心脏术后心律失常原因和处理.ppt
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心脏手术后心律失常
原因和处理
心脏手术后心律失常
原因和处理
* 心律失常 (cardiac arrhythmias)：心脏冲动的起源，激动次序，传导速度，频率和节律发生异常
心脏手术后心律失常原因
* 发生率
先心病 ：40~60%
瓣膜置换：70~84%
冠脉搭桥：17~57%
心脏手术后心律失常原因
* 术前情况
* 手术损伤
* 代谢紊乱
* 温度影响
* 药物因素
* 神经精神因素
心脏手术后心律失常原因
* 术前情况
心功能 Ⅰ-Ⅱ 5.3%
Ⅲ-Ⅳ 31.4%
心律失常
巨心房
心脏手术后心律失常原因
* 手术损伤
牵拉，切割，压迫致出血，水肿
冠状血管损伤
传导束损伤
心脏手术后心律失常原因
* 代谢紊乱
水电失衡
酸碱失衡
缺血再灌注损伤
心脏手术后心律失常原因
* 温度影响
高温：心率增快
低温：心率减慢，<29℃可致房、室颤
心脏手术后心律失常原因
* 药物因素
儿茶酚胺：心率快，早搏
?-受体阻断剂：心率慢，收缩无力
利尿药物：低钾，低镁致早搏
洋地黄制剂：传导阻滞，室早
心脏手术后心律失常原因
* 神经精神因素
疼痛
焦虑
心律失常的血流动力学影响
* 心率过快，过慢
* >160 心排 耗氧冠脉血供
* <50~60
* 房室收缩不协调：心室充盈不良
心脏手术后常见心律失常
心脏手术后常见心律失常
室上性心律失常
* 房扑，房颤，室上速
* 19~40%发生率，术后1-3D，尤以48h高峰
* 高龄，风湿，心功能障碍，心肌保护不良， ?-受体阻断剂 骤停，慢性疾患
* 高龄是持续存在的发病因素
* 诱因常为酸中毒，低钾，低氧，高热，躁动
房扑的治疗
* BP正常：心律平1mg /kg iv ivdrip, po。可同时用西地兰
* BP不稳：胺碘酮
* 无效：快速心房起搏
房颤治疗治疗重点
* 控制心室率
* 降凝栓塞风险
* 如果可能，恢复窦律
房颤控制心室率
* 西地兰(不合并预激) 0.2~0.4mg iv，以后0.2mg每4~6小时，24小时可达1.2mg
* 心律平70mg iv必要时8小时后重复一次
* 地高辛+/β受体阻滞剂
* 胺碘酮 (循环不稳)3~5mg/kg慢推，0.25~0.5 mg/kg维持
* 地尔硫卓/维拉帕米
术后房颤预防
房颤抗凝
* 阿司匹林：对<65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用，高危因素者则用华法林；65～75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林
* 华法林：有高危因素者；>75岁者，一律用，若不能耐受则可用阿司匹林。
房颤复律
* 药物：胺碘酮 ，普罗帕酮
* 电复律
室上速 的药物治疗
* (1)维拉帕米静脉注入。
* (2)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。
* (3)腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10～40s内能终止心动过速。
* (4)毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。
* (5)静脉或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药
室上速 的药物治疗
* 伴低BP：甲氧胺 20mg或去氧肾10mg iv(高血压禁用)
* 氨酰心安，胺碘酮，地尔硫卓
* 降温(34~36 ℃ )：儿童结性心动过速伴房室分离
心房起搏
室上速 的其它治疗
* 刺激迷走神经 ：压眼球，颈动脉窦按摩
* 食管快速心房起搏法及同步电复律
* 射频消融
室性期前收缩
* 良性室早
* 潜在恶性室早
* 恶性室早
良性室早
* 特征
基础心电图正常
早搏QRS时限≤<0.14s，光滑无切迹
振幅≥20mm
* 治疗：多源于右室流出道，一般无须治疗
美西律100~200mg tid
阿替洛尔(氨酰心安)12.5~25mg bid
潜在恶性室早
* 特征
* 频发或连发2个以上室早
* 治疗
* 普罗帕酮(心律平)0.1~0.2 tid
* 美西律/胺碘酮
恶性室早
* 连发
* 短时室速
* R on T 型
恶性室早/室速治疗
* 利多卡因 1~2mg/kg IV，无效重复2~3次，控制后1~4mg/min维持。 ≤300mg/d
* 心律平1mg/kg IV ，无效20min后重复， ≤300mg/d
