高血压脑出血的外科治疗.ppt
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高血压脑出血的外科治疗
四川大学华西医院
游潮
脑血管病的致残率和 死亡率很高，是人类死亡最 常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人/10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占 75%-85%，脑出血者占10%-15%，自发性蛛网膜下腔出血者占5%-9 %。
多年来，虽然神经科学在脑血管疾病的基础研究、预防及诊断和治疗方面有了快速的发展并取得了很多成就，但脑血管病的根本性防治仍是我们所面临的重大挑战，这里只介绍与高血压脑出血外科治疗有关的内容。
高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，其致残率和死亡率很高，高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着CT的问世，使
高血压脑出血的诊断快速、准确，
其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。
一、脑出血手术适应征和禁忌征
1.适应征
(1) 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于40毫升，小脑出血大于10毫升应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。
(2)出血部位：浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻近脑内血肿破 入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。
(3)意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。
(4)有脑疝或脑疝前期表现者。
2.相对禁忌征
(1)神志清醒、幕上出血量小者。
(2)重度意识障碍并很快出现脑干
症 状者。
(3)脑干出血。
(4)病前有心、肺、肾等严重全身
系统疾病者。
(5) 年龄超过70岁，应结合全身
情 况慎重考虑，并对手术与
否及手术方法进行选择。
(6) 发病后血压过高、药物难以
控制或伴有眼底出血者。
二、手术方法
开颅清除脑内血肿为传统手术方法，随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展，脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。
由于上述手术方法各具优缺点，近年来临床上联合使用的报道明显增加，外科治疗的效果也有了显著提高。
(一)骨瓣或小骨窗开颅血肿清 除术
骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等，决定是否行去骨瓣减压；
小骨窗开颅损伤小，手术步骤简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意,以基底节区血肿为例，开颅后十字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约1公分，可直达基底节区行血肿清除，术后残腔置引流管，以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流，小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥。
(二)立体定向血肿清除术及血肿
纤溶引流术
立体定向血肿清除术是指在CT定位并引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺，能以最小的损伤直达目标后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。整个手术过程是在CT监视下进行，可对血肿排出量进行测定，并能判断有无再出血而采取相应措施。
具体方法是在头皮上作约 3
公分切口后钻孔，切开硬膜，避开皮质血管进行以血肿为中心的靶点穿刺，穿刺成功后先行血肿单纯吸除，吸除量可达70%以上，对于血肿腔内残存的血凝块，可采用CUSA或旋转绞丝粉碎血块，以达到血肿引流排空，为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血，可在单纯性大部分血肿吸除后，继续进行血肿纤溶引流，将尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2-4h后松开引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见 来决定拔管时间。纤溶法可诱发再出血,发生率为4%。但有学者认为，由于尿激酶直接注入血肿腔内，而且定时开放引流，吸收到血液中的有效成分有限，因此，即使大剂量(每次10000~20000 1U)使用，也较为安全。
(三)神经内镜血肿清除术
随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势，近来有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对照研究，结果表明内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血，内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。
只有软质镜才能安全地插入血肿腔，也可采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除。内镜手术清除脑内血肿应在全麻下进行，在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，不强调彻底清除血肿，
能达到减压目的即可，然后
放置引流管作外引流，必要时进行血肿腔纤溶引流，如遇有小动脉山血，可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。上述几种方法的联合应运使脑出血手术更加优化，已得到公认，
三、影响手术效果的因素
(一)意识水平意识水平可直接
反应病情程度，术前意识
越重，疗效越差。
(二)出血部位出血部位对预后
的影响较大，脑干出血的
病 死率很高；深部出血，如
丘脑出血手术效果较差；脑
叶出血手术效果较好。
(三)出血量出血量的多少与颅
内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析。
(四) 术前血压术前血压≥26.6/16KPa，并且难以控制的病人，手术效果差，
(五) 其它因素 有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。
(六)手术者的经验及手术技巧一定要微创理念,最小创伤。高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。
术中重点应注意几点：1、避免过度牵拉：最好使用小号脑压
板轻轻分开脑组织即可；2、进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼;
3、 深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。
总之，脑压板对深部结构的
过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。
需要指出的是：高血压脑出血病人往往年龄较大，高血压病程较长，常伴有不同程度的其它系统疾病，加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等，全身应激反应多较严重，
因此常会出现各种严重并发症，可导致病情加重,甚至死亡，常见的并发症有消化道出血、肺部感染和肺水肿，需进行积极预防和治疗：是否应手术治疗，要进行上述多因素的综合评估。
