的。
参考文献
1. Eckerwall G, Andersson R. Scand J Gastroenteral, 2001;36(5):449-58
2. Kotani J, Usami M, Nomura H , et al. Arch Surg, 1999;134(3):287-292
3. Ammori BJ, leader PG. Gastroenterology,1998;114suppl(1):A1375
4. De Beaux AC, Ross J, Jodozi L, et al. Nutrition,1998;14(2):261-265
5. Lehocky P, Sarr MG. Dig Surg,2000;17(6):571-577
6. Lobo DN, Memom MA, Alliaon SP, et al. Br J Surg,2000;87(5):695-707
7. Danald R .Nutrition,2000;16(1):47-49
8. Duerksen D, Parry D, Yatte C. Gastroenterology,1998;114suppl(1):A875
9. Voitk A, Brown RA, Echave V, et al. Use of an elemental diet in the treatment of complicated pancreatitis. Am J Surg, 1973;125:223-227
10. Kalfarentzos f, Kehagias J, Mead N, et al. trial.Br J Surg,1997;84(2):1665-1669
11. Nakad A, Piessevaux H, Marot JC, et al. Pancrease, 1998;17(2):187-192
12. Windsor AC, Kanwar S, Li AGK et al. Gut,1998;42(3)431-435
13. Olah A, Pardavi G, Belagyi T, et al. Nutrition,2002;18(3):259-262
14. Clcalese L, Sahai A, Sileri A. Dig Dis Sci, 2001;46(5):1127-1132
15. Norman J. Am J Surg,1998;175(1):76-83
相关资料1：
- 持续腹腔灌洗与连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎疗效观察.pdf
- 2007-重症急性胰腺炎诊治指南.pdf
- 重症急性胰腺炎诊治指南[1].pdf
- 重症急性胰腺炎的救治.pdf
- 重症急性胰腺炎治疗规范.pdf
- 重症急性胰腺炎防治决策的科学基础.pdf
- 2004-中国急性胰腺炎诊治指南.pdf
- 急性胰腺炎诊治指南(二).pdf
- 重症急性胰腺炎的诊疗进展.pdf
- 重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）.pdf
- 美国急性胰腺炎临床指南_诊断部分_.pdf
- 美国急性胰腺炎临床指南_诊断部分_.pdf
- 重症急性胰腺炎的早期处理.pdf
- 美国急性胰腺炎临床指南_治疗部分_.pdf
- 重症急性胰腺炎诊治草案（2000年杭州会议）-胰腺病学.pdf