* 苯妥英钠(洋地黄中毒首选) 100mg IV，无效5~10min重复一次， ≤1000mg/d
传导障碍
* Ⅱ度Ⅱ AVB
* Ⅲ度 AVB
* 病窦综合征
缓慢型心律失常的治疗
* 去除诱因
* 阿托品0.03mg/kg(1~2mg)im
* 异丙肾0.1~0.2mg iv
* 654-2 10mg/4~6h
* 起搏器
常用抗心律失常药物
* 利多卡因1~2mg/kg IV，无效重复2~3次，控制后0.02~0.05mg/kg /min维持。
* 盐酸维拉帕米(戊脉安、异搏定、异搏停)成人口服：开始每次40-80mg，一天3-4次；维持量为每次40mg，一天3次，2-4周为一疗程。 静注：每次5-10mg，每隔15分钟可重复1-2次，如仍无效即停药。
盐酸胺碘酮(乙胺碘呋酮，安律酮)
* 【作用与用途】
* 本品能选择性扩张冠状动脉血流量，同时减少心肌耗氧量，减慢心率，降低房室传导速度与β-受体阻滞剂的效应相似。用于室上性和室性心动过速，阵发性心房扑动和颤动，预激综合症，也用于顽固性阵发性心动过速慢性冠状动脉功能不全及心绞痛等。
* 【用法】
* 成人口服：开始每次200mg，一天3次，一周后改为维持量，100mg/次，一日2-3次。
* 【副作用】
* 胃肠道症状，偶见药疹、瘙痒，也有角膜色素沉着及皮肤色素沉着。
* 【禁忌】
* 房室性传导阻滞及心动过缓者禁用。
普罗帕酮(丙胺苯丙酮、心律平) Propafenone (Rytmonorm)
* 【作用与用途】
* 本品为高效抗心律失常药。作用于心房，心室激动形成中心以及激动传导系统，并能延长心房、房室洁和心室不应期，并提高心肌细胞阀电位作用，对由异位刺激或再入机能所引起的心律失常有较好效果。用于治疗室性、室上性异位搏动，室性以及室上性心动过速，预激综合症等，还可用于局部缺血性和难治性心律失常。
* 【用法】
* 成人口服：治疗量一次150mg，一日2-4次。维持量一次150mg，早晚各服一次。
* 【副作用】
* 有口干、头痛、眩晕、胃肠道不适，胆汁郁滞性肝损害等。
* 【禁忌】
* 心力衰竭，心源性休克、严重的心动过缓、窦房、房室和心室内的传导障碍，病窦综合症，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。肝肾功能不全者，孕妇和哺乳期妇女慎用。
苯妥英钠(大仑丁)
Phenytoin Sodium (Dilantin)
* 【作用与用途】
* 本品抗心律失常作用主要是抑制心室和心房的异位节律点，加速房室结的传导，不影响窦房结和心室内传导。主要用于室性心律失常，如室性早搏或室上性早搏，及心脏手术后引起的心律失常。特别是洋地黄中毒引起的室性心动过速。但对心房颤动和心房扑动无效；对房性心律失常疗效较差。
* 【用法】
* 成人口服：每次0.1-0.2g，一日3次。
* 静注：常用量0.125-0.25g加入0.9%氯化钠注射液20-40ml中，于5-15分钟内静脉缓慢推注(每分钟不超过50mg)，必要时每隔5-10分钟重复静注100mg，2小时内总量不超过0.5g。
* 肌注：每天0.2-0.4g，分4-6次给药。
* 【注意】
* 大量快速静注可出现房室传导阻滞，偶见心动过缓或心脏停搏，短时心脏收缩力减弱，并扩张血管，血压降低等。
* 【相互作用】
* 本品与药酶诱导剂如苯巴比妥等合用可降低本品的血浆浓度。
地高辛(狄戈辛)
Digoxin (Davoxin)
* 【作用与用途】
* 本品为中效强心甙，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。排泄快，蓄积性较小。用于充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动和扑动。
* 【用法】
* 成人口服：饱和量1-1.5mg。速给法，未用过强心甙的患者，首服0.25-0.5mg，以后每6-8日服0.25mg，于2-3d内获全效；近期内已用过强心甙者，则宜在4-7d内，分次小量服完饱和量，在获全效后，维持量：0.125-0.25mg/d，分1-2次服。
* 儿童口服：饱和量、新生儿0.03-0.05mg/kg，2岁以下0.04-0.06mg/kg，2岁以上0.06-0.08mg/kg，在24h内分3-4次服，以后维持量为全效量的1/4，分2次服。
* 【注意】
* 过量时可有恶心、呕吐、食欲不振、心动过缓等，一般于停药后1-2d消失。近期用过洋地黄类强心药者慎用。
* 【药物相互作用】
* 新霉素、对氨基水杨酸会减少地高辛的吸收。
* 红霉素、奎尼丁、维拉帕米则能使地高辛血中浓度提高。
* 用药期间禁服钙剂。禁与酸碱药物配伍。
结束
心脏手术后心律失常
原因和处理
心脏手术后心律失常
原因和处理
