腹水诊断现状与进展.ppt
http://www.100md.com
参见附件(201kb)。
腹水诊断现状与进展
定义
* 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 。分析腹水病因，首位是肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等[1]。由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。
腹水的临床表现
* 症状
1、 腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。
2、腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛 ；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水的临床表现
* 症状
3、原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。
腹水的临床表现
* 体征
1、腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。
2、腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈"饼状"，有面大、边薄、界不清等特征。
腹水的临床表现
* 体征
3、移动性浊音 是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，常用的有左右侧卧式、站卧式及胸膝式三种转换体位方式。胸膝式叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征(puddle sign)。
4、 水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。
腹水的临床表现
* 体征
5、 静腹、动腹征 炎性渗出性腹水或癌性腹水，多有肠粘连、肠梗阻表现，听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压、浸润的血管性杂音，称为动腹征。而单纯漏出性腹水者多呈静腹表现。
腹水的临床表现
* 体征
6、 原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；Budd-Chiari 综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。
腹水的影像学检查
■ X线检查
结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。
腹水的影像学检查
* 超声波检查
一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区-水坑征可发现少至100ml量的腹水。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。
腹水的影像学检查
* CT检查
诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。
腹水的影像学检查
* 血管造影
对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊
腹水的影像学检查
* 淋巴管核素显像
应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。
腹水检查的腹腔镜应用
* 对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。
腹水的实验室检查
* 腹水常规检查
包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验(Rivalta试验)等。
腹水的实验室检查
* 化学检查
1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG(血清腹水蛋白梯度)、FA(铁蛋白)、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。
2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG(甘油三酯)、乳酸、铜、及SA(唾液酸)的含量。
腹水的实验室检查
* 化学检查
3、 酶活性测定 包括LDH(乳酸脱氢酶)、ASLR(腹水血清LDH比率)、淀粉酶、溶菌酶和ADA(腺苷脱氨酶)等。
4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测和mRNA检测。
腹水的实验室检查
* 化学检查
5 、其他 包括β-MG(β-巨球蛋白)、心钠素、AAT(α1-抗胰蛋白酶)、FN(纤维连接蛋白)、LN(层粘蛋白)等 。
腹水的实验室检查
* 细胞学检查
1、细胞计数 漏出性腹水细胞数常<100×106/L；渗出性腹水细胞数多>500×106/L。
2 、细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色和H-E染色检查。
腹水的实验室检查
* 细胞学检查
3、 脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。
腹水的实验室检查
■ 寄生虫检查
乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。
腹水的实验室检查
* 细菌学检查
对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验
常见腹水
的诊断现状和进展
漏出性腹水
* 常见病因
肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari综合征等 。
漏出性腹水
* 实验室检查特点
1、 漏出液常淡黄清亮，偶为假乳糜性，静置后不凝固，比重<1.018，Rivalta试验反应阴性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，细胞计数<100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。
漏出性腹水
* 实验室检查特点
2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值，是诊断门脉高压性腹水的最佳指标 ......
