重症急性胰腺炎防治决策的科学基础.pdf
http://www.100md.com
| 第1页 |
参见附件(39kb)。
· 综述与讲座 ·
重症急性胰腺炎防治决策的科学基础
唐承薇
作者单位: 610041成都, 四川大学华西医院消化内科
[中图分类号 ]R576 [文献标识码 ]A [文章编号 ]10012 9057 (2007) 022 00842 02
[关键词 ] 重症急性胰腺炎; 胰酶激活
重症急性胰腺炎 ( severe acute pancreatitis, S AP)其
死亡率在大学医院仍高达 8%～10%,即使免于死亡,高
额的医疗费用对社会和家庭也是一项沉重的负担。目
前对重症急性胰腺炎的治疗不仅追求进一步降低死亡
率,还希望减少胰腺的局部并发症。重症急性胰腺炎的
发展主要经历了胰酶激活、 自身消化和炎症失控等阶
段,伴随其间的感染、 多器官功能障碍及营养等问题一
直是消化学界探讨的热点问题。恰当的重症急性胰腺
炎防治决策有赖于对该病病理生理的深入认识。
重症急性胰腺炎的启动 — 胰酶激活及自身消化
生理情况下,胰腺腺泡细胞内的消化酶原和溶酶体
水解酶均在粗面内质网合成,随之转运到高尔基器。溶
酶体水解酶在高尔基器内通过甘露糖2 6磷酸化受体分
选溶酶体水解酶,并将其转运到溶酶体前体内。胰蛋白
酶原在粗面内质网2 高尔基器2 酶原颗粒转运过程中不与
甘露糖2 6磷酸化受体结合。通过这两种不同的途径,同
在粗面内质网合成的消化酶原和溶酶体水解酶被最终
分选到不同的分泌泡内,分别形成了消化酶原颗粒和溶
酶体[ 1 ]。腺泡细胞内的溶酶体与细胞顶面膜融合后,有
助于消化酶原颗粒的释放。胰酶以无活性的酶原释放
入肠道,被肠激酶激活,消化食物。
当多种病因导致胰管内高压或胰腺微循环障碍
时 ,腺泡细胞内 Ca
2 +
浓度明显上升 ,一方面使含有溶
酶体酶的细胞器质膜脆性增加 ,增加胞内溶酶体与酶
原颗粒融合 ,另一方面使消化酶原与溶酶体水解酶进
入 Golgi后,出现“ 分选 ” 错误;在腺泡细胞内发生自我
消化 ,并波及到胰腺间质[ 2 ]。
针对这一环节的治疗为对因治疗。导致胰管内高
压的原因一般可归为两大类: 1 .胰管通向十二指肠途
中的各种障碍 ,如胆总管下段结石、 胆道蛔虫、 壶腹周
围癌、 Oddi括约肌功能障碍、 胰管狭窄、 胰管结石和胰
腺分裂症等 ,去除这些病因最有效、 最经济、 最少并发
症的治疗方法是内镜治疗。及时的 Oddi’ s括约肌切
开、 取石、 鼻胆管引流使大部分患者迅速消除病因、 降
低胰管内压、 缓解症状。这一对因治疗的措施如果能
在起病后 72小时内实施 ,可明显降低重症急性胰腺炎
的发生率及远期并发症。循证医学认为 ,内镜治疗明
显降低了重症急性胰腺炎的死亡率和胰腺的局部并发
症 ,故在国内外均达成共识 ,内镜治疗被推荐为胆源性
重症急性胰腺炎的重要治疗方法。对于非胆源性重症
急性胰腺炎 ,由于鼻胰管引流、 Oddi’ s括约肌切开也
能有效降低胰管内高压 ,故内镜治疗同样被推荐应
用[ 3, 4 ]。如果未能在本次住院期间完成内镜治疗 ,也
应在未来的两周内去除这一病因[ 3 ]。2 . 胰液分泌相
对过多 ,如饮酒、 过量饮食等 ,抑制胰液分泌的方法有
禁食、 胃肠减压、 使用抑制胃酸的药物 (质子泵抑制剂
和 H2 受体拮抗剂 )及生长抑素或生长抑素类似物。