* 心律失常 (cardiac arrhythmias)：心脏冲动的起源，激动次序，传导速度，频率和节律发生异常
心脏手术后心律失常原因
* 发生率
先心病 ：40~60%
瓣膜置换：70~84%
冠脉搭桥：17~57%
心脏手术后心律失常原因
* 术前情况
* 手术损伤
* 代谢紊乱
* 温度影响
* 药物因素
* 神经精神因素
心脏手术后心律失常原因
* 术前情况
心功能 Ⅰ-Ⅱ 5.3%
Ⅲ-Ⅳ 31.4%
心律失常
巨心房
心脏手术后心律失常原因
* 手术损伤
牵拉，切割，压迫致出血，水肿
冠状血管损伤
传导束损伤
心脏手术后心律失常原因
* 代谢紊乱
水电失衡
酸碱失衡
缺血再灌注损伤
心脏手术后心律失常原因
* 温度影响
高温：心率增快
低温：心率减慢，<29℃可致房、室颤
心脏手术后心律失常原因
* 药物因素
儿茶酚胺：心率快，早搏
?-受体阻断剂：心率慢，收缩无力
利尿药物：低钾，低镁致早搏
洋地黄制剂：传导阻滞，室早
心脏手术后心律失常原因
* 神经精神因素
疼痛
焦虑
心律失常的血流动力学影响
* 心率过快，过慢
* >160 心排 耗氧冠脉血供
* <50~60
* 房室收缩不协调：心室充盈不良
心脏手术后常见心律失常
心脏手术后常见心律失常
室上性心律失常
* 房扑，房颤，室上速
* 19~40%发生率，术后1-3D，尤以48h高峰
* 高龄，风湿，心功能障碍，心肌保护不良， ?-受体阻断剂 骤停，慢性疾患
* 高龄是持续存在的发病因素
* 诱因常为酸中毒，低钾，低氧，高热，躁动
房扑的治疗
* BP正常：心律平1mg /kg iv ivdrip, po。可同时用西地兰
* BP不稳：胺碘酮
* 无效：快速心房起搏
房颤治疗治疗重点
* 控制心室率
* 降凝栓塞风险
* 如果可能，恢复窦律
房颤控制心室率
* 西地兰(不合并预激) 0.2~0.4mg iv，以后0.2mg每4~6小时，24小时可达1.2mg
* 心律平70mg iv必要时8小时后重复一次
* 地高辛+/β受体阻滞剂
* 胺碘酮 (循环不稳)3~5mg/kg慢推，0.25~0.5 mg/kg维持
* 地尔硫卓/维拉帕米
术后房颤预防
房颤抗凝
* 阿司匹林：对<65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用，高危因素者则用华法林；65～75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林
* 华法林：有高危因素者；>75岁者，一律用，若不能耐受则可用阿司匹林。
房颤复律
* 药物：胺碘酮 ，普罗帕酮
* 电复律
室上速 的药物治疗
* (1)维拉帕米静脉注入。
* (2)普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，也都有抑制传导系统功能的副作用，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。
* (3)腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10～40s内能终止心动过速。
* (4)毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。
* (5)静脉或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及(或)传导阻滞时应立即停止给药
室上速 的药物治疗
* 伴低BP：甲氧胺 20mg或去氧肾10mg iv(高血压禁用)
* 氨酰心安，胺碘酮，地尔硫卓
* 降温(34~36 ℃ )：儿童结性心动过速伴房室分离
心房起搏
室上速 的其它治疗
* 刺激迷走神经 ：压眼球，颈动脉窦按摩
* 食管快速心房起搏法及同步电复律
* 射频消融
室性期前收缩
* 良性室早
* 潜在恶性室早
* 恶性室早
良性室早
* 特征
基础心电图正常
早搏QRS时限≤<0.14s，光滑无切迹
振幅≥20mm
* 治疗：多源于右室流出道，一般无须治疗
美西律100~200mg tid
阿替洛尔(氨酰心安)12.5~25mg bid
潜在恶性室早
* 特征
* 频发或连发2个以上室早
* 治疗
* 普罗帕酮(心律平)0.1~0.2 tid
* 美西律/胺碘酮
恶性室早
* 连发
* 短时室速
* R on T 型
恶性室早/室速治疗
* 利多卡因 1~2mg/kg IV，无效重复2~3次，控制后1~4mg/min维持。 ≤300mg/d
* 心律平1mg/kg IV ，无效20min后重复， ≤300mg/d
* 苯妥英钠(洋地黄中毒首选) 100mg IV，无效5~10min重复一次， ≤1000mg/d
