·诊疗规范·

    急性胰腺炎诊治指南 (二)

    方裕强 吴丽颖 程礼 蒋海飙编译 王兴鹏 许国铭审阅

    编者按 ! " " !年!月! #日!$月%日在泰国

    曼谷召开的第十三届世界胃肠病大会上， 由澳大利

    亚& ’ ’ ( ) *教授牵头， 美国、 英国和印度等国家的学

    者共同组成的急性胰腺炎工作小组报道了 “急性胰

    腺炎诊治指南” 。该指南较为详尽地介绍了急性胰

    腺炎的病因、 诊断和处理原则， 内容新颖、 实用性强，对急性胰腺炎的防治工作有一定的指导作用。本刊

    编委会组织有关人员摘要了该指南部分内容， 以飨

    广大读者， 希冀对临床实践工作有所裨益。翻译稿

    共分二部分， 此为第二部分， 原文刊于+, - . / 0 ’ 1 2 3

    / 1 0 ’ )4 1 5 - / ’ ) ， ! " " !， % 6 (7 ( 5 5 ) ) ： 7 % 8 3 7 $ 9。

    一、 急性胰腺炎的早期治疗和监护原则

    尽管急性胰腺炎中只有% 8:!$ ":的病人发

    展为7 ; <， 但目前尚无法预测那些病人会发展为

    7 ; <， 故起病之初， 就必须密切监测病情变化， 并及

    时作相应处理。; <起病初期的治疗原则是补充体液、 维持水

    电解质平衡、 能量支持、 防止局部及全身并发症的出

    现。

    一般而言， 7 ; <病人应送入有重症监护设施的

    医院治疗， 根据英国消化病学会的推荐， 治疗7 ; <

    的中心应具备下列条件：(%) 该医院必须是综合性医

    院； (!) 有各专科医师组成的抢救小组， 小组成员的

    组成应包括消化科、 外科、 重症监护、 内镜、 放射科及

    病理科医师； ($) 应随时能进行= &、 超声检查及其

    引导下的介入治疗， >? @及血管造影对7 ; <诊治

    也有帮助， 但不是必须条件； (#) 所在医院应具备每

    天能进行A ? = <和A 7 &诊治的条件。

    二、 液体复苏治疗 (表8)

    体液从血管渗出至腹腔是; <时有效血容量减

    少的主要原因， 应予立即补充平衡液 (或生理盐水、? * 2 B 1 0液) ， 输注速度应根据病人有效血容量的状况

    而定 (通过心率、 血压、 尿量、 颈静脉压判断) 。血容

    量校正后， 输注速度主要根据基础需要量 ($ 8C ) /

    D B ) 和第三间隙的液体丢失量而定。通过导尿管正

    确记录尿量对补液速度的调整有积极作用。7 ; <

    患者或有潜在的心肺疾患的; <患者进入@ = E后，补液过程中， 中心静脉压 (必要时加肺静脉压力) 测

    定也是必须的。

    肾功能、 电解质、 血糖、 红细胞压积、 动脉血5 4

    测定对病情评价有重要作用， 每天静脉补充的氯化

    钾应达到% " "C A F / G ； 镁、 钙的血浓度也应严密监

    测， 必要时补充； 血糖超过% $H 9CC ’ ) / I (! 8 "C B /

    G ) ) 时应使用胰岛素降血糖； 红细胞压积低于! 8:应

    予输血， 最好能将红细胞压积维持在$ ":!$ 8:，此时对胰腺实质的灌注最佳； 注意血压的同时， 应注

    意维持脑、 冠状动脉及内脏的血液循环， 因此， 建议

    定期监测动脉血气和5 4。; <病人中# ":出现呼吸功能的损伤， 部分能

    自行恢复， 应给病人吸氧， 监测氧饱和度维持在

    9 8:以上， 必要时行J线检查， 确定有无肺水肿或; ? K 7。

    表! ; <病人起病初期应监护的指标及必要的处理

    起病初 生命体征、 7 - L !、 尿量/ !M 、 电解质、 钙、 镁、 磷、 肌

    肝、 尿素氮/ NM 、 血常规、 动脉血气、 胸片

    静脉输注晶体液、 禁食、 止痛， 考虑需否使用 4 !