尽管生长抑素的临床疗效曾有争议 ,但不少临床研究
报道肯定其疗效[ 5, 6 ]。
炎症失控
腺泡细胞内 Ca
+ +
水平升高及自我消化的结果均
可活化核因子 kB ( nuclear fact or kappa B, NF2 kB) ,它
不但是局部也是全身炎症反应的扳机[ 7 ]
,导致炎性细
胞趋化和细胞因子的释放 ,通过级联反应不断扩大炎
症反应。由于胰腺炎症的大量渗出 ,为确保心、 脑、 肾
等重要脏器的血供 ,全身血流常重新分配 ,肠道血供处
于低灌注状态 ,随着治疗过程中的液体补充 ,肠缺血再
灌注常常发生 ,可以说 ,肠缺血再灌注是重症急性胰腺
炎的重要病理生理过程[ 8 ]。
从全身炎症反应的角度 ,肠道在多器官功能障碍
的发病中不仅是被损伤的靶器官 ,更是在应激状态下
机体内环境稳定和全身炎症反应的策源地和重要的调
节者。肠缺血再灌注后随着肠淋巴细胞归巢的增
加[ 9 ]
、 肠黏膜肥大细胞的活化[ 10 ]
、 肠道动力的显著降
低、 小肠细菌大量繁殖、 Toll受体被激活[ 11 ]
,小肠所发
生的强烈天然免疫反应 ,一方面使大量炎症介质进入
循环 ,炎症由此放大到全身 ,不仅损伤胰腺外的器官 ,而且可对胰腺造成第二次损伤;另一方面 ,小肠强烈的
· 48 · 临床内科杂志 2007年 2月第 24卷第 2期 J Clin I nternMed, February 2007,Vol, 24,No . 2
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net炎症反应严重损伤了小肠黏膜屏障[ 12 ]
,使小肠内过生
长的细菌由此进入循环 ,导致机体发生严重感染 ......
重症急性胰腺炎防治决策的科学基础
唐承薇
作者单位: 610041成都, 四川大学华西医院消化内科
[中图分类号 ]R576 [文献标识码 ]A [文章编号 ]10012 9057 (2007) 022 00842 02
[关键词 ] 重症急性胰腺炎; 胰酶激活
重症急性胰腺炎 ( severe acute pancreatitis, S AP)其
死亡率在大学医院仍高达 8%～10%,即使免于死亡,高
额的医疗费用对社会和家庭也是一项沉重的负担。目
前对重症急性胰腺炎的治疗不仅追求进一步降低死亡
率,还希望减少胰腺的局部并发症。重症急性胰腺炎的
发展主要经历了胰酶激活、 自身消化和炎症失控等阶
段,伴随其间的感染、 多器官功能障碍及营养等问题一
直是消化学界探讨的热点问题。恰当的重症急性胰腺
炎防治决策有赖于对该病病理生理的深入认识。
重症急性胰腺炎的启动 — 胰酶激活及自身消化
生理情况下,胰腺腺泡细胞内的消化酶原和溶酶体
水解酶均在粗面内质网合成,随之转运到高尔基器。溶
酶体水解酶在高尔基器内通过甘露糖2 6磷酸化受体分
选溶酶体水解酶,并将其转运到溶酶体前体内。胰蛋白
酶原在粗面内质网2 高尔基器2 酶原颗粒转运过程中不与
甘露糖2 6磷酸化受体结合。通过这两种不同的途径,同
在粗面内质网合成的消化酶原和溶酶体水解酶被最终
分选到不同的分泌泡内,分别形成了消化酶原颗粒和溶
酶体[ 1 ]。腺泡细胞内的溶酶体与细胞顶面膜融合后,有
助于消化酶原颗粒的释放。胰酶以无活性的酶原释放
入肠道,被肠激酶激活,消化食物。
当多种病因导致胰管内高压或胰腺微循环障碍
时 ,腺泡细胞内 Ca
2 +
浓度明显上升 ,一方面使含有溶