传导障碍
* Ⅱ度Ⅱ AVB
* Ⅲ度 AVB
* 病窦综合征
缓慢型心律失常的治疗
* 去除诱因
* 阿托品0.03mg/kg(1~2mg)im
* 异丙肾0.1~0.2mg iv
* 654-2 10mg/4~6h
* 起搏器
常用抗心律失常药物
* 利多卡因1~2mg/kg IV，无效重复2~3次，控制后0.02~0.05mg/kg /min维持。
* 盐酸维拉帕米(戊脉安、异搏定、异搏停)成人口服：开始每次40-80mg，一天3-4次；维持量为每次40mg，一天3次，2-4周为一疗程。 静注：每次5-10mg，每隔15分钟可重复1-2次，如仍无效即停药。
盐酸胺碘酮(乙胺碘呋酮，安律酮)
* 【作用与用途】
* 本品能选择性扩张冠状动脉血流量，同时减少心肌耗氧量，减慢心率，降低房室传导速度与β-受体阻滞剂的效应相似。用于室上性和室性心动过速，阵发性心房扑动和颤动，预激综合症，也用于顽固性阵发性心动过速慢性冠状动脉功能不全及心绞痛等。
* 【用法】
* 成人口服：开始每次200mg，一天3次，一周后改为维持量，100mg/次，一日2-3次。
* 【副作用】
* 胃肠道症状，偶见药疹、瘙痒，也有角膜色素沉着及皮肤色素沉着。
* 【禁忌】
* 房室性传导阻滞及心动过缓者禁用。
普罗帕酮(丙胺苯丙酮、心律平) Propafenone (Rytmonorm)
* 【作用与用途】
* 本品为高效抗心律失常药。作用于心房，心室激动形成中心以及激动传导系统，并能延长心房、房室洁和心室不应期，并提高心肌细胞阀电位作用，对由异位刺激或再入机能所引起的心律失常有较好效果。用于治疗室性、室上性异位搏动，室性以及室上性心动过速，预激综合症等，还可用于局部缺血性和难治性心律失常。
* 【用法】
* 成人口服：治疗量一次150mg，一日2-4次。维持量一次150mg，早晚各服一次。
* 【副作用】
* 有口干、头痛、眩晕、胃肠道不适，胆汁郁滞性肝损害等。
* 【禁忌】
* 心力衰竭，心源性休克、严重的心动过缓、窦房、房室和心室内的传导障碍，病窦综合症，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。肝肾功能不全者，孕妇和哺乳期妇女慎用。
苯妥英钠(大仑丁)
Phenytoin Sodium (Dilantin)
* 【作用与用途】
* 本品抗心律失常作用主要是抑制心室和心房的异位节律点，加速房室结的传导，不影响窦房结和心室内传导。主要用于室性心律失常，如室性早搏或室上性早搏，及心脏手术后引起的心律失常。特别是洋地黄中毒引起的室性心动过速。但对心房颤动和心房扑动无效；对房性心律失常疗效较差。
* 【用法】
* 成人口服：每次0.1-0.2g，一日3次。
* 静注：常用量0.125-0.25g加入0.9%氯化钠注射液20-40ml中，于5-15分钟内静脉缓慢推注(每分钟不超过50mg)，必要时每隔5-10分钟重复静注100mg，2小时内总量不超过0.5g。
* 肌注：每天0.2-0.4g，分4-6次给药。
* 【注意】
* 大量快速静注可出现房室传导阻滞，偶见心动过缓或心脏停搏，短时心脏收缩力减弱，并扩张血管，血压降低等。
* 【相互作用】
* 本品与药酶诱导剂如苯巴比妥等合用可降低本品的血浆浓度。
地高辛(狄戈辛)
Digoxin (Davoxin)
* 【作用与用途】
* 本品为中效强心甙，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。排泄快，蓄积性较小。用于充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动和扑动。
* 【用法】
* 成人口服：饱和量1-1.5mg。速给法，未用过强心甙的患者，首服0.25-0.5mg，以后每6-8日服0.25mg，于2-3d内获全效；近期内已用过强心甙者，则宜在4-7d内，分次小量服完饱和量，在获全效后，维持量：0.125-0.25mg/d，分1-2次服。
* 儿童口服：饱和量、新生儿0.03-0.05mg/kg，2岁以下0.04-0.06mg/kg，2岁以上0.06-0.08mg/kg，在24h内分3-4次服，以后维持量为全效量的1/4，分2次服。
* 【注意】
* 过量时可有恶心、呕吐、食欲不振、心动过缓等，一般于停药后1-2d消失。近期用过洋地黄类强心药者慎用。
* 【药物相互作用】
* 新霉素、对氨基水杨酸会减少地高辛的吸收。
* 红霉素、奎尼丁、维拉帕米则能使地高辛血中浓度提高。
* 用药期间禁服钙剂。禁与酸碱药物配伍。
结束
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