心律失常的治疗.ppt
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心律失常的治疗
窦性心动过速
* 寻找并去除引起窦速的原因
* 首选β受体阻滞剂
* 不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓
房性期前收缩
* 无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需要治疗
* 症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂
* 对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗
房性心动过速
* 治疗基础疾病，去除诱因
* 发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率
选用毛花甙C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射
* 血流动力学不稳定者，可采用直流电复律
* 反复发作治疗目的是减少发作或控制发作时的心室率
a.心功能正常，且无心肌缺血，可选用Ⅰc类或Ⅰa类药物
b.对心衰患者，可考虑首选胺碘酮
c.病窦或房室传导障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器
d.对特发性房速，应首选射频消融术治疗
室上速
急性发作的处理
* 可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律
* 药物治疗可选用 ①维拉帕米 、普罗帕酮缓慢静注，②腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，③地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用
防止发作
* 旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融
* 药物普罗帕酮或莫雷西嗪
* 发作不频繁者不必常年服药
加速性交界性自主心律
* 积极治疗基础疾病
* 仍反复发作并伴有明显症状者，可选用β受体阻滞剂
* 如系洋地黄过量所致停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或β受体阻滞剂
房颤及房扑
房颤的治疗
1.控制心室率
a.地高辛和β受体阻滞剂，必要时合用
b.不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可选用胺碘酮
c.快-慢综合症患者需安置起搏器后用药
2.心律转复及窦性心律维持
a.电复律见效快成功率高，最好在复律药物负荷量后行电复律
b.药物转复常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药 ，器质性心脏病、心功能不全者首选胺碘酮
c.复律后用相应药物维持窦律
房颤血栓栓塞并发症的预防
栓塞的8个高危因素：高血压，糖尿病，充血性心衰，一过性脑缺血病史，高龄(≥75岁)尤其是女性，冠心病，左房扩大(>50mm)，左室功能降低
1.对<65岁无高危因素的可用阿司匹林 ，≥1个高危因素者则用华法林
2.65～75岁无高危因素者用华法林或阿司匹林，有高危因素者应用华法林
3.>75岁者，一律用华法林，若不能耐受者可用阿司匹林
房扑相对少见，治疗原则与房颤相同
1.房扑相对少见，治疗原则与房颤相同
2.Ⅰ型房扑射频消融是首选方法
室性心律失常
(一)室性期前收缩
* 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩
①去除诱发因素
②使用镇静剂或小剂量的β受体阻滞剂
③室早多、心理压力大可短时间使用普罗帕酮或美西律
* 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩
①首先应治疗原发疾病，控制促发因素
②在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的β阻滞剂作为起始治疗 ，胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩
③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室早应给予急性治疗
(二)有器质性心脏病基础的室速
* 非持续性室速
①如果电生理检查不能诱发持续性室速
a.纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因
b.用抗心律失常药预防或减少发作
②电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理
* 持续性室速
①终止室速
a.有血流动力学障碍者立即同步电复律
b.药物复律需静脉给药 ：利多卡因 ，普罗帕酮，胺碘酮
c.多形性室速而QT正常者先静注β阻滞剂 ，无效者再使用利多卡因或胺碘酮，再效立即电复律
②预防复发
a.ICD
b.无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗 ，疗效不满意者可以合用β阻滞剂，心功能正常的可选用索他洛尔或普罗帕酮
(三)无器质性心脏病基础的室速
* 发作时的治疗
a.右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂、腺苷或利多卡因
b.左室特发性室速，首选维拉帕米静注
* 预防复发的治疗
a.右室流出道室速：β阻滞剂有效率为25～50%，维拉帕米和地尔硫卓为20%～30%，胺碘酮和索他洛尔为50%左右
b.左室特发性室速，可选用维拉帕米160mg/d
c.射频消融
(四)某些特殊类型的室速
* 扭转型室速
①紧急治疗措施
a.处理QT间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重QT延长的药物
b.首选硫酸镁，首剂2～5g静注(3～5min)，然后以2～20mg/min速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注
c.异丙肾上腺适用于获得性QT延长综合症
d.心脏起搏
②预防
a.避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物
b.均应使用β受体阻滞剂到最大剂量
C.心脏起搏有效
d.心脏骤停的幸存者宜安置ICD
E.左侧第4-5交感神经结切除术
●Brugada综合症
① ICD能有效地预防心脏性猝死
②在安置ICD后，可使用胺碘酮或(和)β受体阻滞剂
* 极短联律间期的室速
①维拉帕米能有效地终止并预防其发作
②反复发作的高危患者应安置ICD
* 加速性室性自主心律
①是一种良性异位心律，多为一过性
②除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理
③阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律
宽QRS心动过速的处理
* 血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。
* 血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断
①有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速
②既往心电图有差传、束支阻滞(或频率依赖性束支阻滞)、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源
* 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮
心律失常的治疗
窦性心动过速
* 寻找并去除引起窦速的原因
* 首选β受体阻滞剂
* 不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓
房性期前收缩
* 无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需要治疗
* 症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂
* 对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗
房性心动过速
* 治疗基础疾病，去除诱因
* 发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率
选用毛花甙C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射
* 血流动力学不稳定者，可采用直流电复律
* 反复发作治疗目的是减少发作或控制发作时的心室率
a.心功能正常，且无心肌缺血，可选用Ⅰc类或Ⅰa类药物
b.对心衰患者，可考虑首选胺碘酮
c.病窦或房室传导障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器
d.对特发性房速，应首选射频消融术治疗
室上速
急性发作的处理
* 可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律
* 药物治疗可选用 ①维拉帕米 、普罗帕酮缓慢静注，②腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，③地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用
防止发作
* 旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融
* 药物普罗帕酮或莫雷西嗪
* 发作不频繁者不必常年服药
加速性交界性自主心律
* 积极治疗基础疾病
* 仍反复发作并伴有明显症状者，可选用β受体阻滞剂
* 如系洋地黄过量所致停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或β受体阻滞剂
房颤及房扑
房颤的治疗
1.控制心室率
a.地高辛和β受体阻滞剂，必要时合用
b.不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可选用胺碘酮
c.快-慢综合症患者需安置起搏器后用药
2.心律转复及窦性心律维持
a.电复律见效快成功率高，最好在复律药物负荷量后行电复律
b.药物转复常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药 ，器质性心脏病、心功能不全者首选胺碘酮
c.复律后用相应药物维持窦律
房颤血栓栓塞并发症的预防
栓塞的8个高危因素：高血压，糖尿病，充血性心衰，一过性脑缺血病史，高龄(≥75岁)尤其是女性，冠心病，左房扩大(>50mm)，左室功能降低
1.对<65岁无高危因素的可用阿司匹林 ，≥1个高危因素者则用华法林
2.65～75岁无高危因素者用华法林或阿司匹林，有高危因素者应用华法林
3.>75岁者，一律用华法林，若不能耐受者可用阿司匹林
房扑相对少见，治疗原则与房颤相同
1.房扑相对少见，治疗原则与房颤相同
2.Ⅰ型房扑射频消融是首选方法
室性心律失常
(一)室性期前收缩
* 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩
①去除诱发因素
②使用镇静剂或小剂量的β受体阻滞剂
③室早多、心理压力大可短时间使用普罗帕酮或美西律
* 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩
①首先应治疗原发疾病，控制促发因素
②在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的β阻滞剂作为起始治疗 ，胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩
③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室早应给予急性治疗
(二)有器质性心脏病基础的室速
* 非持续性室速
①如果电生理检查不能诱发持续性室速
a.纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因
b.用抗心律失常药预防或减少发作
②电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理
* 持续性室速
①终止室速
a.有血流动力学障碍者立即同步电复律
b.药物复律需静脉给药 ：利多卡因 ，普罗帕酮，胺碘酮
c.多形性室速而QT正常者先静注β阻滞剂 ，无效者再使用利多卡因或胺碘酮，再效立即电复律
②预防复发
a.ICD
b.无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗 ，疗效不满意者可以合用β阻滞剂，心功能正常的可选用索他洛尔或普罗帕酮
(三)无器质性心脏病基础的室速
* 发作时的治疗
a.右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂、腺苷或利多卡因
b.左室特发性室速，首选维拉帕米静注
* 预防复发的治疗
a.右室流出道室速：β阻滞剂有效率为25～50%，维拉帕米和地尔硫卓为20%～30%，胺碘酮和索他洛尔为50%左右
b.左室特发性室速，可选用维拉帕米160mg/d
c.射频消融
(四)某些特殊类型的室速
* 扭转型室速
①紧急治疗措施
a.处理QT间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重QT延长的药物
b.首选硫酸镁，首剂2～5g静注(3～5min)，然后以2～20mg/min速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注
c.异丙肾上腺适用于获得性QT延长综合症
d.心脏起搏
②预防
a.避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物
b.均应使用β受体阻滞剂到最大剂量
C.心脏起搏有效
d.心脏骤停的幸存者宜安置ICD
E.左侧第4-5交感神经结切除术
●Brugada综合症
① ICD能有效地预防心脏性猝死
②在安置ICD后，可使用胺碘酮或(和)β受体阻滞剂
* 极短联律间期的室速
①维拉帕米能有效地终止并预防其发作
②反复发作的高危患者应安置ICD
* 加速性室性自主心律
①是一种良性异位心律，多为一过性
②除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理
③阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律
宽QRS心动过速的处理
* 血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。
* 血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断
①有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速
②既往心电图有差传、束支阻滞(或频率依赖性束支阻滞)、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源
* 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮
附件资料：
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