成人社区获得性肺炎.ppt
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成人社区获得性肺炎(CAP)
可能的致病原和患者分组
? I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。
? II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。
? IIIA组:轻-中度住院病人，心肺疾病和/或修
正因子。
IIIB组:轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修
正因子。
? IVA组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌危险。IVB组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌危险。
"修正因子":
耐药肺炎链球菌(DRSP)、革兰氏染色阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌的危险因素。
耐青霉素和其它药肺炎球菌感染的危险因素：
? 1. 年龄>65岁
? 2. 3月内行β-内酰胺类药物治疗史
? 3. 慢性酒精中毒史
? 4. 免疫缺陷疾病(包括应用糖皮质激素治疗)
? 5. 多种内科疾病史。
? 6. 有托儿所内儿童接触史。
革兰氏染色阴性肠道细菌感染的危险因素：
? 1. 养老院病人
? 2. 潜在的心肺疾病
? 3. 多种内科疾病
? 4.近期抗生素治疗史
铜绿假单胞菌感染的危险因素：
? 1. 结构性肺疾病(支气管扩张)
? 2. 皮质激素治疗(强的松>10mg/d)
? 3. 近一月广谱抗生素治疗>7天
? 4. 营养不良。
CAP诊断方法
? 1 病史
? 2胸片
? 3疾病严重程度的评估(门诊病人)
? 4动脉血气分析
? 5血生化检查
? 6血细胞计数
? 7血培养
? 8痰培养
治疗原则和推荐的治疗方案
根据4组患者各自核心致病原，首先应给予经验性治疗(表1-5)。当得到培养结果时，应给予针对致病原的特异性治疗。所有患者均应进行非典型致病原的治疗, 无DRSP、革兰氏染色阴性或误吸危险因素的住院患者单独给予一种静脉大环内酯类药物治疗。门诊或非ICU住院患者如存在其他致病原感染的危险因素，应给予一种β-内酰胺类/大环内酯类药物的联合治疗或单独一种抗肺炎球菌的喹诺酮类药物治疗。对住院者，后者更适宜。
门诊病人，无心肺疾病，无修正因子*，↑
? 致病原治疗
? 肺炎链球菌 新大环内酯类
? 肺炎支原体阿齐霉素/克拉霉素?
? 肺炎衣原体(单独或
? 混合感染)或多西环素ξ
? 流感嗜血杆菌
? 呼吸道病毒
? 其他类型
? 军团菌
? 结核分支杆菌
? 真菌
门诊病人，有心肺疾病，有或无修正因子*，↑
? 致病原治疗?
? 肺炎链球菌(包括DRSP) β-内酰胺类(口服
? 肺炎衣原体(单独或混合感染)泊污、头孢呋辛)
? 肺炎支原体 大剂量阿莫西林
? 混合感染(细菌和不典型致病阿莫西林/克拉维酸；
? 流感嗜血杆菌 或胃肠外头孢三嗪，? 革兰氏染色阴性肠道细菌 以口服头孢泊污加大
? 其他类型 内酯类或多西环素ξ或
? 粘膜炎莫拉菌，军团菌 抗肺炎球菌的氟喹诺酮
? 误吸(厌氧菌)类(单独使用)
? 结核分支杆菌，真菌
? 致病原 治疗
? a.心肺疾病和/或修正因子
肺炎链球菌(包括DRSP) 静脉应用β-内酰胺类ξ
流感嗜血杆菌(头孢三嗪、头孢噻污、肺炎支原体氨苄青霉素/舒巴坦或大
肺炎衣原体(单独或混合感染)剂量氨苄青霉素)加静脉
混合感染(细菌和不典型致病原)应用或口服大环内酯多
革兰氏染色阴性肠道细菌 或西环素‖
误吸(厌氧菌)病毒静脉应用抗肺炎球菌的
军团菌氟喹诺酮(单独使用)
其他类型:
结核分支杆菌/真菌/卡氏肺孢子虫
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
b.无心肺疾病，无修正因子
? 致病原治疗?
