消化道内镜治疗.ppt
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消化道内镜治疗
中南大学湘雅医院消化内科
邹益友教授
消化道内镜包括食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜等。
消化道内镜的发展经历了以下四个阶段:
1、硬式内镜(1805-1932)
2、半可曲式胃镜(1932-1957)
3、纤维胃镜(1957年后)
4、电子胃镜(1983)
5、超声内镜
6、胶囊内镜
在功能上，内镜也由单一的诊断发展到诊断与治疗并举。
一、上消化道出血的治疗
(一)、非食道胃底静脉破裂的上消化道出血，其病因50-75%是消化性溃疡出血。主要有以下几种治疗方法
l、 激光:氢激光Nd:YAG(内掺钇铝石榴石钕激光)
* 原理:组织吸收激光的能量并将其转化为热能
使出血血管凝固。组织的穿透能力可达4mm，能使直径达3mm的血管凝固。
2、高频电凝:热探头、单极、液性单极和多极电凝
* 原理:机械压迫+热疗，能使直径达2mm的血管凝固。
* 疗效比较:热探头和多极电凝相当，优于单极电凝，而单极电凝优于激光。
3、 微波
* 原理:热疗，可使直径达3mm的血管凝固。
4、 注射治疗
* ①、肾上腺素-----局部压迫，血管收缩，血小板聚集。l0ml是安全的，但不能超过20ml。
* ②、硬化剂----血管栓塞(无水酒精，乙氧硬化醇)，剂量应少于l0ml，过量有穿孔的危险。
* ③、生物胶
5、止血夹----机械压迫
*随机研究结论提示:.注射和多极电凝治疗及热探头止血的疗效相 同。
(二)、食道静脉曲张破裂出血
1、硬化剂注射:
* 原理:
① 使静脉管壁增厚。
②静脉内血栓形成。
③静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增厚
静脉的覆盖层。
* 适应症:
1)、食道静脉曲张破裂大出血。
2)、既往接受分流术或脾切除术后再出血。
3)、重度食道静脉曲张，有出血史，而全身情况差，不能耐受手术者。
* 可选用的硬化剂:
1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、95%无水酒精、1.0%-1.5%十四烷基磺酸钠。
* 并发症:
1)、出血。
2)、溃疡，发生率22--78%。
3)、穿孔，发生率1--2%。
4)、狭窄， 发生率3%。而血管旁注射发生率达31%。
2、食管静脉套扎
* 适应症:同硬化剂注射。
* 近期并发症:主要是再出血，一般发生于7--10天。
3、组织粘合剂
* 适应症：食道静脉曲张伴有胃底静脉破裂出血，具有遇水、血和组织液(5一8秒)固化的特性，胶接力强度大，为永久性栓塞剂。
二、消化道肿瘤内镜治疗
(一)、早期食管癌、 胃癌
内镜下切除
* 适应症
* 1)、少于2cm的高分化型腺癌或少于lcm低分化型腺癌。
* 2)、病变大于2cm但小于5cm，但因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术者可分次切除。
*方法:注射与圈套
* 判断完全切除的标准:
1)、每一切片边缘均未见癌细胞。
2)、任一切片的长度应大于相邻近切片中癌的长度。
3)、癌灶边缘距切除标本断端的最短距离≥2mm，则为完全切除，〈2m为不完全切除，如切除的断端仍有癌细胞残留时属残留切除。
* 随防:术后1年从第1、 6、12个月及5年内每年1次内镜随访，若2年内未见复发则认为治愈。
* 疗效:有文献报道，5年生存率已达82.3%，最长者己大于10年。
(二)、晚期食管癌及胃癌的治疗
1、激光:
