2型糖尿病的胰岛素治疗.ppt
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参见附件(160KB)。
2型糖尿病的胰岛素治疗
中山大学附属第二医院内分泌科
严 励
※ 暂无病因治疗
※ 早期、长期、综合、个体化
※ 目标:血糖达标
纠正代谢紊乱
消除症状
防止并发症
维持劳动能力
保障儿童生长发育
延长寿命、降低病死率
※ 五方面: 教育、饮食、运动、降糖药、自我监测
肥胖或超重的2型DM的治疗程序
饮食 →失败
↓
加用双胍类,TZD,或α-糖苷酶抑制剂
↓
运动 →失败
体重控制↓
上述两种药物之间的联合或上述一种
药物加磺脲类或格列耐类
↓
失败
↓
加用胰岛素或改为胰岛素治疗
非肥胖的2型DM的治疗程序
饮食→ 失败
↓
加用磺脲类或格列耐类,双胍类,或α-糖苷酶抑制剂
↓
运动→ 失败
体重控制↓
联合磺脲类和双胍类和/或
类α-糖苷酶抑制剂和或加用TZD
↓
失败
↓
加用胰岛素或改为胰岛素治疗
(一)饮食:基础，个体化、随防
定时定量
理想体重: 身高-105
总热量: 理想体重×热量/d/kg
碳水化合物: 占50～60%
蛋白: 15%
脂肪: 30%
合理分配
(二)运动: 有规律、合适
(三)口服降糖药: 4类
1、磺脲类
机理: 促胰岛素释放
胰外作用
适应症:2型DM经饮食和运动未能控制
对胰岛素不敏感或抗药性
不适用: 1型DM
2型有急性并发症
大手术
肝肾功能不良
常用磺脲类降糖药
格列本脲(优降糖)
格列齐特(达美康)
格列吡嗪(美吡达)
格列喹酮(糖适平)
格列美脲
格列耐类
使用方法:
小剂量开始
餐前服用
个体化选药或调整剂量
最大剂量
同一类型不要合用
原发失效或继发失效
副作用:
低血糖: 表现、影响因素、处理
消化道症状
白细胞减少、再障
过敏
2、双胍类
作用机理
增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用
抑制糖异生和糖原分解
降低肝糖生成
不增加血胰岛素水平
单独应用不引起低血糖
适应症:
肥胖2型病人的首选
1型血糖波动大
种类:二甲双胍
副作用:胃肠道反应
过敏
乳酸性酸中毒
3、α葡萄糖苷酶抑制剂
作用机理:抑制小肠粘膜上皮细胞表面
的α葡萄糖苷酶，延长碳水
化物的吸收
适应症: 糖尿病或IGT
种类:阿卡波糖、伏格列波糖
副作用: 胃肠道反应
单独用不引起低血糖
4、噻唑烷二酮
作用机制: 增强靶组织对
胰岛素的敏感性
适应症: 2型糖尿病，尤其
胰岛素抵抗者
胰岛素治疗
胰岛素的类型
作用时间：短效或速效、中效
(NPH)、长效(PZI)
纯度：由制剂中非胰岛素胰腺蛋
白含量(PI)衡量，如
PI<10ppm为纯品
来源：牛、猪、人(DNA重组技术
或酶转化技术)
胰岛素的种类和作用时间-------------------------------------------------------------
类别制剂皮下注射作用时间-----------------------------
开始高峰持续-------------------------------------------------------------
速效 Lys(B28)Pro(B29) 030-14h
短效RI30分 2h 6-8h
中效 低精蛋白胰岛素1.5-2h8-10h 约24h
长效 精蛋白锌胰岛素PZI2-3h 无明显 28-36h
高峰-------------------------------------------------------------
2型DM胰岛素治疗的必要性
UKPDS：2型DMB细胞功能的渐进恶化，随着DM
病程的进展，多数2型DM患者最终都需
胰岛素治疗以达到良好的血糖控制
2型DM中LADA约占5-20%
高血糖毒性作用
严格控制血糖与大、微血管并发症
