肾移植及术后监护.ppt
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肾移植及术后监护
首都医科大学附属
北京友谊医院泌尿科
付凤齐
授课目标
? 了解肾移植的基本原则
? 了解免疫药物的作用及副作用
? 熟悉肾移植的适应症及禁忌症
? 掌握术后并发症
? 掌握术前评估的内容及重要性
? 掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性
肾移植的发展现状
移植数量稳定增长34832例次
存活率大幅提高
亲属活体供肾肾移植增多
三联用药方案成为基本模式
供肾保存时间延长 最长可达72小时
有健全的学术组织，定期组织学术交流
? 移植术: 通过手术将一有活力的器官移植到自身某一部位或另一个体内。
二、肾 移 植 适 应 症
受者选择:
终末期肾病是侯选人群。
肾 移 植 适 应 症
? 原发疾病的种类：
? 最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等。
? 受者年龄
? 肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。
供者的选择:
1免疫学选择:
血型:至少符合输血原则，否则发生超级排异反应。
淋巴细胞交叉配合实验:
人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原:HLA
淋巴细胞混合培养 群体反应性抗体
肾移植的禁忌症
恶性肿瘤 术后免疫药物对肿瘤不利，无意义。
慢性感染 防碍免疫药物的应用。
严重的肾外疾病
精神疾病影响对肾移植的理解。
肾移植的基本原则
? 2非免疫学因素:
? 供者年龄:19-30岁，5年生存率为68%，大于60岁时则为44%。
? 活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结构。
四、肾移植受者术前评估
? 对心血管疾病的评估：血压心衰史
?糖尿病患者的评估 类型血糖值
?原发病既往史
?透析时间脱水量干体重
?精神状态
? 泌尿系统的评估
干体重
? 是在正常平衡条件下的体重，标志着病人即无水潴留又无脱水时的体重，也就是透析结束时希望达到体重。
术前准备
术前准备
? 2 一般外科常规准备
? 3 护理评估表 体温血压干体重既往史透析时间
? 4患者准备 心理评估 术前宣教
? 5 房间准备
? 6 仪器准备
? 7 测体重
术中评估
? 术中评估︰血压、输液量、开放循环时肾的颜色、张力、术中尿量，可以预测肾功能
? 肾上面-有膈肌罩住。
? 肾移植手术主要分为三个步骤：移植部位血管的暴露、移植肾血液供应系统的建立及恢复尿路的连续性
? 吻合口:肾动脉与髂内动脉作端端吻合,髂外静脉与肾静脉作端侧吻合。
? 术后有输尿管支架管，F16气囊导尿管，伤口引流管。
术后评估
? 患者离开手术室进入监护室，首先查阅手术记录，了解术中失血量，术中血压变化 ，输血输液量，第一次排尿时间，这对于预测移植肾功能有重要意义。
术后监护
生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。术后有输尿管支架管，F16气囊导尿管，伤口引流管。
术后护理医嘱
1 . 24小时内检查生命体征，每30-60分钟一次，平稳后每4小时一次,详细记录
2. 24小时内每小时记录出入量,然后每2-4小时一次
3.补液按医嘱,掌握输液速度,定期评估出入量
4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测体温一次
5.术后第一天改半卧位床头抬高30度
术后护理医嘱
6.每4-6小时检查透析通路,不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺
7.定期检查尿管,保持通畅
8.多尿少尿及时通知医生
9.收缩压大于180mmHg或小于110mgmHg，要通知医生
10术后前三天每日晨查血生化检查
11保护性隔离
12每日雾化吸入2次
生命体征的监护:体温、脉搏、血压、呼吸、每30-60分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉压。重点是血压的监护 .认真及时做好护理记录(记你所做的,做你所记的)