* 利用其热能使血管封闭，蛋白质变性，细胞破裂、坏死。主要用于姑息性治疗。选用的多为Nd:YAG，与氩激光相比，前者的能量向各方向散射更明显，组织吸收少。
* 主要并发症:穿孔，发生率5%。
2、注射化疗药物-----姑息治疗
* 适应症
1)、因高龄或全身情况差不能耐受手术者。
2)、己失去手术机会的患者。
3)、术后复发而拒绝手术者。
* 原理:局部高浓度抗癌药对癌细胞的增殖有较高的杀伤作用，阻碍癌细胞DNA复制和生物合成，抑制其细胞分裂生长，而药物的副作用少。常用的药物:5＿FU(50-500mg)、丝裂霉素(2-6mg)、平阳霉素(10mg)、博莱霉素(10mg)、阿霉素(lOmg)。
* 疗效:有改善症状的近期疗效。
3、微波
*原理:利用热能使肿瘤组织破坏，可与
局部化疗并用。
4、食管支架
* 姑息性治疗，改善进食梗阻。
三、消化道息肉的治疗
* 适应症
1)、各种大小的有蒂息肉和腺瘤。
2)、直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。
3)、多发性腺瘤和息肉，散在分布。
* 禁忌症
1)、有内镜检查禁忌者。
2)、直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。
3)、多发性腺瘤和息肉，局限于某部位，密集分布且数目多。
4)、家族性腺瘤病。
5)、内镜下形态己有明显恶变者。
*方法:高频电切、微波
* 随访:单发者术后1年1次，阴性者3年1次。
多发者术后1年1次，后第2、3、5年各一次。
*并发症:
1)、出血
2)、穿孔
3)、气体爆炸 氢与甲烷
四、食管狭窄的扩张治疗
*原理
1)、强力扩张狭窄周围的纤维组织。
2)、强力使狭窄部一处或几处粘膜及粘
膜肌层的破裂。
*适应症:
1)、炎性狭窄。
2)、食管术后，吻合口狭窄。
3)、贲门失弛缓症。
4)、晚期食管癌或贲门癌。
*扩张仪器: 中空扩张器与气囊
*并发症:穿孔、 出血、感染、 胃食管返
流
五、内镜下取上消化道异物
* 异物分类:
1、根据异物来源
1) 外派性:硬币、别针、鱼骨等。
2) 内源性:蛔虫团、 胃石等。
2、根据形状分为:长条形、圆形、不规
则形、尖锐异物。
对上消化道异物的处理原则
1、凡自然排出有困难的异物，均可在内镜下试取，尤其是对锐利或有毒的异物。
2、对估计能自行排出的小而光滑的异物可先让其自行排出。
3、对小的植物性、动物性及药物性胃内结块，可先给口服药物溶解(α-糜蛋白酶 ，胰酶片，食磺等)，不能溶解时，择期内
镜下取出。
六、内镜下胰胆疾病的治疗
(一)、十二指肠乳头括约肌切开术(Endscopic Sphincterotomy EST)
* 适用于:胆总管结石、胆总管下端良性狭窄、胆道蛔虫、胆肠吻合水后胆总管盲端综合征、胆源性急性胰腺炎、壶腹周围肿瘤(胆总管下端、胰腺头部、壶腹部、EST加置内引流管)、Oddi括约肌功能障碍
(二)、鼻胆引流术
l、急性梗阻性化脓性胆管炎 引流减压、胆管冲洗、预防结石嵌顿，明显地降低了该病的死亡率(从20%-50%下降到达2%)，为择期
手术创造了条件。
2、胆瘘治疗。
3、溶石治疗。
4、硬化性胆管炎的治疗 扩张严重的狭窄部、灌注类固醇激素、抗生素和盐水。
(二)、胆汁内引流术
* 主要适用于不能手术的良、恶性胆管梗阻。
(四)、慢性胰腺炎的内镜治疗
* 适应症:
①、近胰管开口处的狭窄---切开。
②、主胰管结石---切开取石。
③、与胰管相通的胰腺襄肿或假 性
囊肿以及脓肿的引流。
④、胰腺分裂。
* 疗效评定:慢性胰腺炎的疼痛缓解率为75-94%，随诊1-1.5年缓解率为70%，并发症发生率为6-22%，死亡率为0-3%。
* 并发症:出血、穿孔。
