Brugada综合征心电图的药物激发试验.ppt
http://www.100md.com
参见附件(423KB)。
Brugada综合征心电图的药物激发试验
浙江大学医学院附属第二医院心内科
吴祥
心电图形态多变性、多态性的因素
除了自主神经调节及抗心律失常药物影响外，还与以下因素有关：
1、心率
2、心动周期长短
3、运动
4、体温
5、心肌缺血、代谢异常及血电解质紊乱等，均
可导致心电图异常的多变性、多态性。
Brugada综合征分型
依据心电图表现不同，Brugada综合征可分为I型、II型、III型
Brugada综合征类型
Brugada 综合征心电图表现
Brugada 综合征的特征性心电图表现为V1-V3导联出现ST段抬高、T波倒置及右束支阻滞，有人称之"心电图右胸导联三联征"。但只有60%的病例具备此典型心电图表现，其余40%患者呈现隐匿性状态，或异常心电图自发性正常化呈现间歇性过程，同一患者在不同时间其心电图异常程度、形态亦可不一致。
药物激发试验意义
鉴于Brugada综合征心电图表现的隐匿性、间歇性及多变性，对该病的诊断带来一定困难，近年来开展的药物激发试验使隐匿性Brugada综合征显露，不典型心电图表现变为典型，有助于明确诊断，逐渐成为Brugada综合征的另一研究热点。
正常心肌电位的离子基础
正常心肌在复极过程中瞬间强大的外向钾电流(Ito)形成1相快速复极，构成动作电位尖峰波(spike)，反映在体表心电图上为J波，此后，复极进入2相，Ito活性锐减，而缓慢钙内流(ICa)及钠内流(INa)占优势，形成2相平台期圆顶波(dome)。所以复极1相尖峰波主要由Ito形成，复极2相圆顶波主要由Ito电流锐减、缓慢持续的ICa 及INa 内流共同形成。
Brugada综合征的离子变化
据上机理，凡能影响Ito 、ICa 和INa离子通道平衡的因素，都有可能影响Brugada综合征的心电图表现。在诸多因素中，首当自主神经调节药物及抗心律失常药物对ST-T影响最具特征性。
自主神经调节药物
β -肾上腺素能兴奋药(异丙肾上腺素、多巴胺)可使ST段抬高减轻，而β肾上腺素能阻滞剂(心得安)可使ST段抬高加剧；α-肾上腺素能兴奋药(去甲肾上腺素或美速克新命)可使ST段抬高明显，而α-肾上腺素能阻滞剂(酚妥拉明)可使ST段抬高减轻；M受体激动剂(新斯的明)也可使ST段抬高，此外冠脉内注射乙酰胆碱或腾喜龙也能诱发ST段抬高。但以上药物仅用于实验研究。不能作为临床常规药物激发试验。
I类抗心律失常药激发试验机理
目前，I类抗心律失常药是Brugada综合征最常用的激发试验药物。由于钠通道阻滞剂减少ICa内流，使Ito电流相对更强，从而使右心室外膜心肌动作电位平台期缩短或消失，心内膜未受影响，心内、外膜心肌复极电位差增大，产生特征性心电图改变，隐性Brugada综合征得以显露，或ST段抬高更为显著，这就是药物激发试验的机理。
I类抗心律失常药对Brugada综合征的心电图影响
IA 类抗心律失常药中缓脉灵、普鲁卡因酰胺和双异丙吡胺阻滞INa内流，但不影响Ito，可使隐性Brugada综合征显露及ST抬高加剧，而奎尼丁具有同时阻滞INa和Ita的双重作用，对心电图异常可能有改善作用。
IB 类抗心律失常药物(慢心律、利多卡因)对心电图无影响。
IC 类强钠通道阻滞剂(氟卡胺、心律平)不仅显露心电图异常，还可能促发室性心律失常。
男性，26岁，Brugada综合征药物激发试验
A 试验前，心电图表现不典型，仅V2导联ST段抬高呈现马鞍状
B 静注普鲁卡因酰胺750mg后,马鞍状ST段抬高演变为下斜形(I型)
C 口服奎尼丁1500mg/d数天后,V1-V3导联ST段抬高明显改善
