泌尿外科诊疗常规.doc
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参见附件(179kb)。
泌尿外科
男生殖系统损伤
肾脏在解剖结构上受到较好的保护，因此肾损伤较少见。严重的肾脏损伤常合并其他
内脏损伤。肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自
发破裂。根据损伤方式和程度，肾损伤分为：1轻度损伤；肾挫伤或轻微损伤，-般能自行愈合。2重度损伤：宵实质裂伤或全层裂伤，甚至肾蒂血管撕裂伤，常在短期内出血而致休克o
[诊断]
(一)临床表现
1.肾区损伤史 直接或间接暴力，在肾本身已有病变者，则更易发生损伤。
2.血尿 肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时，可出现肉眼全血尿，轻度损伤表现为显微镜下血尿。
3.休克 伴有后腹膜巨大血肿者，提示严重肾实质损伤，肾包膜破裂或肾蒂撕裂伤。
如休克与血肿情况不符，应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流人腹腔。
4.腰部疼痛和压痛，腰肌紧张，腰部出现肿块等。
5.合并感染 可出现高热、全身中毒症状，开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。
6.肾区检查 根据出血和尿外形程度可出现腰肌紧张、压痛及腰部肿块，伴有腹内脏
器破裂可出现腹膜刺激征。
(二)检查
1.尿液检查 尿内出现红细胞。
2.血红蛋白与血细胞比容 持续降低，说明有活动性出血。
3.x线检查
(1)泌尿系统平片：肾轮廓增大，腰大肌阴影模物或消失，脊柱向伤侧弯曲
(2)静脉尿路造影：可确定肾损伤程度和范围，及两侧肾功能。
(3)胶主动脉造影：在诊断有困难时选用。
4.放射性核京肾图 可反映两贤功能及尿外渗。
5.B型超声检查 有助于了解对侧肾脏情况o
6.电子计算机体层扫描(CT) 可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、脾、胰、大血管的情况。
[治疗]
轻微肾挫伤经短期休息可自愈，多数肾挫伤可用保守治疗.严重损伤者需紧急处理后采
用手术治疗。
(一)保守疗法
1.绝对卧床休息2-4用，产密观察皿压、脉搏、吁叹，相好队徘山的原浓你中且风雷
内，观察血尿变化，定期测定血红蛋白和血细胞比容。
2.补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。
3.早期使用抗生素预防感染。
4 止痛剂 应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用，以免掩盖症状。
5.镇静剂和止血药物。
(二)手术疗法
1.开放性肾损伤 需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤，并做相应处理和引流。
2.闭合性肾损伤 经严密观察，休克继续进展，腰部肿块明显增大，或疑有腹腔内脏损
伤者，需施行手术治疗，手术方法有以下几种：
(1)腰部切开探查及肾周围引流。
(2)肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。
(3)肾损伤严重难于修复，而对侧肾功能良好，可做肾切除术
(4)肾血管修复术。
(三)肾损伤后期并发症的治疗
如腹膜后尿囊肿可做手术切除，肾动脉狭窄引起恶性高血压、肾积水、损伤性动静脉瘘
以及尿外渗处理不当引起尿瘘等，都必须做手术处理。
输尿管损伤
输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤，如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜
检查或取石时引起，输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤或外来暴力损伤。输尿管损伤易被忽
略，有时可延误至出现腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症，输尿管狭窄或结
扎后发生该侧肾积水，以及尿液从输尿管损伤处漏出形成尿瘘等症状时才被发现。
[诊断]
(-)临床表现
1.有损伤史 如输尿管内器械操作或盆腔手术等。
2.单纯一例输尿管被结扎，可不出现症状，但多数病人结扎后4～5d，出现肾区胀痛，伴有感染时.出现寒战和发热，双侧输尿管损伤造成梗阻，引起少尿或无尿，出现尿毒症。
3.输尿管损伤后，可有尿外渗以及发热、寒战等感染症状，局部可有压痛，腹肌紧张和局部肿块.并伴有腹胀，尿外渗还可引起阴道漏尿或腹部实性肿块(尿囊肿)。
4.体检 可发现腰腹部压痛或腹膜刺激征，尿外渗积聚可们及肿块，伤口内可出现尿
液漏出。
(二)检查
1.静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围o