术后监护
水和电解质的管理
多尿期的管理：
术后第一个24小时补液量=(24小时尿量+不显性失水量)-1000--2000ml。
少尿及无尿的管理
肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于50ml/h，少尿可发生在术后的任何时间。
少尿原因的分析
术后护理
? 术后第1天 平卧
? 第2-3天改半卧位
? 第4-5天床上活动
? 第5-6天 床边 活动
? 第6-7天 下床活动
排异反应:
? 是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。
? 1超急性排斥反应:一般发生在开放循环后的几分钟至几小时内。表现为开放循环后移植肾表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆
? 2 加速性排斥反应:不可逆的，发生在术后2-5天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体的病例。
? 3急性排斥反应:发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的40%-80%，一般发生在术后2-5个月内。
? 4慢性排斥反应:发生于肾移植半年以后。是急性排异发反应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响患者长期存活的重要因素。目前任何药物不能逆转。
七、术后免疫抑制剂的应用
药物
1 皮质激素
作用 免疫抑制的作用是通过阻断几种细胞因子的表达而实现的。
副作用
库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、神经精神异常。
? 2硫唑嘌呤Aza广谱的骨髓抑制剂，
? 主要是对造血系统的影响，WBC减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐
? 3环孢素对T淋巴细胞有选择性的抑制作用。
? 主要的不良反应是肝、肾毒性、表现为低蛋白血症、高胆红素血症胆汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、高血糖，震颤、手掌和足底烧灼感，刺痛麻木、精神错乱、肿瘤
? 4Fk506与环抱素作用位点相同。
? 肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思维紊乱高钙低磷血症
? 5霉酚酸酯(骁悉)与环孢素协同加强抗排异作用。
? 可替代Aza
? CMV感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、焦虑抑郁、骨髓抑制
? ATG 、ALG
? 冲击治疗高热、寒战、肌痛、皮疹
? 三联用药：
? 环孢素A+硫唑嘌呤+激素
? 环孢素A+MMF+激素
? FK506 +MMF+激素
八、肾移植术后并发症
㈠外科并发症
1、出血
原因: 血管吻合口缝合不良、患者长期尿毒症，供血机制障碍、透析应用抗凝剂。
治疗:严重时手术探察。
★移植肾破裂
? 不论动脉或静脉破裂均为严重并发症，一般发生在术后1-3周，发生率0.2%--2%
原因
大多数与继发感染有关；
急性排异反应
术后腹压突然升高
表现 隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出血
2、尿瘘
原因:供肾输尿管血供受损、吻合技术失误引起梗阻；排异反应。
治疗:手术探察。
3、切口感染
原因:抵抗力低、手术创伤、尿瘘、伤口引流不畅
防治:无菌操作，应用抗生素，引流通畅。
(二)内科并发症:
1 感染并发症:
是造成移植肾失败和患者死亡的主要原因。
? 细菌感染:占用80%常为混合感染，肺部感染 是正常人10-20倍。
? 结核感染:肺、胸膜、腹膜、骨结核
? 泌尿系感染:可无膀胱刺激症状。
? 病毒感染:CMV感染: CMV广泛存在于唾液、尿液、眼泪宫颈、阴道分泌物。
2非感染性并发症
血液系统并发症