常用激发试验药物
2002年欧洲心脏病协会心律失常组提出的Brugada综合征诊断标准中,推荐缓脉灵(ajmaline 1mg/kg,10mg/min),氟卡胺(flecainde 2mg/kg,最大剂量10min内注射150mg)或普鲁卡因酰胺(procainamide 10mg/kg, 100mg/min)作为常用试验药物,一般以缓脉灵试验敏感性、特异性最强，而普鲁卡因酰胺试验敏感性、特异性略差。
I类抗心律失常药对Brugada综合征的心电图影响
IA 类抗心律失常药中缓脉灵、普鲁卡因酰胺和双异丙吡胺阻滞INa内流，但不影响Ito，可使隐性Brugada综合征显露及ST抬高加剧，而奎尼丁具有同时阻滞INa和Ita的双重作用，对心电图异常可能有改善作用。
IB 类抗心律失常药物(慢心律、利多卡因)对心电图无影响。
IC 类强钠通道阻滞剂(氟卡胺、心律平)不仅显露心电图异常，还可能促发室性心律失常。
药物激发试验适应征
* 药物激发试验对Brugada综合征的诊断和鉴别诊断有重要价值，因此，对高度怀疑Brugdada综合征而心电图表现不明显者、有猝死家族史者及年轻无器质性心脏病反复昏厥猝死幸存而无Brugada波者均适于作药物激发试验。欧洲心脏病协会心律失常组提出I型Brugada综合征心电图表现已很典型，药物试验没有意义，而II型和III型Brugada综合征是药物试验的适应征
药物激发试验注意事项
鉴于药物激发试验不仅使Brugada综合征显露，还可促发室性心律失常，或增加恶性心律不稳定倾向，故对药物激发试验需持谨慎态度，不能作为常规临床应用，且药物试验应在有心肺复苏设备的病房进行，同时持续12导联心电图及血压监测，当试验阳性、出现室性心律失常(包括室性早博)或QRS波比原来增宽≥30%，需立即停药，监测措施持续至心电图正常为止。
欧洲心脏病协会心律失常组提出的阳性标准
Brugada综合征心电图的药物激发试验
浙江大学医学院附属第二医院心内科
吴祥
心电图形态多变性、多态性的因素
除了自主神经调节及抗心律失常药物影响外，还与以下因素有关：
1、心率
2、心动周期长短
3、运动
4、体温
5、心肌缺血、代谢异常及血电解质紊乱等，均
可导致心电图异常的多变性、多态性。
Brugada综合征分型
依据心电图表现不同，Brugada综合征可分为I型、II型、III型
Brugada综合征类型
Brugada 综合征心电图表现
Brugada 综合征的特征性心电图表现为V1-V3导联出现ST段抬高、T波倒置及右束支阻滞，有人称之"心电图右胸导联三联征"。但只有60%的病例具备此典型心电图表现，其余40%患者呈现隐匿性状态，或异常心电图自发性正常化呈现间歇性过程，同一患者在不同时间其心电图异常程度、形态亦可不一致。
药物激发试验意义
鉴于Brugada综合征心电图表现的隐匿性、间歇性及多变性，对该病的诊断带来一定困难，近年来开展的药物激发试验使隐匿性Brugada综合征显露，不典型心电图表现变为典型，有助于明确诊断，逐渐成为Brugada综合征的另一研究热点。
正常心肌电位的离子基础
正常心肌在复极过程中瞬间强大的外向钾电流(Ito)形成1相快速复极，构成动作电位尖峰波(spike)，反映在体表心电图上为J波，此后，复极进入2相，Ito活性锐减，而缓慢钙内流(ICa)及钠内流(INa)占优势，形成2相平台期圆顶波(dome)。所以复极1相尖峰波主要由Ito形成，复极2相圆顶波主要由Ito电流锐减、缓慢持续的ICa 及INa 内流共同形成。
Brugada综合征的离子变化