消化道内镜治疗
中南大学湘雅医院消化内科
邹益友教授
消化道内镜包括食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜等。
消化道内镜的发展经历了以下四个阶段:
1、硬式内镜(1805-1932)
2、半可曲式胃镜(1932-1957)
3、纤维胃镜(1957年后)
4、电子胃镜(1983)
5、超声内镜
6、胶囊内镜
在功能上，内镜也由单一的诊断发展到诊断与治疗并举。
一、上消化道出血的治疗
(一)、非食道胃底静脉破裂的上消化道出血，其病因50-75%是消化性溃疡出血。主要有以下几种治疗方法
l、 激光:氢激光Nd:YAG(内掺钇铝石榴石钕激光)
* 原理:组织吸收激光的能量并将其转化为热能
使出血血管凝固。组织的穿透能力可达4mm，能使直径达3mm的血管凝固。
2、高频电凝:热探头、单极、液性单极和多极电凝
* 原理:机械压迫+热疗，能使直径达2mm的血管凝固。
* 疗效比较:热探头和多极电凝相当，优于单极电凝，而单极电凝优于激光。
3、 微波
* 原理:热疗，可使直径达3mm的血管凝固。
4、 注射治疗
* ①、肾上腺素-----局部压迫，血管收缩，血小板聚集。l0ml是安全的，但不能超过20ml。
* ②、硬化剂----血管栓塞(无水酒精，乙氧硬化醇)，剂量应少于l0ml，过量有穿孔的危险。
* ③、生物胶
5、止血夹----机械压迫
*随机研究结论提示:.注射和多极电凝治疗及热探头止血的疗效相 同。
(二)、食道静脉曲张破裂出血
1、硬化剂注射:
* 原理:
① 使静脉管壁增厚。
②静脉内血栓形成。
③静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增厚
静脉的覆盖层。
* 适应症:
1)、食道静脉曲张破裂大出血。
2)、既往接受分流术或脾切除术后再出血。
3)、重度食道静脉曲张，有出血史，而全身情况差，不能耐受手术者。
* 可选用的硬化剂:
1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、95%无水酒精、1.0%-1.5%十四烷基磺酸钠。
* 并发症:
1)、出血。
2)、溃疡，发生率22--78%。
3)、穿孔，发生率1--2%。
4)、狭窄， 发生率3%。而血管旁注射发生率达31%。
2、食管静脉套扎
* 适应症:同硬化剂注射。
* 近期并发症:主要是再出血，一般发生于7--10天。
3、组织粘合剂
* 适应症：食道静脉曲张伴有胃底静脉破裂出血，具有遇水、血和组织液(5一8秒)固化的特性，胶接力强度大，为永久性栓塞剂。
二、消化道肿瘤内镜治疗
(一)、早期食管癌、 胃癌
内镜下切除
* 适应症
* 1)、少于2cm的高分化型腺癌或少于lcm低分化型腺癌。
* 2)、病变大于2cm但小于5cm，但因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术者可分次切除。
*方法:注射与圈套
* 判断完全切除的标准:
1)、每一切片边缘均未见癌细胞。
2)、任一切片的长度应大于相邻近切片中癌的长度。
3)、癌灶边缘距切除标本断端的最短距离≥2mm，则为完全切除，〈2m为不完全切除，如切除的断端仍有癌细胞残留时属残留切除。
* 随防:术后1年从第1、 6、12个月及5年内每年1次内镜随访，若2年内未见复发则认为治愈。
* 疗效:有文献报道，5年生存率已达82.3%，最长者己大于10年。
(二)、晚期食管癌及胃癌的治疗
1、激光:
* 利用其热能使血管封闭，蛋白质变性，细胞破裂、坏死。主要用于姑息性治疗。选用的多为Nd:YAG，与氩激光相比，前者的能量向各方向散射更明显，组织吸收少。