酶体酶的细胞器质膜脆性增加 ,增加胞内溶酶体与酶
原颗粒融合 ,另一方面使消化酶原与溶酶体水解酶进
入 Golgi后,出现“ 分选 ” 错误;在腺泡细胞内发生自我
消化 ,并波及到胰腺间质[ 2 ]。
针对这一环节的治疗为对因治疗。导致胰管内高
压的原因一般可归为两大类: 1 .胰管通向十二指肠途
中的各种障碍 ,如胆总管下段结石、 胆道蛔虫、 壶腹周
围癌、 Oddi括约肌功能障碍、 胰管狭窄、 胰管结石和胰
腺分裂症等 ,去除这些病因最有效、 最经济、 最少并发
症的治疗方法是内镜治疗。及时的 Oddi’ s括约肌切
开、 取石、 鼻胆管引流使大部分患者迅速消除病因、 降
低胰管内压、 缓解症状。这一对因治疗的措施如果能
在起病后 72小时内实施 ,可明显降低重症急性胰腺炎
的发生率及远期并发症。循证医学认为 ,内镜治疗明
显降低了重症急性胰腺炎的死亡率和胰腺的局部并发
症 ,故在国内外均达成共识 ,内镜治疗被推荐为胆源性
重症急性胰腺炎的重要治疗方法。对于非胆源性重症
急性胰腺炎 ,由于鼻胰管引流、 Oddi’ s括约肌切开也
能有效降低胰管内高压 ,故内镜治疗同样被推荐应
用[ 3, 4 ]。如果未能在本次住院期间完成内镜治疗 ,也
应在未来的两周内去除这一病因[ 3 ]。2 . 胰液分泌相
对过多 ,如饮酒、 过量饮食等 ,抑制胰液分泌的方法有
禁食、 胃肠减压、 使用抑制胃酸的药物 (质子泵抑制剂
和 H2 受体拮抗剂 )及生长抑素或生长抑素类似物。
尽管生长抑素的临床疗效曾有争议 ,但不少临床研究
报道肯定其疗效[ 5, 6 ]。
炎症失控
腺泡细胞内 Ca
+ +
水平升高及自我消化的结果均
可活化核因子 kB ( nuclear fact or kappa B, NF2 kB) ,它
不但是局部也是全身炎症反应的扳机[ 7 ]
,导致炎性细
胞趋化和细胞因子的释放 ,通过级联反应不断扩大炎
症反应。由于胰腺炎症的大量渗出 ,为确保心、 脑、 肾
等重要脏器的血供 ,全身血流常重新分配 ,肠道血供处
于低灌注状态 ,随着治疗过程中的液体补充 ,肠缺血再
灌注常常发生 ,可以说 ,肠缺血再灌注是重症急性胰腺
炎的重要病理生理过程[ 8 ]。
从全身炎症反应的角度 ,肠道在多器官功能障碍
的发病中不仅是被损伤的靶器官 ,更是在应激状态下
机体内环境稳定和全身炎症反应的策源地和重要的调
节者。肠缺血再灌注后随着肠淋巴细胞归巢的增
加[ 9 ]
、 肠黏膜肥大细胞的活化[ 10 ]
、 肠道动力的显著降
低、 小肠细菌大量繁殖、 Toll受体被激活[ 11 ]
,小肠所发
生的强烈天然免疫反应 ,一方面使大量炎症介质进入
循环 ,炎症由此放大到全身 ,不仅损伤胰腺外的器官 ,而且可对胰腺造成第二次损伤;另一方面 ,小肠强烈的
· 48 · 临床内科杂志 2007年 2月第 24卷第 2期 J Clin I nternMed, February 2007,Vol, 24,No . 2
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net炎症反应严重损伤了小肠黏膜屏障[ 12 ]
,使小肠内过生
长的细菌由此进入循环 ,导致机体发生严重感染 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(39KB，2页)。