腹水诊断现状与进展
定义
* 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 。分析腹水病因，首位是肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等[1]。由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。
腹水的临床表现
* 症状
1、 腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。
2、腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛 ；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水的临床表现
* 症状
3、原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。
腹水的临床表现
* 体征
1、腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。
2、腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈"饼状"，有面大、边薄、界不清等特征。
腹水的临床表现
* 体征
3、移动性浊音 是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，常用的有左右侧卧式、站卧式及胸膝式三种转换体位方式。胸膝式叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征(puddle sign)。
4、 水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。
腹水的临床表现
* 体征
5、 静腹、动腹征 炎性渗出性腹水或癌性腹水，多有肠粘连、肠梗阻表现，听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压、浸润的血管性杂音，称为动腹征。而单纯漏出性腹水者多呈静腹表现。
腹水的临床表现
* 体征
6、 原发病体征 肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；Budd-Chiari 综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。
腹水的影像学检查
■ X线检查
结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。
腹水的影像学检查
* 超声波检查
一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区-水坑征可发现少至100ml量的腹水。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张及腔内血栓形成等。
腹水的影像学检查
* CT检查
诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。
腹水的影像学检查
* 血管造影
对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊
腹水的影像学检查
* 淋巴管核素显像
应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。
腹水检查的腹腔镜应用
* 对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。
腹水的实验室检查
* 腹水常规检查
包括腹水的颜色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性试验(Rivalta试验)等。
腹水的实验室检查
* 化学检查
1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG(血清腹水蛋白梯度)、FA(铁蛋白)、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。
2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG(甘油三酯)、乳酸、铜、及SA(唾液酸)的含量。
腹水的实验室检查
* 化学检查
3、 酶活性测定 包括LDH(乳酸脱氢酶)、ASLR(腹水血清LDH比率)、淀粉酶、溶菌酶和ADA(腺苷脱氨酶)等。
4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测和mRNA检测。
腹水的实验室检查
* 化学检查
5 、其他 包括β-MG(β-巨球蛋白)、心钠素、AAT(α1-抗胰蛋白酶)、FN(纤维连接蛋白)、LN(层粘蛋白)等 。
腹水的实验室检查
* 细胞学检查
1、细胞计数 漏出性腹水细胞数常<100×106/L；渗出性腹水细胞数多>500×106/L。
2 、细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，肿瘤细胞应同时作巴氏染色和H-E染色检查。
腹水的实验室检查
* 细胞学检查
3、 脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。
腹水的实验室检查
■ 寄生虫检查
乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。
腹水的实验室检查
* 细菌学检查
对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验
常见腹水
的诊断现状和进展
漏出性腹水
* 常见病因
肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari综合征等 。
漏出性腹水
* 实验室检查特点
1、 漏出液常淡黄清亮，偶为假乳糜性，静置后不凝固，比重<1.018，Rivalta试验反应阴性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，细胞计数<100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。
漏出性腹水
* 实验室检查特点
2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值，是诊断门脉高压性腹水的最佳指标 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(201kb)。
闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柟闂寸绾惧綊鏌熼梻瀵割槮缁炬儳缍婇弻娑樷攽閸曨偄濮夐梺绋款儐閹告悂锝炲┑瀣亗閹艰揪绱曢惈鍕煟鎼淬値娼愭繛鍙夅缚閹广垽宕奸妷褍绁﹂梺鍦劋椤ㄥ懐鐚惧澶嬬厱闁靛鍠氭禒銏ゆ煃閵夛箑澧繛鎾愁煼閺屾洟宕煎┑鍥舵缂備焦顨嗙敮锟犲箖濡も偓椤繈鎮℃惔鈽嗘骄闂備線鈧偛鑻晶顖炴煠瑜版帞鐣洪挊婵嬫⒑椤掆偓缁夋挳鎮為崹顐犱簻闁瑰搫妫楁禍鍓х磽娴ｅ搫孝缂佸鎳撻悾鐑藉即閵忥紕鍔堕悗骞垮劚閹虫劙鎮块崶顒佺厵闁稿繐鍚嬮崕妤呮煟閹炬剚妲虹紒杈╁仱瀵粙顢橀悢鍝勫妇闂備礁澹婇崑鍛崲瀹ュ憘锝堛亹閹烘挾鍘介梺瑙勫劤閻°劎绮堢€ｎ喗鐓涢悘鐐额嚙婵″ジ鏌嶇憴鍕伌鐎规洖宕灃濞达綀顕栭崬鍙夌節閻㈤潧啸妞わ絼绮欓崺鈧い鎺戝€告禒娲煕鐎ｃ劌鐏查柡宀€鍠栭、娆撴嚒閵堝洨鍘俊鐐€戦崹铏圭矙閹达讣缍栨繝闈涱儛閺佸洭鏌ｉ幇顒夊殶濞存粎鍏樺铏规嫚閸欏鏀銈庡亜椤︻垳鍙呭┑鈽嗗灠閸氬鐣烽弻銉︾厱鐎光偓閳ь剟宕戝☉銏″亗闁炽儲鍓氶悢鍡涙偣閾忕懓鐨戦柛鏃傚枛閺岋繝宕遍鐘垫殼闂佸搫鏈惄顖涗繆閻戣棄顫呴柍鈺佸暟瑜扮喐绻濈喊妯哄⒉闁绘搫绻濊棢闁规崘鍩栭～鏇㈡煙閹规劦鍤欑痪鎯у悑閹便劌顫滈崱妤€骞嬮梺绋款儐閹瑰洭鐛弽銊﹀闁告縿鍎查悞鐐繆閻愵亜鈧牠鎮у⿰鍫濈；婵炴垯鍨归崹鍌炴煕鐏炲墽鐭嬮柛鐘冲姍閺岋絽螖閳ь剟鎮ч崱娆戠當婵ǹ鍩栭悡鏇㈡倵閿濆骸澧柡瀣灴閺屾洟宕惰椤忣厾鈧鍠曠划娆撱€侀弴顫稏妞ゆ挾鍠庢刊浼存⒒閸屾瑨鍏岀紒顕呭灣閺侇噣鏁嶉崟顓濈瑝闂佸搫绋侀崢濂告嫅閻斿吋鐓涢柛銉㈡櫅閺嬫梻绱掗悩鑽ょ暫闁哄本鐩垾锕傚箣濠靛洨浜┑鐘愁問閸犳牠鏌婇敐鍜佹綎闁惧繗顫夌€氭岸鏌涘▎蹇ｆЦ闁衡偓椤撶儐娓婚柕鍫濇閼茬娀鏌涢埄鍐炬畼闁稿﹥甯″濠氬磼濞嗘垵濡介梺璇″枛閻栫厧鐣烽弴銏″殥闁靛牆鎳愮粵蹇涙⒑閸忛棿鑸柛搴㈠絻閳诲秹鎮╃紒妯煎幍缂傚倷鐒﹂敋缁绢厸鍋撻柣鐔哥矌婢ф鏁Δ鍛；闁稿瞼鍋涚粻瑙勭箾閿濆骸澧柣蹇婃櫆缁绘盯宕奸悤浣圭杹闂佽鍠楅〃鍫ュ箟閹绢喖绀嬫い鎺戝€甸弫宥囩磽閸屾艾鈧摜绮斿畷鍥偨婵ǹ娉涜繚婵炴挻鍩冮崑鎾垛偓娈垮櫘閸ｏ絽鐣烽悡搴樻斀闁割偒鍋呰ⅷ婵犵绱曢崑鎴﹀磹閺囩姵宕查柟閭﹀劒濞差亜惟鐟滃繑绋夊澶嬬厸閻忕偠顕ч崝婊堟煃闁垮绗掗棁澶愭煥濠靛棛澧涙い蹇曞█閹粙顢涘☉姘垱闂佸搫鐭夌徊鍊熺亙婵炶揪绲藉﹢閬嵥囬妷鈺傗拺濞村吋鐟ч幃濂告煕韫囨棑鑰块柕鍡曠铻栭柛娑卞幘閿涙粌鈹戦悩璇у伐闁瑰啿閰ｈ棟闁冲搫鎳忛埛鎺懨归敐鍫燁仩閻㈩垱鐩弻娑㈠籍閹惧墎鏆ら悗瑙勬礃缁矂鍩㈡惔銊ョ闁告劏鏅滃▍鏃堟⒑閸濆嫷妲搁柣妤€瀚板畷婵嗩吋婢跺﹦鐓戦棅顐㈡处濮婂綊宕ｈ箛鏂剧箚闁靛牆鍊告禍鎯р攽閳藉棗浜濇い銊ユ瀵煡宕奸弴銊︽櫖闂佺粯鍔曢顓㈠储闁秵鈷戠紓浣光棨椤忓嫷鍤曢柛顐ｆ礀閸氬綊鏌涢妷顔煎闁绘挻绋撻埀顒€鍘滈崑鎾绘煃瑜滈崜鐔风暦娴兼潙绠婚悹鍥皺閸旓箑顪冮妶鍡楃瑐闁煎啿鐖奸崺濠囧即閻愬灚娈曢梺鎸庣箓濡顢氬⿰鍫熺厸闁告侗鍘鹃崺锝嗐亜閵忊槅娈曢柟宄版嚇閹煎綊宕烽鐕佹綋闂傚倸鍊风欢姘跺焵椤掑倸浠滈柤娲诲灡閺呭爼顢涢悙瀵稿幍閻庣懓瀚晶妤呭吹閸モ斁鍋撶憴鍕闁稿繑锕㈤妴浣肝熺悰鈩冾潔濠电偛妫欓崹宕囪姳閻戣姤鈷掗柛灞捐壘閳ь剟顥撳▎銏狀潩鐠鸿櫣鍔﹀銈嗗笒閸婂憡绂掑⿰鍫熺厾婵炶尪顕ч悘锟犳煛閸涙澘鐓愰悗浣冨亹閳ь剚绋掑玻鍧楀储閹剧粯鍋℃繝濠傚閻帞鈧娲樼划宀勫煘閹寸姭鍋撻敐鍛暢缂佸绻戠换婵嬪閿濆棛銆愬Δ妤婁簼濞兼瑥鐜婚崸妤€鐓涢柛娑卞枤閸橆亝绻濋悽闈涗粶闁诲繑绻冩穱濠囨倻閼恒儳鍘卞┑鐐叉閹搁箖鎮鹃悜妯诲弿濠电姴瀚敮娑㈡煙瀹勭増鍤囩€规洏鍔嶇换婵嬪磼濞戞瑧鏆梻鍌欑劍閻綊宕洪崟顖氬瀭閺夊牃鏅滈弳婊堟煙閻戞ɑ绀堝ù婊嗛哺缁绘繈鎮介棃娑楁勃闂佹悶鍔嶉崕鑹般亹濠婂牊鈷戦柛婵嗗閸庢劖淇婇銏犳殻鐎殿喖顭烽幃銏㈡偘閳ュ厖澹曞┑鐐村灦閻燂紕绱撳顑芥斀闁炽儴娅曢崰姗€鏌″畝瀣？