延缓慢性肾脏病进展的治疗策略.ppt
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参见附件(216KB)。
延缓慢性肾脏病进展
的治疗策略
王荣
山东省立医院肾内科
山东大学医学院
K/DOQI对慢性肾脏病的分期
GFR的计算方法
? 内生肌酐清除率
? Cockcroft-Gault 方程
? MDRD方程
Cockcroft-Gault方程
根据分期制定临床行动方案
Identify risk factors
Study the progression
Define Effective Treatment
危险因素筛查
In the search for risk factors
? Retrospective (case control) studies
- are simpler to conduct but subject to bias (confounding)
? Prospective cohort studies
- greater precision
- but difficult unless the disease is prevalent
Effective treatments exist for all these conditions
治疗策略
MDRD
继发性甲状旁腺功能亢进的
治疗原则
治疗目标
? 控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD 分期确定血浆iPTH 的目标范围
? 无转移性钙化
? 无骨骼症状
? 预防铝蓄积中毒
血磷目标值
-CKD 3 、4 期 0.87 ～1.49 mmol/L
-CKD 5 期 1.13 ～1.78 mmol/L
磷结合剂的使用
? CKD 3、4期
-应用指征：控制饮食无法控制血磷或 PTH
-首选碳酸钙
? CKD 5期
-可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用
-血磷>2.26 mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数
磷结合剂的使用续
? CKD 5期
-由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5 g/d
- 碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2 次测定PTH浓度<150pg/mL的透析患者
-有严重血管和/ 或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂
保持正常血钙
? 目标值
- CKD 3、4期应维持在正常范围(2.15-2.57mmol/L)
- 5期应接近低限(2.10～2.37mmol/L )
- 血清钙磷乘积：<55 mg2/dl2
? 治疗指征：血钙<2.10 mmol/L，出现下列一种情况
- 低钙血症临床表现
- PTH 超过目标范围
5期高钙病人的治疗
? CKD 5期患者血钙>2.54 mmol/L，应调整治疗措施
-减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂
-若患者使用活性维生素D，应减量或停用
-若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周
补充活性VitD指征
- CKD 3、4期：血清25(OH)D<30 ng/ml，血浆PTH超过目标范围
- CKD 5期：PTH>300 pg/ml
新型1,25(OH)2D3衍生物
? Paricalcitol：可降低伴有继发性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出现高磷、高钙血症。动物实验中，它可作用于甲状旁腺，但很少作用于肠道VDR
? Doxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25- (OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24- (OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症
CKD 3、4期活性VitD 的剂量调整
? 血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半
? 血钙>2.37 mmol/L，停药直至血钙恢复至<2.37 mmol/L，之后剂量减半
? 血磷>1.49 mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷≤1.49 mmol/L，之后恢复先前的活性Vit D剂量治疗
降压治疗的保护作用
o 降低心、脑血管病的发病率和死亡率。
o 减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。
o 无论选用何类药物，降压达标最重要
降压治疗的靶目标
MDRDS的研究建议：
蛋白尿 理想BP值(mmHg)MAP(mmHg)
>1g/天125/75<92
0.25～1g/天 130/80<98
CRF贫血概况
? 为正常红细胞正常色素型贫血
? CRF患者贫血不可避免
? CCr<20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血
贫血治疗新观念
? 在安全范围内Hgb尽可能高
? 个体化
? 不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件
? 早期治疗
治疗的靶目标
大多数学者推荐
- Hct：33-36%
- Hgb：11-12g/dl
治疗时机
> 早期使用效果更好
> 存在贫血症状，血红蛋白<10g/dl, SCr>3mg/dl时即应使用
> Drueke等Hct<35%开始治疗
缺铁是常见表现
? 缺铁是促红素低反应性最常见病因
? 绝对铁缺乏 - 体内总铁储存降低
? 功能性铁缺乏 - 铁储存动员不足
? 所有慢性肾衰患者为达到和维持Hb目标值，必须补足铁
补铁的最佳时机
? 血清铁蛋白(SF)：200-500ug/L
? 转铁蛋白饱和度(TSAT)：30%-50%
? 低色素性红细胞 < 2.5%
补 铁 方 法
? 首先明确缺铁原因和程度
? 去除缺铁病因
? 胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁
? 胃肠道差、反应重者或严重缺铁者，可选静脉补铁
? DOQI 推荐静脉补铁
DOQI2000推荐静脉补铁方法
EPO治疗方案
* 剂量：50-150 IU/Kg.W
* 用药间隔：2-3次/周
* 始用EPO后2-4周， 若Hct上升<2个百分点，EPO加量25-50%
* 4周Hct上升>8%，Hb升高>3g/dl，或超过目标水平，减量25%
谢谢!