高血压脑出血的外科治疗
四川大学华西医院
游潮
脑血管病的致残率和 死亡率很高，是人类死亡最 常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人/10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占 75%-85%，脑出血者占10%-15%，自发性蛛网膜下腔出血者占5%-9 %。
多年来，虽然神经科学在脑血管疾病的基础研究、预防及诊断和治疗方面有了快速的发展并取得了很多成就，但脑血管病的根本性防治仍是我们所面临的重大挑战，这里只介绍与高血压脑出血外科治疗有关的内容。
高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，其致残率和死亡率很高，高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着CT的问世，使
高血压脑出血的诊断快速、准确，
其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。
一、脑出血手术适应征和禁忌征
1.适应征
(1) 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于40毫升，小脑出血大于10毫升应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。
(2)出血部位：浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻近脑内血肿破 入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。
(3)意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。
(4)有脑疝或脑疝前期表现者。
2.相对禁忌征
(1)神志清醒、幕上出血量小者。
(2)重度意识障碍并很快出现脑干
症 状者。
(3)脑干出血。
(4)病前有心、肺、肾等严重全身
系统疾病者。
(5) 年龄超过70岁，应结合全身
情 况慎重考虑，并对手术与
否及手术方法进行选择。
(6) 发病后血压过高、药物难以
控制或伴有眼底出血者。
二、手术方法
开颅清除脑内血肿为传统手术方法，随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展，脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。
由于上述手术方法各具优缺点，近年来临床上联合使用的报道明显增加，外科治疗的效果也有了显著提高。
(一)骨瓣或小骨窗开颅血肿清 除术
骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等，决定是否行去骨瓣减压；
小骨窗开颅损伤小，手术步骤简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意,以基底节区血肿为例，开颅后十字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约1公分，可直达基底节区行血肿清除，术后残腔置引流管，以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流，小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥。
(二)立体定向血肿清除术及血肿
纤溶引流术
立体定向血肿清除术是指在CT定位并引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺，能以最小的损伤直达目标后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。整个手术过程是在CT监视下进行，可对血肿排出量进行测定，并能判断有无再出血而采取相应措施。
具体方法是在头皮上作约 3
公分切口后钻孔，切开硬膜，避开皮质血管进行以血肿为中心的靶点穿刺，穿刺成功后先行血肿单纯吸除，吸除量可达70%以上，对于血肿腔内残存的血凝块，可采用CUSA或旋转绞丝粉碎血块，以达到血肿引流排空，为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血，可在单纯性大部分血肿吸除后，继续进行血肿纤溶引流，将尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2-4h后松开引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见 来决定拔管时间。纤溶法可诱发再出血,发生率为4%。但有学者认为，由于尿激酶直接注入血肿腔内，而且定时开放引流，吸收到血液中的有效成分有限，因此，即使大剂量(每次10000~20000 1U)使用，也较为安全。
(三)神经内镜血肿清除术
随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势，近来有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对照研究，结果表明内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血，内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。
只有软质镜才能安全地插入血肿腔，也可采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除。内镜手术清除脑内血肿应在全麻下进行，在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，不强调彻底清除血肿，
能达到减压目的即可，然后
放置引流管作外引流，必要时进行血肿腔纤溶引流，如遇有小动脉山血，可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。上述几种方法的联合应运使脑出血手术更加优化，已得到公认，
三、影响手术效果的因素
(一)意识水平意识水平可直接
反应病情程度，术前意识
越重，疗效越差。
(二)出血部位出血部位对预后
的影响较大，脑干出血的
病 死率很高；深部出血，如
丘脑出血手术效果较差；脑
叶出血手术效果较好。
(三)出血量出血量的多少与颅
内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析。
(四) 术前血压术前血压≥26.6/16KPa，并且难以控制的病人，手术效果差，
(五) 其它因素 有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。
(六)手术者的经验及手术技巧一定要微创理念,最小创伤。高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。
术中重点应注意几点：1、避免过度牵拉：最好使用小号脑压
板轻轻分开脑组织即可；2、进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼;
3、 深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。
总之，脑压板对深部结构的
过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。
需要指出的是：高血压脑出血病人往往年龄较大，高血压病程较长，常伴有不同程度的其它系统疾病，加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等，全身应激反应多较严重，
因此常会出现各种严重并发症，可导致病情加重,甚至死亡，常见的并发症有消化道出血、肺部感染和肺水肿，需进行积极预防和治疗：是否应手术治疗，要进行上述多因素的综合评估。
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