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    COPD COPD 诊治的新进展 诊治的新进展

    2007 2007 年 年 3 3月 月 27 27日 日

    北京协和医院 呼吸内科

    蔡柏蔷2

    慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病( (COPD) COPD)

    COPD是当前全球第4 4位死亡原因

    2000年WHO估计全世界有274 274万 万人死于

    COPD, 每年COPD可能影响多达6 6亿 亿人

    WHO估计，1990年COPD在疾病造成的负担

    中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负

    担第五 五位，并成为第三 三大死亡原因3

    中国慢性阻塞性肺疾病的死亡率 中国慢性阻塞性肺疾病的死亡率

    年份 在农村中

    顺位

    死亡原因

    农村中占

    死亡总数

    %

    在城市中

    顺位

    死亡原因

    城市中占

    死亡总数

    %

    1987 第一位 20.83% 第四位 15.08%

    1994 第一位 25.27% 第三位 16.00%

    z2005 年 最新中国 COPD 流行病学调查结果结

    果如下:

    z COPD 总发病率: 8.2%4

    一、定义 一、定义lobal Initiative for Chronic

    bstructive

    ung

    isease

    lobal Initiative for Chronic

    bstructive

    ung

    isease

    G

    O

    L

    D

    G

    O

    L

    D

    November 19, 2006

    World COPD Day, Kyoto Japan GOLD 2006年版 http://www.goldcopd.com6

    COPD 的定义

    zCOPD 是一种可以预防、可以治疗的疾

    病，伴有显著的肺外效应，肺外效应与患

    者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为

    不完全可逆性气流受限，这种气流受限通

    常进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体

    的异常炎症反应有关。7

    慢性支气管炎和肺气肿 慢性支气管炎和肺气肿

    慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年3个月、连续2年，并除外引起慢性

    咳嗽咳痰的其它原因。

    肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气

    腔持续扩张，伴有肺泡壁破坏而无明显

    的纤维化。

    COPD患者可能存在上述两种疾病之一。8

    支气管炎 支气管炎

    小气道疾病 小气道疾病

    慢性支气管炎 慢性支气管炎

    肺气肿 肺气肿9

    哮喘和 哮喘和 COPD COPD

    哮喘和COPD的发病机制及治疗反应有很大不同，是两种不同的疾病。

    部分哮喘患者的气流阻塞逐渐发展为不完全可

    逆，与 COPD 很难鉴别，但就病因而言, 仍按

    哮喘治疗。

    哮喘和COPD的发病率均较高，部分患者可同时

    合并这两种疾病。特点是有明显的气流阻塞，对支气管扩张剂反应好，但FEV1不能达到正

    常，并随着时间推移可频繁出现恶化。10

    COPD 和哮喘

    COPD

    嗜中性细胞

    部分气道高反应

    支气管扩张剂反应差

    糖皮质激素疗效差 10%

    哮喘

    嗜酸性细胞

    气道高反应

    支气管扩张剂反应好

    糖皮质激素疗效好

    喘息性支气管炎

    大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD

    毒性颗粒

    哮喘

    致敏颗粒

    COPD气道炎症

    CD8+T淋巴细胞

    巨噬细胞

    嗜中性粒细胞

    气流受限 完全可逆 不完全可逆

    哮喘性气道炎症

    CD4+T淋巴细胞

    嗜酸性粒细胞12

    COPD COPD 与其他呼吸系统疾病 与其他呼吸系统疾病

    支气管扩张、囊性肺纤维化、结核所致的肺

    纤维化等也可出现不完全可逆的气流受限，但不包括在 COPD内, 应进行鉴别诊断。

    如患者有呼吸系统疾病家族史、发病年龄较

    轻(40～50 岁)的 COPD 患者应该检查α1

    - 抗胰蛋白酶。13

    二、 二、病理、发病机制和病理生理 病理、发病机制和病理生理14

    1.病理：

    COPD 的病理改变包括 4 个部分：

    中心气道(内径 > 2 mm的软骨气道)

    外周气道(内径 < 2 mm的无软骨气道)

    肺实质

    肺血管15

    (1)中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气

    道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑

    肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。

    (2)外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气

    腔异常扩张，形成肺气肿。

    (3)肺气肿: 肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。

    (4)肺血管：肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。出现

    血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。

    晚期胶原沉积和毛细血管床破坏，导致肺动脉高压和

    肺心病。16

    小气道炎症和肺泡附著的破坏 小气道炎症和肺泡附著的破坏

    COPD 不吸烟正常人17

    COPD COPD患者气道平滑肌增厚 患者气道平滑肌增厚

    COPD 不吸烟正常人

    Saetta. 199818

    2.发病机制

    * 吸烟和吸入有害气体及颗粒--引起肺部

    炎症反应，导致 COPD 典型的病理过程。

    * 蛋白酶-抗蛋白酶失衡

    * 氧化应激--均在 COPD 的发病中起重要作用19

    (1)炎症反应：

    COPD 特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T淋

    巴细胞(主要是 CD8+ 细胞)增加，与气流受

    限程度有关。

    急性加重期有嗜酸细胞增加。

    炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质： 白

    三烯-4、白介素-8、肿瘤坏死因子-α。

    COPD 炎症与支气管哮喘明显不同。

    炎症反应在戒烟后仍持续存在。炎症

    小气道疾病 气道炎症

    气道重塑

    肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失

    弹性回缩力下降

    气流受限21

    (2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡：

    COPD 病程中主要蛋白酶：

    中性粒细胞产生的蛋白酶(如弹性蛋白酶、组

    织蛋白酶G、蛋白酶-3)，巨噬细胞产生的蛋白酶(如组织蛋白酶B、L和

    S)，和各种基质金属蛋白酶(MMP)。

    中性粒细胞弹力蛋白酶引起肺实质的破坏，促

    进粘液分泌和粘液腺增生。

    COPD病程中主要抗蛋白酶：α1抗胰蛋白酶、分

    泌性白细胞蛋白酶抑制物和 MMPs 的组织抑制

    因子。22

    COPD COPD 患者中 患者中蛋白酶和抗蛋白酶失衡

    中性粒细胞弹力蛋白酶 Cathepsins

    MMP-1, MMP-9, MMP12

    Granzymes, perforins

    Others……..

    α1-抗胰蛋白酶

    SLPI

    Elafin

    TIMPs23

    蛋白酶(或活性)增加或抗蛋白酶失活

    (或产生减少)所致。

    吸烟(其它危险因素)和炎症均引起氧化

    应激，-- 触发炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞)

    释放多种蛋白酶，-- 通过氧化作用使抗蛋白酶减少或者失活。24

    (3) 氧化应激：

    ** COPD 患者的肺内、呼出气冷凝液和尿中h

    含有大量氧化应激标志物 ......