胰岛素分泌缺陷的表现
※对G刺激的胰岛素第一时相分泌↓，且不能及时恢复至刺激前水平
※胰岛素对G刺激↓，体内高血糖不能
刺激适当的胰岛素分泌
※整体胰岛素分泌能力↓
高血糖、B细胞功能、胰岛素抵抗：相互影响
2型DM胰岛素治疗的适应症
1. 口服降糖药失效
2. 急性并发症或慢性严重并发症
应激状态
3. 严重伴发病， 如肿瘤、结核等
肝肾功能衰竭
4. 合并妊娠
5. 新发DM血糖很高，如FBG>15
mmol/L
轻型2型DM
(FBG<7.8mmol/L)
不需要胰岛素治疗
中度2型DM
(FBG7.8-11.1mmol/L)：
尚存内源胰岛素分泌
仅需基础胰岛素治疗
1、临睡前中效胰岛素
2、每天1-2次长效胰岛素
睡前NPH加口服降糖药联合治疗
2型DM的合理性
※2型DM胰岛素分泌↓及胰岛素敏感性↓
肥胖者常以敏感性↓为主，非肥胖者常
以敏感性↓为主，控制高血糖可改善
"高血糖的毒性作用".抑制肝萄萄糖的
过度输出，降低脂肪分解，改善外周组
织(主要为肌肉)对葡萄糖的摄取及利用
※补充口服药作用时间的不足，更好发挥白
天降糖药的作用
※空腹血糖可降至正常范围
睡前NPH加口服降糖药联合治疗2型
DM的优点
※ 每晚注射一次，不必住院，病人易接受
※ 小剂量即可，升高胰岛素作
用较轻
※ 可降低空腹血糖，增加口服
降糖药对白天血糖的控制
重型2型DM：
(FBG>11.1mmol/L)
※ 每天2次中效胰岛素或加用短效胰岛素
※开始剂量需大，后减少
极重型DM(几乎无内源胰岛素分泌)
(FBG>13.9mmol/L)
R. R. R. N
N+R, R. N
N+R, R. R. N
胰岛素调整：
每3-4天调一次
每次调一段
每次上调2-4单位
上调胰岛素前应除外
低血糖反应
胰岛素补充治疗与替代拾疗的区别
补充治疗
※以口服降糖药为基础，联合胰岛素
※一般睡前NPH.FPG↓满意后白天餐
后血糖可以明显改善
※早餐前NPH联合口服降糖药改善餐后
血糖
替代治疗
※停用口服降糖药,改为胰岛素替代
※两次早晚餐前预混胰岛素
三次注射法：R，R，R+N
四次注射法R，R，R，N
R+N，R，R，N
▲当胰岛素用量<0.3U/kg时
改为口服降糖药
2型糖尿病胰岛素治疗的利弊
弊:
1.体重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饥饿感
2. 高胰岛素血症
3. 低血糖
4 .水钠潴留
5. 皮肤过敏、胰岛素抗性
6. 心血管病变危险增加？
2型糖尿病胰岛素治疗的利弊
利:
1. 减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖
元异生及肝糖元分解
2. 降低空腹及餐后高血糖
3. 改善葡萄糖的氧化及贮藏
4 .改善进餐后或葡萄搪刺刺后胰岛素
的分泌
5. 改善外周组织胰岛素的敏感性
6. 改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白
的非酶搪化
2型DM进行胰岛素治疗的误区
※胰岛素治疗可能引起依赖、成瘾
※不方便
血糖控制要求
ADA(1998)推荐的标准
━━━━━━━━━━━━━━━━━
正常人控制目标需要调整
───────────────------
餐前血糖 <6.1 4.4～6.7<4.4
(mmol/L) >7.8
睡前血糖 <6.7 5.6～7.8<5.6
(mmol/L) >8.9
HbA1c(%)<6 <7>8
━━━━━━━━━━━━━━━━━
亚太地区型 DM 政策组推荐标准
━━━━━━━━━━━━━━━━━━
良 好一般 不良──────────────────
空腹血糖 4.4～6.1<7.0>7.8
(mmol/L)
餐后2h血糖<8.0 ≤10.0 >10.0
(mmol/L)
HbA1c(%) <6.2 6.2～8.0 >8.0