延缓慢性肾脏病进展
的治疗策略
王荣
山东省立医院肾内科
山东大学医学院
K/DOQI对慢性肾脏病的分期
GFR的计算方法
? 内生肌酐清除率
? Cockcroft-Gault 方程
? MDRD方程
Cockcroft-Gault方程
根据分期制定临床行动方案
Identify risk factors
Study the progression
Define Effective Treatment
危险因素筛查
In the search for risk factors
? Retrospective (case control) studies
- are simpler to conduct but subject to bias (confounding)
? Prospective cohort studies
- greater precision
- but difficult unless the disease is prevalent
Effective treatments exist for all these conditions
治疗策略
MDRD
继发性甲状旁腺功能亢进的
治疗原则
治疗目标
? 控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD 分期确定血浆iPTH 的目标范围
? 无转移性钙化
? 无骨骼症状
? 预防铝蓄积中毒
血磷目标值
-CKD 3 、4 期 0.87 ～1.49 mmol/L
-CKD 5 期 1.13 ～1.78 mmol/L
磷结合剂的使用
? CKD 3、4期
-应用指征：控制饮食无法控制血磷或 PTH
-首选碳酸钙
? CKD 5期
-可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用
-血磷>2.26 mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数
磷结合剂的使用续
? CKD 5期
-由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5 g/d
- 碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2 次测定PTH浓度<150pg/mL的透析患者
-有严重血管和/ 或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂
保持正常血钙
? 目标值
- CKD 3、4期应维持在正常范围(2.15-2.57mmol/L)
- 5期应接近低限(2.10～2.37mmol/L )
- 血清钙磷乘积：<55 mg2/dl2
? 治疗指征：血钙<2.10 mmol/L，出现下列一种情况
- 低钙血症临床表现
- PTH 超过目标范围
5期高钙病人的治疗
? CKD 5期患者血钙>2.54 mmol/L，应调整治疗措施
-减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂
-若患者使用活性维生素D，应减量或停用
-若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周
补充活性VitD指征
- CKD 3、4期：血清25(OH)D<30 ng/ml，血浆PTH超过目标范围
- CKD 5期：PTH>300 pg/ml
新型1,25(OH)2D3衍生物
? Paricalcitol：可降低伴有继发性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出现高磷、高钙血症。动物实验中，它可作用于甲状旁腺，但很少作用于肠道VDR
? Doxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25- (OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24- (OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症
CKD 3、4期活性VitD 的剂量调整
? 血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半
? 血钙>2.37 mmol/L，停药直至血钙恢复至<2.37 mmol/L，之后剂量减半
? 血磷>1.49 mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷≤1.49 mmol/L，之后恢复先前的活性Vit D剂量治疗
降压治疗的保护作用
o 降低心、脑血管病的发病率和死亡率。
o 减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展。
o 无论选用何类药物，降压达标最重要
降压治疗的靶目标
MDRDS的研究建议：
蛋白尿 理想BP值(mmHg)MAP(mmHg)
>1g/天125/75<92
0.25～1g/天 130/80<98
CRF贫血概况
? 为正常红细胞正常色素型贫血
? CRF患者贫血不可避免
? CCr<20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生贫血
贫血治疗新观念
? 在安全范围内Hgb尽可能高
? 个体化
? 不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件
? 早期治疗
治疗的靶目标
大多数学者推荐
- Hct：33-36%
- Hgb：11-12g/dl
治疗时机
> 早期使用效果更好
> 存在贫血症状，血红蛋白<10g/dl, SCr>3mg/dl时即应使用
> Drueke等Hct<35%开始治疗
缺铁是常见表现
? 缺铁是促红素低反应性最常见病因
? 绝对铁缺乏 - 体内总铁储存降低
? 功能性铁缺乏 - 铁储存动员不足
? 所有慢性肾衰患者为达到和维持Hb目标值，必须补足铁
补铁的最佳时机
? 血清铁蛋白(SF)：200-500ug/L
? 转铁蛋白饱和度(TSAT)：30%-50%
? 低色素性红细胞 < 2.5%
补 铁 方 法
? 首先明确缺铁原因和程度
? 去除缺铁病因
? 胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁
? 胃肠道差、反应重者或严重缺铁者，可选静脉补铁
? DOQI 推荐静脉补铁
DOQI2000推荐静脉补铁方法
EPO治疗方案
* 剂量：50-150 IU/Kg.W
* 用药间隔：2-3次/周
* 始用EPO后2-4周， 若Hct上升<2个百分点，EPO加量25-50%
* 4周Hct上升>8%，Hb升高>3g/dl，或超过目标水平，减量25%
谢谢!
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