消化系统并发症
肝脏并发症:
心、脑血管系统并发症
高脂血症、高血压、移植物失功和排异
骨骼系统并发症:骨无菌性坏死、骨质疏松等与皮质激素有关。。
糖尿病:免疫药物有关:激素、FK506、CsA、恶性肿瘤: 与病毒感染有关.
精神方面并发症:药物的应用导致精神状态的变化。
心血管疾病影响移植后人、移植物的长期存活
肾移植受者产生高血压的原因
? 肾移植受者中的高血压发生率很高，约80%
? 可能的发病因素包括：
- 免疫抑制治疗原肾病变
- 肾动脉狭窄
- 因慢性移植物肾病导致肾功能减退
- 移植前即存在的高血压
肾移植术后的健康教育
1术后第一天禁食
2术后早期及恢复期，给予易消化、无刺激、低糖、优质蛋白质、高维生素低盐饮食，早期开始进行健康宣教，并教会患者自我护理
3限制胆固醇:
4忌用提高免疫功能的食物
5防制体重过重
8注意饮食卫生
? 提倡自我护理学会记日志
? 日期时间体温血压 服药名称剂量体重 尿量
? 自我护理的重要性学会记日志
? 日期时间体温血压 服药名称剂量体重 尿量
? 排异反应的症状
? 如何预防感染
通过学习应掌握:
?尿毒症最常见的原发病为：
?慢性肾小球肾炎
? 肾移植术后常用的免疫抑制药物中最容易引起白细胞下降的是硫唑嘌呤
? 肾移植术的绝对禁忌证
? 近期恶性肿瘤
肾移植术后监护中生命体征与尿量的最关系密切的是 血压
排异反应经抗排异治疗可以逆转的是 急性排斥反应
肾移植术后早期的饮食原则是优质低蛋白、高维生素、低糖、低胆固醇
肾移植术前评估的内容包括
干体重术前最后透析时间及脱水量
生化检查结果 心肺功能 并发症
肾移植术后高血压原因移植肾功能迟恢复 急慢性排异反应 环孢素的应用
移植肾动脉狭窄
? 肾移植术后常规三联用药包括
? 皮质激素硫唑嘌苓 环孢素
? 肾移植术后出院宣教内容包括哪些
? 少到公共场所去，避免交叉感染
? 保持大便通畅
? 注意饮食卫生，少吃煎炸食品
? 定期复查，安医嘱服药
? 肾移植术后非感染性并发症包括
? 高血压骨髓抑制肝损害复发性肾小球肾炎 消化道出血
? 移植手术的禁忌症有哪些
恶性肿瘤慢性感染严重的肾外疾病
? 精神疾病
? 急性排异反应的主要症状包括
? 体温升高尿少 移植肾区胀痛 血压升高 疲乏无力
? 排异反应是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。
? 干体重:是在正常平衡条件下的体重，标志着病人即无水潴留有无脱水时的体重，也就是透析结束时希望达到体重。
? 肾移植术后的主要并发症是什么？
? 肾移植术后的主要观察要点......（后略) ......
肾移植及术后监护
首都医科大学附属
北京友谊医院泌尿科
付凤齐
授课目标
? 了解肾移植的基本原则
? 了解免疫药物的作用及副作用
? 熟悉肾移植的适应症及禁忌症
? 掌握术后并发症
? 掌握术前评估的内容及重要性
? 掌握术后观察护理的要点及健康教育的重要性
肾移植的发展现状
移植数量稳定增长34832例次
存活率大幅提高
亲属活体供肾肾移植增多
三联用药方案成为基本模式
供肾保存时间延长 最长可达72小时
有健全的学术组织，定期组织学术交流
? 移植术: 通过手术将一有活力的器官移植到自身某一部位或另一个体内。
二、肾 移 植 适 应 症
受者选择:
终末期肾病是侯选人群。
肾 移 植 适 应 症
? 原发疾病的种类：
? 最常见的原发病是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、遗传性肾病、血管性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病等。
? 受者年龄
? 肾移植受者的年龄范围也在不断的扩大，最低和最高年龄已没有一个绝对的界限。一般认为12-50岁患者接受肾移植手术治疗的效果最佳。
供者的选择:
1免疫学选择:
血型:至少符合输血原则，否则发生超级排异反应。
淋巴细胞交叉配合实验:
人类组织相容性复合物即人类白细胞抗原:HLA
淋巴细胞混合培养 群体反应性抗体
肾移植的禁忌症
恶性肿瘤 术后免疫药物对肿瘤不利，无意义。
慢性感染 防碍免疫药物的应用。
严重的肾外疾病
精神疾病影响对肾移植的理解。
肾移植的基本原则
? 2非免疫学因素:
? 供者年龄:19-30岁，5年生存率为68%，大于60岁时则为44%。
? 活体供者须进行泌尿系全面检查包括静脉肾盂造影、肾动脉造影。了解肾脏形态、功能、解剖结构。
四、肾移植受者术前评估
? 对心血管疾病的评估：血压心衰史
?糖尿病患者的评估 类型血糖值
?原发病既往史
?透析时间脱水量干体重
?精神状态
? 泌尿系统的评估
干体重
? 是在正常平衡条件下的体重，标志着病人即无水潴留又无脱水时的体重，也就是透析结束时希望达到体重。
术前准备
术前准备
? 2 一般外科常规准备
? 3 护理评估表 体温血压干体重既往史透析时间
? 4患者准备 心理评估 术前宣教
? 5 房间准备
? 6 仪器准备
? 7 测体重
术中评估
? 术中评估︰血压、输液量、开放循环时肾的颜色、张力、术中尿量，可以预测肾功能
? 肾上面-有膈肌罩住。
? 肾移植手术主要分为三个步骤：移植部位血管的暴露、移植肾血液供应系统的建立及恢复尿路的连续性
? 吻合口:肾动脉与髂内动脉作端端吻合,髂外静脉与肾静脉作端侧吻合。
? 术后有输尿管支架管，F16气囊导尿管，伤口引流管。
术后评估
? 患者离开手术室进入监护室，首先查阅手术记录，了解术中失血量，术中血压变化 ，输血输液量，第一次排尿时间，这对于预测移植肾功能有重要意义。
术后监护
生命体征监护、重点是血压和水电解质的观察及护理。排异反应及并发症的观察。术后有输尿管支架管，F16气囊导尿管，伤口引流管。
术后护理医嘱
1 . 24小时内检查生命体征，每30-60分钟一次，平稳后每4小时一次,详细记录
2. 24小时内每小时记录出入量,然后每2-4小时一次
3.补液按医嘱,掌握输液速度,定期评估出入量
4.鼓励翻身咳嗽、深呼吸，每6小时测体温一次
5.术后第一天改半卧位床头抬高30度
术后护理医嘱
6.每4-6小时检查透析通路,不在有瘘的肢体测血压和静脉穿刺
7.定期检查尿管,保持通畅
8.多尿少尿及时通知医生
9.收缩压大于180mmHg或小于110mgmHg，要通知医生
10术后前三天每日晨查血生化检查
11保护性隔离
12每日雾化吸入2次
生命体征的监护:体温、脉搏、血压、呼吸、每30-60分钟一次，伤口情况、心电监护，吸氧，必要时检测中心静脉压。重点是血压的监护 .认真及时做好护理记录(记你所做的,做你所记的)
术后监护
水和电解质的管理
多尿期的管理：
术后第一个24小时补液量=(24小时尿量+不显性失水量)-1000--2000ml。
少尿及无尿的管理
肾移植术后无尿很少见，少尿是相对的，通常小于50ml/h，少尿可发生在术后的任何时间。
少尿原因的分析
术后护理
? 术后第1天 平卧
? 第2-3天改半卧位
? 第4-5天床上活动
? 第5-6天 床边 活动
? 第6-7天 下床活动
排异反应:
? 是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。
? 1超急性排斥反应:一般发生在开放循环后的几分钟至几小时内。表现为开放循环后移植肾表面变紫，有斑块，质软，失去张力。不可逆
? 2 加速性排斥反应:不可逆的，发生在术后2-5天，出现体温升高、尿少、压痛、移植肾区肿胀、病情呈进行性发展。多见于反复输血、多次妊娠和再次移植等体内已产生预先致敏抗体的病例。
? 3急性排斥反应:发生在术后数天至数周内，是一种全身性的明显的炎症性变化。伴有全身症状如发热、寒战、肌肉关节痛多发生在术后一个月内，发生率占肾移植受者的40%-80%，一般发生在术后2-5个月内。
? 4慢性排斥反应:发生于肾移植半年以后。是急性排异发反应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。是影响患者长期存活的重要因素。目前任何药物不能逆转。
七、术后免疫抑制剂的应用
药物
1 皮质激素
作用 免疫抑制的作用是通过阻断几种细胞因子的表达而实现的。
副作用
库欣综合症、感染、高血压、糖耐量异常、白内障、骨无菌性坏死、神经精神异常。
? 2硫唑嘌呤Aza广谱的骨髓抑制剂，
? 主要是对造血系统的影响，WBC减少、骨髓抑制、感染、易患癌症、肝毒性、脱发、恶心呕吐
? 3环孢素对T淋巴细胞有选择性的抑制作用。
? 主要的不良反应是肝、肾毒性、表现为低蛋白血症、高胆红素血症胆汁淤积和转氨酶增高。毛发增生、高血糖，震颤、手掌和足底烧灼感，刺痛麻木、精神错乱、肿瘤