━━━━━━━━━━━━━━━━━━
糖尿病控制目标: 包括血糖、血压、血脂、体重等
2型糖尿病的胰岛素治疗
中山大学附属第二医院内分泌科
严 励
※ 暂无病因治疗
※ 早期、长期、综合、个体化
※ 目标:血糖达标
纠正代谢紊乱
消除症状
防止并发症
维持劳动能力
保障儿童生长发育
延长寿命、降低病死率
※ 五方面: 教育、饮食、运动、降糖药、自我监测
肥胖或超重的2型DM的治疗程序
饮食 →失败
↓
加用双胍类,TZD,或α-糖苷酶抑制剂
↓
运动 →失败
体重控制↓
上述两种药物之间的联合或上述一种
药物加磺脲类或格列耐类
↓
失败
↓
加用胰岛素或改为胰岛素治疗
非肥胖的2型DM的治疗程序
饮食→ 失败
↓
加用磺脲类或格列耐类,双胍类,或α-糖苷酶抑制剂
↓
运动→ 失败
体重控制↓
联合磺脲类和双胍类和/或
类α-糖苷酶抑制剂和或加用TZD
↓
失败
↓
加用胰岛素或改为胰岛素治疗
(一)饮食:基础，个体化、随防
定时定量
理想体重: 身高-105
总热量: 理想体重×热量/d/kg
碳水化合物: 占50～60%
蛋白: 15%
脂肪: 30%
合理分配
(二)运动: 有规律、合适
(三)口服降糖药: 4类
1、磺脲类
机理: 促胰岛素释放
胰外作用
适应症:2型DM经饮食和运动未能控制
对胰岛素不敏感或抗药性
不适用: 1型DM
2型有急性并发症
大手术
肝肾功能不良
常用磺脲类降糖药
格列本脲(优降糖)
格列齐特(达美康)
格列吡嗪(美吡达)
格列喹酮(糖适平)
格列美脲
格列耐类
使用方法:
小剂量开始
餐前服用
个体化选药或调整剂量
最大剂量
同一类型不要合用
原发失效或继发失效
副作用:
低血糖: 表现、影响因素、处理
消化道症状
白细胞减少、再障
过敏
2、双胍类
作用机理
增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用
抑制糖异生和糖原分解
降低肝糖生成
不增加血胰岛素水平
单独应用不引起低血糖
适应症:
肥胖2型病人的首选
1型血糖波动大
种类:二甲双胍
副作用:胃肠道反应
过敏
乳酸性酸中毒
3、α葡萄糖苷酶抑制剂
作用机理:抑制小肠粘膜上皮细胞表面
的α葡萄糖苷酶，延长碳水
化物的吸收
适应症: 糖尿病或IGT
种类:阿卡波糖、伏格列波糖
副作用: 胃肠道反应
单独用不引起低血糖
4、噻唑烷二酮
作用机制: 增强靶组织对
胰岛素的敏感性
适应症: 2型糖尿病，尤其
胰岛素抵抗者
胰岛素治疗
胰岛素的类型
作用时间：短效或速效、中效
(NPH)、长效(PZI)
纯度：由制剂中非胰岛素胰腺蛋
白含量(PI)衡量，如
PI<10ppm为纯品
来源：牛、猪、人(DNA重组技术
或酶转化技术)
胰岛素的种类和作用时间-------------------------------------------------------------
类别制剂皮下注射作用时间-----------------------------
开始高峰持续-------------------------------------------------------------
速效 Lys(B28)Pro(B29) 030-14h
短效RI30分 2h 6-8h
中效 低精蛋白胰岛素1.5-2h8-10h 约24h
长效 精蛋白锌胰岛素PZI2-3h 无明显 28-36h
高峰-------------------------------------------------------------
2型DM胰岛素治疗的必要性
UKPDS：2型DMB细胞功能的渐进恶化，随着DM
病程的进展，多数2型DM患者最终都需
胰岛素治疗以达到良好的血糖控制
2型DM中LADA约占5-20%
高血糖毒性作用
严格控制血糖与大、微血管并发症
胰岛素分泌缺陷的表现
※对G刺激的胰岛素第一时相分泌↓，且不能及时恢复至刺激前水平
※胰岛素对G刺激↓，体内高血糖不能