? 肺炎链球菌(包括DRSP)单独静脉应用阿齐霉素；
? 流感嗜血杆菌 如大环内酯类过敏或
? 肺炎支原体 不能耐受：多西环素和
? 肺炎衣原体(单独或混合感染)一种β-内酰胺类或单
?混合感染(细菌和不典型致病原) 使用抗肺炎球菌的氟喹
? 病毒诺酮类
? 军团菌
? 其他类型
? 结核分支杆菌/真菌
/卡氏肺孢子虫
表4：第4组：入住ICU患者*，↑
? 致病原治疗‖?
? a.无铜绿假单胞菌危险
肺炎链球菌(包括DRSP) 静脉应用β-内酰胺类
军团菌(头孢三嗪、头孢噻肟)
流感嗜血杆菌 加静脉应用大环内酯
革兰氏染色阴性肠道细菌 类(阿齐霉素)或静
金黄色葡萄球菌 脉用氟喹诺酮类
肺炎支原体
呼吸道病毒
其他类型
肺炎衣原体/结核分支杆菌/真菌
b.有铜绿假单胞菌危险‖
? 所有以上致病原加铜绿假单胞菌治疗：
? 有选择的静脉应用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类 (头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦)#
? 加静脉应用抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类(环丙沙星)或有选择的静脉应用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类(头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦)#
? 加静脉应用氨基糖甙类加静脉应用大环内酯类(阿齐霉素)或静脉应用抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类
表5：CAP患者与特殊致病原相关的流行病学特征
临床特征常见致病原
肺炎链球菌(包括DRSP)
酗酒者厌氧菌，革兰氏染色阴性肠道细菌，结核菌
肺炎链球菌
COPD/吸烟者 流感嗜血杆菌
粘膜炎莫拉菌，军团菌
转换至口服抗生素治疗及出院的指征:
? 咳嗽和呼吸困难的改善
? 无发热(在间隔8小时的2次体温37.80C)
? 白细胞计数下降
? 胃肠道功能正常，食欲正常。
? 如果其他临床特征好转，即使患者发热，仍可转换至口服抗生素治疗。
成人社区获得性肺炎(CAP)
可能的致病原和患者分组
? I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。
? II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。
? IIIA组:轻-中度住院病人，心肺疾病和/或修
正因子。
IIIB组:轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修
正因子。
? IVA组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌危险。IVB组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌危险。
"修正因子":
耐药肺炎链球菌(DRSP)、革兰氏染色阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌的危险因素。
耐青霉素和其它药肺炎球菌感染的危险因素：
? 1. 年龄>65岁
? 2. 3月内行β-内酰胺类药物治疗史
? 3. 慢性酒精中毒史
? 4. 免疫缺陷疾病(包括应用糖皮质激素治疗)
? 5. 多种内科疾病史。
? 6. 有托儿所内儿童接触史。
革兰氏染色阴性肠道细菌感染的危险因素：
? 1. 养老院病人
? 2. 潜在的心肺疾病
? 3. 多种内科疾病
? 4.近期抗生素治疗史
铜绿假单胞菌感染的危险因素：
? 1. 结构性肺疾病(支气管扩张)
? 2. 皮质激素治疗(强的松>10mg/d)
? 3. 近一月广谱抗生素治疗>7天
? 4. 营养不良。
CAP诊断方法
? 1 病史
? 2胸片
? 3疾病严重程度的评估(门诊病人)
? 4动脉血气分析
? 5血生化检查
? 6血细胞计数
? 7血培养
? 8痰培养
治疗原则和推荐的治疗方案
根据4组患者各自核心致病原，首先应给予经验性治疗(表1-5)。当得到培养结果时，应给予针对致病原的特异性治疗。所有患者均应进行非典型致病原的治疗, 无DRSP、革兰氏染色阴性或误吸危险因素的住院患者单独给予一种静脉大环内酯类药物治疗。门诊或非ICU住院患者如存在其他致病原感染的危险因素，应给予一种β-内酰胺类/大环内酯类药物的联合治疗或单独一种抗肺炎球菌的喹诺酮类药物治疗。对住院者，后者更适宜。
门诊病人，无心肺疾病，无修正因子*，↑
? 致病原治疗
? 肺炎链球菌 新大环内酯类
? 肺炎支原体阿齐霉素/克拉霉素?