2.B型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。
3.输尿管瘘和膀胱瘘鉴别，通过导尿管注入亚甲蓝液于膀胱，若伤口或阴道流出液澄清，可排除膀胱瘘。
4.术后无尿引起急性肾功能衰竭，可通过放射性核素肾图以确定有无输尿管梗阻。
[治疗]
1.输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。
2.输尿管侧面损伤与不完全撕伤并证实有尿外渗时，可立即插人双丁形输尿管支架或
于腰区腹膜外做切开引流，输尿管支架在2周后经膀胱镜拔除。
3.在手术时，输尿管完全结扎或撕裂应做输尿管端端吻合，并留置双丁管支架
管，术后3~4周拔除。
4.输尿管部分或大部缺损，根据撕伤部位及缺损长度，采用输尿管膀胱吻合或膀胱瓣
输尿管成形术、肾自体移植术。
5.输尿管损伤后，数周内若输尿管和膀胱末被广泛剥离，局部又无感染，可一期做输尿管膀胱再吻合；昔局部已有感染者，估计输尿管膀胱吻合有困难者，可先做肾造瘘，等感染控制后6个月再行修复；若损伤后时间过久，合并肾积水或感染，肾功能严重损伤，而对侧肾正常者，可施行患肾切除术。
膀胱损伤
膀胱损伤多发生于外伤性骨盆骨折，以及医源性损伤，如膀胱镜检查、经尿道电切术、盆腔手术及滑疝修补术等，膀胱损伤性破裂，可分为腹膜外型和腹膜内型两类：腹膜外膀胱破裂，感染后可形成急性盆腔炎症和脓肿：腹膜内膀胱破裂，尿液进入腹腔而引起急性腹膜炎。膀胱破裂同时伴附近的直肠或阴道等脏器损伤者，可引起膀胱直肠瘘和膀胱阴道瘘，表现为血尿自直肠或阴道漏出。
[诊断]
(一)临床表现
1.膀胱外伤史或可能引起膀胱损伤的医源性检查或手术史。
2.膀胱破裂后尿液流人腹腔或肠肮周围，病人虽有尿急或排尿感
4.尿瘘 尿液从伤口、阴道或肛门调出。
5.体检 耻骨上压涌，直肠指检在直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂，腹胀压痛或腹肌紧张、压痛、反跳痛并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。
(二)检查
1.导尿术 膀胱空虚或仅有极少量血尿。
2.膀胱内注水试验 从导尿管内注入灭菌生理盐水xDBd，片刻后抽出，有膀胱破裂.
收出量会明显减少。
3.骨盆平片和膀胱造影术 可了解骨盆骨折情况及膀胱破裂范围和程度。
[治疗]
1.休克的处理 包括镇痛、输血、输液等。
2.微小膀胱损伤 可留置导尿管引流尿液 ......
泌尿外科
男生殖系统损伤
肾脏在解剖结构上受到较好的保护，因此肾损伤较少见。严重的肾脏损伤常合并其他
内脏损伤。肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自
发破裂。根据损伤方式和程度，肾损伤分为：1轻度损伤；肾挫伤或轻微损伤，-般能自行愈合。2重度损伤：宵实质裂伤或全层裂伤，甚至肾蒂血管撕裂伤，常在短期内出血而致休克o
[诊断]
(一)临床表现
1.肾区损伤史 直接或间接暴力，在肾本身已有病变者，则更易发生损伤。
2.血尿 肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时，可出现肉眼全血尿，轻度损伤表现为显微镜下血尿。
3.休克 伴有后腹膜巨大血肿者，提示严重肾实质损伤，肾包膜破裂或肾蒂撕裂伤。
如休克与血肿情况不符，应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流人腹腔。
4.腰部疼痛和压痛，腰肌紧张，腰部出现肿块等。
5.合并感染 可出现高热、全身中毒症状，开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。
6.肾区检查 根据出血和尿外形程度可出现腰肌紧张、压痛及腰部肿块，伴有腹内脏
器破裂可出现腹膜刺激征。
(二)检查
1.尿液检查 尿内出现红细胞。
2.血红蛋白与血细胞比容 持续降低，说明有活动性出血。
3.x线检查
(1)泌尿系统平片：肾轮廓增大，腰大肌阴影模物或消失，脊柱向伤侧弯曲
(2)静脉尿路造影：可确定肾损伤程度和范围，及两侧肾功能。
(3)胶主动脉造影：在诊断有困难时选用。
4.放射性核京肾图 可反映两贤功能及尿外渗。
5.B型超声检查 有助于了解对侧肾脏情况o
6.电子计算机体层扫描(CT) 可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、脾、胰、大血管的情况。
[治疗]
轻微肾挫伤经短期休息可自愈，多数肾挫伤可用保守治疗.严重损伤者需紧急处理后采
用手术治疗。
(一)保守疗法
1.绝对卧床休息2-4用，产密观察皿压、脉搏、吁叹，相好队徘山的原浓你中且风雷
内，观察血尿变化，定期测定血红蛋白和血细胞比容。
2.补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。
3.早期使用抗生素预防感染。