刺激适当的胰岛素分泌
※整体胰岛素分泌能力↓
高血糖、B细胞功能、胰岛素抵抗：相互影响
2型DM胰岛素治疗的适应症
1. 口服降糖药失效
2. 急性并发症或慢性严重并发症
应激状态
3. 严重伴发病， 如肿瘤、结核等
肝肾功能衰竭
4. 合并妊娠
5. 新发DM血糖很高，如FBG>15
mmol/L
轻型2型DM
(FBG<7.8mmol/L)
不需要胰岛素治疗
中度2型DM
(FBG7.8-11.1mmol/L)：
尚存内源胰岛素分泌
仅需基础胰岛素治疗
1、临睡前中效胰岛素
2、每天1-2次长效胰岛素
睡前NPH加口服降糖药联合治疗
2型DM的合理性
※2型DM胰岛素分泌↓及胰岛素敏感性↓
肥胖者常以敏感性↓为主，非肥胖者常
以敏感性↓为主，控制高血糖可改善
"高血糖的毒性作用".抑制肝萄萄糖的
过度输出，降低脂肪分解，改善外周组
织(主要为肌肉)对葡萄糖的摄取及利用
※补充口服药作用时间的不足，更好发挥白
天降糖药的作用
※空腹血糖可降至正常范围
睡前NPH加口服降糖药联合治疗2型
DM的优点
※ 每晚注射一次，不必住院，病人易接受
※ 小剂量即可，升高胰岛素作
用较轻
※ 可降低空腹血糖，增加口服
降糖药对白天血糖的控制
重型2型DM：
(FBG>11.1mmol/L)
※ 每天2次中效胰岛素或加用短效胰岛素
※开始剂量需大，后减少
极重型DM(几乎无内源胰岛素分泌)
(FBG>13.9mmol/L)
R. R. R. N
N+R, R. N
N+R, R. R. N
胰岛素调整：
每3-4天调一次
每次调一段
每次上调2-4单位
上调胰岛素前应除外
低血糖反应
胰岛素补充治疗与替代拾疗的区别
补充治疗
※以口服降糖药为基础，联合胰岛素
※一般睡前NPH.FPG↓满意后白天餐
后血糖可以明显改善
※早餐前NPH联合口服降糖药改善餐后
血糖
替代治疗
※停用口服降糖药,改为胰岛素替代
※两次早晚餐前预混胰岛素
三次注射法：R，R，R+N
四次注射法R，R，R，N
R+N，R，R，N
▲当胰岛素用量<0.3U/kg时
改为口服降糖药
2型糖尿病胰岛素治疗的利弊
弊:
1.体重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饥饿感
2. 高胰岛素血症
3. 低血糖
4 .水钠潴留
5. 皮肤过敏、胰岛素抗性
6. 心血管病变危险增加？
2型糖尿病胰岛素治疗的利弊
利:
1. 减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖
元异生及肝糖元分解
2. 降低空腹及餐后高血糖
3. 改善葡萄糖的氧化及贮藏
4 .改善进餐后或葡萄搪刺刺后胰岛素
的分泌
5. 改善外周组织胰岛素的敏感性
6. 改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白
的非酶搪化
2型DM进行胰岛素治疗的误区
※胰岛素治疗可能引起依赖、成瘾
※不方便
血糖控制要求
ADA(1998)推荐的标准
━━━━━━━━━━━━━━━━━
正常人控制目标需要调整
───────────────------
餐前血糖 <6.1 4.4～6.7<4.4
(mmol/L) >7.8
睡前血糖 <6.7 5.6～7.8<5.6
(mmol/L) >8.9
HbA1c(%)<6 <7>8
━━━━━━━━━━━━━━━━━
亚太地区型 DM 政策组推荐标准
━━━━━━━━━━━━━━━━━━
良 好一般 不良──────────────────
空腹血糖 4.4～6.1<7.0>7.8
(mmol/L)
餐后2h血糖<8.0 ≤10.0 >10.0
(mmol/L)
HbA1c(%) <6.2 6.2～8.0 >8.0
━━━━━━━━━━━━━━━━━━
糖尿病控制目标: 包括血糖、血压、血脂、体重等
附件资料：
相关资料1：