据上机理，凡能影响Ito 、ICa 和INa离子通道平衡的因素，都有可能影响Brugada综合征的心电图表现。在诸多因素中，首当自主神经调节药物及抗心律失常药物对ST-T影响最具特征性。
自主神经调节药物
β -肾上腺素能兴奋药(异丙肾上腺素、多巴胺)可使ST段抬高减轻，而β肾上腺素能阻滞剂(心得安)可使ST段抬高加剧；α-肾上腺素能兴奋药(去甲肾上腺素或美速克新命)可使ST段抬高明显，而α-肾上腺素能阻滞剂(酚妥拉明)可使ST段抬高减轻；M受体激动剂(新斯的明)也可使ST段抬高，此外冠脉内注射乙酰胆碱或腾喜龙也能诱发ST段抬高。但以上药物仅用于实验研究。不能作为临床常规药物激发试验。
I类抗心律失常药激发试验机理
目前，I类抗心律失常药是Brugada综合征最常用的激发试验药物。由于钠通道阻滞剂减少ICa内流，使Ito电流相对更强，从而使右心室外膜心肌动作电位平台期缩短或消失，心内膜未受影响，心内、外膜心肌复极电位差增大，产生特征性心电图改变，隐性Brugada综合征得以显露，或ST段抬高更为显著，这就是药物激发试验的机理。
I类抗心律失常药对Brugada综合征的心电图影响
IA 类抗心律失常药中缓脉灵、普鲁卡因酰胺和双异丙吡胺阻滞INa内流，但不影响Ito，可使隐性Brugada综合征显露及ST抬高加剧，而奎尼丁具有同时阻滞INa和Ita的双重作用，对心电图异常可能有改善作用。
IB 类抗心律失常药物(慢心律、利多卡因)对心电图无影响。
IC 类强钠通道阻滞剂(氟卡胺、心律平)不仅显露心电图异常，还可能促发室性心律失常。
男性，26岁，Brugada综合征药物激发试验
A 试验前，心电图表现不典型，仅V2导联ST段抬高呈现马鞍状
B 静注普鲁卡因酰胺750mg后,马鞍状ST段抬高演变为下斜形(I型)
C 口服奎尼丁1500mg/d数天后,V1-V3导联ST段抬高明显改善
常用激发试验药物
2002年欧洲心脏病协会心律失常组提出的Brugada综合征诊断标准中,推荐缓脉灵(ajmaline 1mg/kg,10mg/min),氟卡胺(flecainde 2mg/kg,最大剂量10min内注射150mg)或普鲁卡因酰胺(procainamide 10mg/kg, 100mg/min)作为常用试验药物,一般以缓脉灵试验敏感性、特异性最强，而普鲁卡因酰胺试验敏感性、特异性略差。
I类抗心律失常药对Brugada综合征的心电图影响
IA 类抗心律失常药中缓脉灵、普鲁卡因酰胺和双异丙吡胺阻滞INa内流，但不影响Ito，可使隐性Brugada综合征显露及ST抬高加剧，而奎尼丁具有同时阻滞INa和Ita的双重作用，对心电图异常可能有改善作用。
IB 类抗心律失常药物(慢心律、利多卡因)对心电图无影响。
IC 类强钠通道阻滞剂(氟卡胺、心律平)不仅显露心电图异常，还可能促发室性心律失常。
药物激发试验适应征
* 药物激发试验对Brugada综合征的诊断和鉴别诊断有重要价值，因此，对高度怀疑Brugdada综合征而心电图表现不明显者、有猝死家族史者及年轻无器质性心脏病反复昏厥猝死幸存而无Brugada波者均适于作药物激发试验。欧洲心脏病协会心律失常组提出I型Brugada综合征心电图表现已很典型，药物试验没有意义，而II型和III型Brugada综合征是药物试验的适应征
药物激发试验注意事项
鉴于药物激发试验不仅使Brugada综合征显露，还可促发室性心律失常，或增加恶性心律不稳定倾向，故对药物激发试验需持谨慎态度，不能作为常规临床应用，且药物试验应在有心肺复苏设备的病房进行，同时持续12导联心电图及血压监测，当试验阳性、出现室性心律失常(包括室性早博)或QRS波比原来增宽≥30%，需立即停药，监测措施持续至心电图正常为止。
欧洲心脏病协会心律失常组提出的阳性标准
相关资料1：