4 止痛剂 应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用，以免掩盖症状。
5.镇静剂和止血药物。
(二)手术疗法
1.开放性肾损伤 需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤，并做相应处理和引流。
2.闭合性肾损伤 经严密观察，休克继续进展，腰部肿块明显增大，或疑有腹腔内脏损
伤者，需施行手术治疗，手术方法有以下几种：
(1)腰部切开探查及肾周围引流。
(2)肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。
(3)肾损伤严重难于修复，而对侧肾功能良好，可做肾切除术
(4)肾血管修复术。
(三)肾损伤后期并发症的治疗
如腹膜后尿囊肿可做手术切除，肾动脉狭窄引起恶性高血压、肾积水、损伤性动静脉瘘
以及尿外渗处理不当引起尿瘘等，都必须做手术处理。
输尿管损伤
输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤，如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜
检查或取石时引起，输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤或外来暴力损伤。输尿管损伤易被忽
略，有时可延误至出现腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症，输尿管狭窄或结
扎后发生该侧肾积水，以及尿液从输尿管损伤处漏出形成尿瘘等症状时才被发现。
[诊断]
(-)临床表现
1.有损伤史 如输尿管内器械操作或盆腔手术等。
2.单纯一例输尿管被结扎，可不出现症状，但多数病人结扎后4～5d，出现肾区胀痛，伴有感染时.出现寒战和发热，双侧输尿管损伤造成梗阻，引起少尿或无尿，出现尿毒症。
3.输尿管损伤后，可有尿外渗以及发热、寒战等感染症状，局部可有压痛，腹肌紧张和局部肿块.并伴有腹胀，尿外渗还可引起阴道漏尿或腹部实性肿块(尿囊肿)。
4.体检 可发现腰腹部压痛或腹膜刺激征，尿外渗积聚可们及肿块，伤口内可出现尿
液漏出。
(二)检查
1.静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围o
2.B型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。
3.输尿管瘘和膀胱瘘鉴别，通过导尿管注入亚甲蓝液于膀胱，若伤口或阴道流出液澄清，可排除膀胱瘘。
4.术后无尿引起急性肾功能衰竭，可通过放射性核素肾图以确定有无输尿管梗阻。
[治疗]
1.输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。
2.输尿管侧面损伤与不完全撕伤并证实有尿外渗时，可立即插人双丁形输尿管支架或
于腰区腹膜外做切开引流，输尿管支架在2周后经膀胱镜拔除。
3.在手术时，输尿管完全结扎或撕裂应做输尿管端端吻合，并留置双丁管支架
管，术后3~4周拔除。
4.输尿管部分或大部缺损，根据撕伤部位及缺损长度，采用输尿管膀胱吻合或膀胱瓣
输尿管成形术、肾自体移植术。
5.输尿管损伤后，数周内若输尿管和膀胱末被广泛剥离，局部又无感染，可一期做输尿管膀胱再吻合；昔局部已有感染者，估计输尿管膀胱吻合有困难者，可先做肾造瘘，等感染控制后6个月再行修复；若损伤后时间过久，合并肾积水或感染，肾功能严重损伤，而对侧肾正常者，可施行患肾切除术。
膀胱损伤
膀胱损伤多发生于外伤性骨盆骨折，以及医源性损伤，如膀胱镜检查、经尿道电切术、盆腔手术及滑疝修补术等，膀胱损伤性破裂，可分为腹膜外型和腹膜内型两类：腹膜外膀胱破裂，感染后可形成急性盆腔炎症和脓肿：腹膜内膀胱破裂，尿液进入腹腔而引起急性腹膜炎。膀胱破裂同时伴附近的直肠或阴道等脏器损伤者，可引起膀胱直肠瘘和膀胱阴道瘘，表现为血尿自直肠或阴道漏出。
[诊断]
(一)临床表现
1.膀胱外伤史或可能引起膀胱损伤的医源性检查或手术史。
2.膀胱破裂后尿液流人腹腔或肠肮周围，病人虽有尿急或排尿感
4.尿瘘 尿液从伤口、阴道或肛门调出。
5.体检 耻骨上压涌，直肠指检在直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂，腹胀压痛或腹肌紧张、压痛、反跳痛并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。
(二)检查
1.导尿术 膀胱空虚或仅有极少量血尿。
2.膀胱内注水试验 从导尿管内注入灭菌生理盐水xDBd，片刻后抽出，有膀胱破裂.
收出量会明显减少。
3.骨盆平片和膀胱造影术 可了解骨盆骨折情况及膀胱破裂范围和程度。
[治疗]
1.休克的处理 包括镇痛、输血、输液等。
2.微小膀胱损伤 可留置导尿管引流尿液 ......
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