? 肺炎衣原体(单独或
? 混合感染)或多西环素ξ
? 流感嗜血杆菌
? 呼吸道病毒
? 其他类型
? 军团菌
? 结核分支杆菌
? 真菌
门诊病人，有心肺疾病，有或无修正因子*，↑
? 致病原治疗?
? 肺炎链球菌(包括DRSP) β-内酰胺类(口服
? 肺炎衣原体(单独或混合感染)泊污、头孢呋辛)
? 肺炎支原体 大剂量阿莫西林
? 混合感染(细菌和不典型致病阿莫西林/克拉维酸；
? 流感嗜血杆菌 或胃肠外头孢三嗪，? 革兰氏染色阴性肠道细菌 以口服头孢泊污加大
? 其他类型 内酯类或多西环素ξ或
? 粘膜炎莫拉菌，军团菌 抗肺炎球菌的氟喹诺酮
? 误吸(厌氧菌)类(单独使用)
? 结核分支杆菌，真菌
? 致病原 治疗
? a.心肺疾病和/或修正因子
肺炎链球菌(包括DRSP) 静脉应用β-内酰胺类ξ
流感嗜血杆菌(头孢三嗪、头孢噻污、肺炎支原体氨苄青霉素/舒巴坦或大
肺炎衣原体(单独或混合感染)剂量氨苄青霉素)加静脉
混合感染(细菌和不典型致病原)应用或口服大环内酯多
革兰氏染色阴性肠道细菌 或西环素‖
误吸(厌氧菌)病毒静脉应用抗肺炎球菌的
军团菌氟喹诺酮(单独使用)
其他类型:
结核分支杆菌/真菌/卡氏肺孢子虫
?
?
?
?
?
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b.无心肺疾病，无修正因子
? 致病原治疗?
? 肺炎链球菌(包括DRSP)单独静脉应用阿齐霉素；
? 流感嗜血杆菌 如大环内酯类过敏或
? 肺炎支原体 不能耐受：多西环素和
? 肺炎衣原体(单独或混合感染)一种β-内酰胺类或单
?混合感染(细菌和不典型致病原) 使用抗肺炎球菌的氟喹
? 病毒诺酮类
? 军团菌
? 其他类型
? 结核分支杆菌/真菌
/卡氏肺孢子虫
表4：第4组：入住ICU患者*，↑
? 致病原治疗‖?
? a.无铜绿假单胞菌危险
肺炎链球菌(包括DRSP) 静脉应用β-内酰胺类
军团菌(头孢三嗪、头孢噻肟)
流感嗜血杆菌 加静脉应用大环内酯
革兰氏染色阴性肠道细菌 类(阿齐霉素)或静
金黄色葡萄球菌 脉用氟喹诺酮类
肺炎支原体
呼吸道病毒
其他类型
肺炎衣原体/结核分支杆菌/真菌
b.有铜绿假单胞菌危险‖
? 所有以上致病原加铜绿假单胞菌治疗：
? 有选择的静脉应用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类 (头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦)#
? 加静脉应用抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类(环丙沙星)或有选择的静脉应用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类(头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦)#
? 加静脉应用氨基糖甙类加静脉应用大环内酯类(阿齐霉素)或静脉应用抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类
表5：CAP患者与特殊致病原相关的流行病学特征
临床特征常见致病原
肺炎链球菌(包括DRSP)
酗酒者厌氧菌，革兰氏染色阴性肠道细菌，结核菌
肺炎链球菌
COPD/吸烟者 流感嗜血杆菌
粘膜炎莫拉菌，军团菌
转换至口服抗生素治疗及出院的指征:
? 咳嗽和呼吸困难的改善
? 无发热(在间隔8小时的2次体温37.80C)
? 白细胞计数下降
? 胃肠道功能正常，食欲正常。
? 如果其他临床特征好转，即使患者发热，仍可转换至口服抗生素治疗。
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