    受体拮抗剂、 胃管

    液体复苏后 生命体征、 7 - L !、 尿量/ #M ， 每天测定电解质、 钙、镁、 磷、 肌肝、 尿素氮、 血常规

    继续以上治疗

    考虑需否使用抗生素

    营养支持

    肠麻痹消除， 拔除胃管

    转入@ = E 脏器功能衰竭的证据 见7 ; <的特殊治疗

    作者单位： ! " " # $ $ 上海， 第二军医大学长海医院消化科 (方裕强、 许国铭) ； 上海市第一人民医院消化科 (吴丽颖、 程礼、 蒋海飙、 王兴鹏)

    — $ " % — 胰腺病学! " " !年第!卷第!期 = M * 2+< - 2 O 0 1 - / ’ ) ， + ( 2 1! " " !， P ’ ) H !， Q ’ H !

    万方数据快速补充足够的液体是预防! "全身并发症的

    关键措施， 应在发病后数小时内即输入足够的液体。

    如快速补液后仍不能改善低血容量或因肺疾患无法

    输入足够的液体， 病人应被送入# $ %监护并给予相

    应治疗。! "病人如出现持续的呕吐， 应进行腹部&线

    检查， 以明确有无麻痹性肠梗阻， 并应插入胃管负压

    吸引以防止误吸， 但! "病人不必常规插胃管。这

    种情况下使用组胺’ ( 受体拮抗剂或" " #有助于防

    止碱中毒及应激性溃疡的发生。

    三、 止痛治疗! "时的疼痛刺激致呼吸频率加快、 缺氧， 增加

    非显性的体液丢失， 肺通气量减少， 阻碍肺功能并增

    加静脉血栓形成的危险。使用麻醉药是首选的止痛

    治疗措施， 病人自行控制的硬膜外麻醉治疗 () * + , - . +

    / 0 . + 1 0 2 * . * 2 3 - 4 , * ， " $ !) 效果极好。目前为止， 没有

    明确的人体研究表明吗啡能刺激5 6 6 ,括约肌收缩

    而使胰腺炎病情加重， 并且大剂量吗啡与哌替啶 (度

    冷丁) 之间也无明显差异。

    四、 特殊治疗

    对! "的治疗， 目前还没有一种公认的特效药

    物。在! "动物模型上显示有效或能减轻! "严重

    度的药物均是制模前或制模后很快给药的， 但对人

    类， 往往在起病后7 (!( 89才能明确! "诊断， 不存

    在起病后立即给药的可能。现用的各种药物在随机

    前瞻性研究中均未显示肯定的疗效。

    (一) 抑酶制剂

    有研究表明预防性使用加贝脂 (3 * : - ; * + -< - 4 , =

    2 * + - ) 能防止> ? $ "后的并发! "。有两份荟萃分析

    的研究资料表明， 该药能减少! "的全身并发症及

    转手术率， 但不减少死亡率。

    (二) 抗胰腺分泌药

    生长抑素及其类似物对! "并发症发生率及死

    亡率的影响， 临床研究结果不尽一致， 故本指南不推

    荐使用该类药物。

    (三) 血小板活化因子拮抗剂

    小规模双盲随机前瞻性试验研究表明血小板活

    化因子拮抗剂@ - ; , ) * A * . +对! "有良好的效果， 并

    有双盲随机前瞻性试验研究证实该药能降低! "的

    死亡率， 但有较多的研究未能证实这种疗效， 故本指

    南也不推荐! "使用血小板活化因子拮抗剂作为常

    规治疗药物。

    (四) 预防性使用抗生素 (表B)

    并发感染仍然是C ! "死亡的重要原因。因此，有胰腺坏死存在就应考虑预防感染。C ! "抗生素

    的选择应考虑其抗菌谱与感染病原菌的配对并能有

    效穿透至胰腺实质中。胰腺感染的主要病原菌为

    D = 杆菌。有研究表明， 对D = 杆菌有效的抗生素在其

    有效杀菌浓度时能被分泌入胰液、 进入坏死胰腺组

    织中。有B篇随机研究文献证实预防性应用这些抗

    生素能减少C ! "患者坏死胰腺组织的感染率、 转手

    术率及并发症发生率 ......