? 4Fk506与环抱素作用位点相同。
? 肾毒性、高血糖、胃肠道症状、震颤头痛失眠思维紊乱高钙低磷血症
? 5霉酚酸酯(骁悉)与环孢素协同加强抗排异作用。
? 可替代Aza
? CMV感染、肝损害、糖尿病、腹泻胃肠道症状、焦虑抑郁、骨髓抑制
? ATG 、ALG
? 冲击治疗高热、寒战、肌痛、皮疹
? 三联用药：
? 环孢素A+硫唑嘌呤+激素
? 环孢素A+MMF+激素
? FK506 +MMF+激素
八、肾移植术后并发症
㈠外科并发症
1、出血
原因: 血管吻合口缝合不良、患者长期尿毒症，供血机制障碍、透析应用抗凝剂。
治疗:严重时手术探察。
★移植肾破裂
? 不论动脉或静脉破裂均为严重并发症，一般发生在术后1-3周，发生率0.2%--2%
原因
大多数与继发感染有关；
急性排异反应
术后腹压突然升高
表现 隐匿性疼痛、局部肿胀、伤口出血
2、尿瘘
原因:供肾输尿管血供受损、吻合技术失误引起梗阻；排异反应。
治疗:手术探察。
3、切口感染
原因:抵抗力低、手术创伤、尿瘘、伤口引流不畅
防治:无菌操作，应用抗生素，引流通畅。
(二)内科并发症:
1 感染并发症:
是造成移植肾失败和患者死亡的主要原因。
? 细菌感染:占用80%常为混合感染，肺部感染 是正常人10-20倍。
? 结核感染:肺、胸膜、腹膜、骨结核
? 泌尿系感染:可无膀胱刺激症状。
? 病毒感染:CMV感染: CMV广泛存在于唾液、尿液、眼泪宫颈、阴道分泌物。
2非感染性并发症
血液系统并发症
消化系统并发症
肝脏并发症:
心、脑血管系统并发症
高脂血症、高血压、移植物失功和排异
骨骼系统并发症:骨无菌性坏死、骨质疏松等与皮质激素有关。。
糖尿病:免疫药物有关:激素、FK506、CsA、恶性肿瘤: 与病毒感染有关.
精神方面并发症:药物的应用导致精神状态的变化。
心血管疾病影响移植后人、移植物的长期存活
肾移植受者产生高血压的原因
? 肾移植受者中的高血压发生率很高，约80%
? 可能的发病因素包括：
- 免疫抑制治疗原肾病变
- 肾动脉狭窄
- 因慢性移植物肾病导致肾功能减退
- 移植前即存在的高血压
肾移植术后的健康教育
1术后第一天禁食
2术后早期及恢复期，给予易消化、无刺激、低糖、优质蛋白质、高维生素低盐饮食，早期开始进行健康宣教，并教会患者自我护理
3限制胆固醇:
4忌用提高免疫功能的食物
5防制体重过重
8注意饮食卫生
? 提倡自我护理学会记日志
? 日期时间体温血压 服药名称剂量体重 尿量
? 自我护理的重要性学会记日志
? 日期时间体温血压 服药名称剂量体重 尿量
? 排异反应的症状
? 如何预防感染
通过学习应掌握:
?尿毒症最常见的原发病为：
?慢性肾小球肾炎
? 肾移植术后常用的免疫抑制药物中最容易引起白细胞下降的是硫唑嘌呤
? 肾移植术的绝对禁忌证
? 近期恶性肿瘤
肾移植术后监护中生命体征与尿量的最关系密切的是 血压
排异反应经抗排异治疗可以逆转的是 急性排斥反应
肾移植术后早期的饮食原则是优质低蛋白、高维生素、低糖、低胆固醇
肾移植术前评估的内容包括
干体重术前最后透析时间及脱水量
生化检查结果 心肺功能 并发症
肾移植术后高血压原因移植肾功能迟恢复 急慢性排异反应 环孢素的应用
移植肾动脉狭窄
? 肾移植术后常规三联用药包括
? 皮质激素硫唑嘌苓 环孢素
? 肾移植术后出院宣教内容包括哪些
? 少到公共场所去，避免交叉感染
? 保持大便通畅
? 注意饮食卫生，少吃煎炸食品
? 定期复查，安医嘱服药
? 肾移植术后非感染性并发症包括
? 高血压骨髓抑制肝损害复发性肾小球肾炎 消化道出血
? 移植手术的禁忌症有哪些
恶性肿瘤慢性感染严重的肾外疾病
? 精神疾病
? 急性排异反应的主要症状包括
? 体温升高尿少 移植肾区胀痛 血压升高 疲乏无力
? 排异反应是一种典型的免疫反应，移植物被识别为异己后发生的一系列的细胞免疫和体液免疫反应。
? 干体重:是在正常平衡条件下的体重，标志着病人即无水潴留有无脱水时的体重，也就是透析结束时希望达到体重。
? 肾移植术后的主要并发症是什么？
? 肾移植术后的主要观察要点......（后略) ......
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