* 主要并发症:穿孔，发生率5%。
2、注射化疗药物-----姑息治疗
* 适应症
1)、因高龄或全身情况差不能耐受手术者。
2)、己失去手术机会的患者。
3)、术后复发而拒绝手术者。
* 原理:局部高浓度抗癌药对癌细胞的增殖有较高的杀伤作用，阻碍癌细胞DNA复制和生物合成，抑制其细胞分裂生长，而药物的副作用少。常用的药物:5＿FU(50-500mg)、丝裂霉素(2-6mg)、平阳霉素(10mg)、博莱霉素(10mg)、阿霉素(lOmg)。
* 疗效:有改善症状的近期疗效。
3、微波
*原理:利用热能使肿瘤组织破坏，可与
局部化疗并用。
4、食管支架
* 姑息性治疗，改善进食梗阻。
三、消化道息肉的治疗
* 适应症
1)、各种大小的有蒂息肉和腺瘤。
2)、直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。
3)、多发性腺瘤和息肉，散在分布。
* 禁忌症
1)、有内镜检查禁忌者。
2)、直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。
3)、多发性腺瘤和息肉，局限于某部位，密集分布且数目多。
4)、家族性腺瘤病。
5)、内镜下形态己有明显恶变者。
*方法:高频电切、微波
* 随访:单发者术后1年1次，阴性者3年1次。
多发者术后1年1次，后第2、3、5年各一次。
*并发症:
1)、出血
2)、穿孔
3)、气体爆炸 氢与甲烷
四、食管狭窄的扩张治疗
*原理
1)、强力扩张狭窄周围的纤维组织。
2)、强力使狭窄部一处或几处粘膜及粘
膜肌层的破裂。
*适应症:
1)、炎性狭窄。
2)、食管术后，吻合口狭窄。
3)、贲门失弛缓症。
4)、晚期食管癌或贲门癌。
*扩张仪器: 中空扩张器与气囊
*并发症:穿孔、 出血、感染、 胃食管返
流
五、内镜下取上消化道异物
* 异物分类:
1、根据异物来源
1) 外派性:硬币、别针、鱼骨等。
2) 内源性:蛔虫团、 胃石等。
2、根据形状分为:长条形、圆形、不规
则形、尖锐异物。
对上消化道异物的处理原则
1、凡自然排出有困难的异物，均可在内镜下试取，尤其是对锐利或有毒的异物。
2、对估计能自行排出的小而光滑的异物可先让其自行排出。
3、对小的植物性、动物性及药物性胃内结块，可先给口服药物溶解(α-糜蛋白酶 ，胰酶片，食磺等)，不能溶解时，择期内
镜下取出。
六、内镜下胰胆疾病的治疗
(一)、十二指肠乳头括约肌切开术(Endscopic Sphincterotomy EST)
* 适用于:胆总管结石、胆总管下端良性狭窄、胆道蛔虫、胆肠吻合水后胆总管盲端综合征、胆源性急性胰腺炎、壶腹周围肿瘤(胆总管下端、胰腺头部、壶腹部、EST加置内引流管)、Oddi括约肌功能障碍
(二)、鼻胆引流术
l、急性梗阻性化脓性胆管炎 引流减压、胆管冲洗、预防结石嵌顿，明显地降低了该病的死亡率(从20%-50%下降到达2%)，为择期
手术创造了条件。
2、胆瘘治疗。
3、溶石治疗。
4、硬化性胆管炎的治疗 扩张严重的狭窄部、灌注类固醇激素、抗生素和盐水。
(二)、胆汁内引流术
* 主要适用于不能手术的良、恶性胆管梗阻。
(四)、慢性胰腺炎的内镜治疗
* 适应症:
①、近胰管开口处的狭窄---切开。
②、主胰管结石---切开取石。
③、与胰管相通的胰腺襄肿或假 性
囊肿以及脓肿的引流。
④、胰腺分裂。
* 疗效评定:慢性胰腺炎的疼痛缓解率为75-94%，随诊1-1.5年缓解率为70%，并发症发生率为6-22%，死亡率为0-3%。
* 并发症:出血、穿孔。
附件资料：
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