闁逞屽墾缂嶅棝宕戦崱妯绘珷闁汇垹鎲￠悡娑㈡倶閻愰潧浜剧紒鈧崘顏嗙＜缂備焦岣垮ú瀵糕偓瑙勬礀缂嶅﹪銆佸▎鎾村亗閹兼惌鍠楃紞鎾绘⒒閸屾艾鈧绮堟笟鈧獮鏍敃閿曗偓绾惧綊鏌ｉ姀鈶跺湱澹曟繝姘厵闁绘劦鍓氶悘閬嶆煛閳ь剚绂掔€ｎ偆鍘介梺褰掑亰閸撴盯骞楅悩鐢电＝鐎广儱妫楅悘鎾煛鐏炲墽鈽夋い顐ｇ箞椤㈡寰勬繝鍌氼棑闂傚倷鑳堕、濠傗枍閺囩姵宕查柛鎰靛枛鍥撮梺鎸庣箓椤︻垳绮堥崘顔界厪濠电倯鍐╁櫤闁诲寒鍋婂濠氬磼濞嗘埈妲梺纭咁嚋缁绘繂鐣峰┑鍡╂建闁逞屽墲濡垽姊虹化鏇炲⒉闁荤噦绠撳畷浼村幢濞戞瑧鍘遍梺鍝勬储閸斿本鏅堕濮愪簻閹兼番鍨虹亸鐢电磼鏉堛劍灏伴柟宄版嚇瀹曠兘顢樺☉娆樻綌濠碉紕鍋戦崐鏍垂闂堟党娑樷槈濮橆収娼熼梺缁樺姌鐏忔瑩寮抽崱娑欑厱闁哄洢鍔岄崢鎾煙闁垮銇濇慨濠傤煼瀹曟帒顫濋崡鐑嗘澑缂傚倷绀侀鍡欐暜閿熺姴鏋佺€广儱顦猾宥夋煕椤愩倕鏋旈柛妯兼暬濮婃椽宕ㄦ繝鍌滀户闂佺ǹ锕ラ悧婊堝焵椤掍胶鍟查柟鍑ゆ嫹
濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忛柣銏犲閺佸﹪鏌″搴″箹缂佹劖顨嗘穱濠囧Χ閸涱厽娈查悗瑙勬礃閻擄繝寮婚悢鍏煎亱闁割偆鍠撻崙锛勭磽娴ｅ搫顎岄柛銊ョ埣瀵濡搁埡鍌氫簽闂佺ǹ鏈粙鎴︻敂閿燂拷 ppt闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴ｅГ閸ゅ嫰鏌ら崫銉︽毄濞寸姵姘ㄧ槐鎾诲磼濞嗘劗銈板銈嗘肠閸ャ劌浜遍梺瑙勫劤绾绢參寮抽敂鐣岀瘈闂傚牊绋掗敍宥夋煕濮橆剦鍎忔い顓℃硶閹瑰嫰鎮弶鎴滅矗闂備焦鎮堕崐鏍垂閸噮娼栭柧蹇氼潐瀹曞鏌曟繛鍨姕闁绘縿鍨藉娲偡閺夋寧顔€闂佺懓鍤栭幏锟� 闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柟闂寸绾惧綊鏌熼梻瀵割槮缁炬儳婀辩槐鎺斺偓锝庡亾缁扁晜绻涘顔荤凹闁稿鍔欓幃褰掑炊椤忓嫮姣㈤梺鎸庣⊕閻╊垰顫忓ú顏呭仭闁哄绨遍幐鍐磽娓氬洤娅橀柛銊ㄦ硾閻ｇ兘骞嬮敂鑺ユ闂佺粯锚绾绢參宕㈤幖浣光拺闁硅偐鍋涢崝婊勭節閳ь剟宕烽鈥承℃繝闈涘€搁幉锟犲磹閸偅鍙忔俊顖滃帶娴滈箖鎮楀鐐 5 缂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柟闂寸绾剧懓顪冪€ｎ亝鎹ｉ柣顓炴閵嗘帒顫濋敐鍛闂佽姤蓱缁诲倿婀侀梺缁樏Ο濠囧磿韫囨稒鐓曢柕濞垮劚閳ь剚鎮傚﹢渚€姊虹粙璺ㄧ闁告艾顑囩槐鐐哄箣閿旂晫鍘遍梺闈浨归崕閬嶅焵椤掆偓濞硷繝鎮伴鈧浠嬧€栭妷銉╁弰妞ゃ垺顨婇崺鈧い鎺嶆缁诲棗霉閻樺樊鍎愰柣鎾寸洴閺屾稑饪伴埀顒傜矆娴ｈ娅犻柟缁㈠枟閻撴盯鎮橀悙鎻掆挃婵炴彃鐡ㄩ妵鍕閳╁啰顦伴梺杞扮劍閸旀瑥鐣烽崼鏇炵厸闁告劏鏅滈鎾绘⒒閸屾瑧鍔嶉柣顏勭秺瀹曟椽宕熼姘€柡澶婄墑閸斿海绮婚幆褉鏀介柣妯哄级閹兼劗绱掗悩宕囧⒈闁瑰弶鎮傞幃褔宕煎┑鍫㈡噯缂傚倷鑳舵慨鐢电矙閹烘桅闁告洦鍨伴崘鈧梺姹囧灮閺佹瓕鎽紓鍌氬€搁崐鍝ョ矓閹绢喗鍋嬮柟鐐墯濞兼牠鏌ｉ幋鐐嗘垶鎱ㄥ⿰鍫熺厵鐎瑰嫭濯界€氫即鏌涘鍫㈢瘈婵﹨娅ｇ划娆忊枎閹冨闂備胶枪閿曘儱煤閻旂厧绠栭柟顖嗗懏娈濋梺褰掓敱濮婂宕伴弽顓炵闁革富鍘介崰鍡涙煕閺囥劌澧伴柡鍡畵濮婂宕掑▎鎴犵崲闂侀€炲苯澧伴柛瀣洴閹崇喖顢涘☉娆愮彿濡炪倖娲嶉崑鎾绘煛鐏炵晫肖闁归濞€閹崇娀顢栭搴″暊閺€浠嬫煥濞戞ê顏╅柛妯绘綑閳规垿鍩勯崘鈺佲偓鎰版煛娴ｇ懓濮嶇€规洜鍠栭、妤呭磼濞戞氨鈻夐梻鍌氬€搁崐鎼佸磹妞嬪海鐭嗗〒姘ｅ亾妤犵偞鐗犻、鏇㈠煕濮橆厽銇濆┑鈩冩倐閸┾剝鎷呴悮瀵稿耿闂傚倷鑳剁划顖炲礉閺囥垹绠规い鎰╁€曢ˉ姘辨喐閻楀牆绗氶柣鎾卞劦閺岋綁寮撮悙娴嬪亾閸︻厸鍋撳鐐濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忛柣銏犲閺佸﹪鏌″搴″箹闂傚偆鍨遍妵鍕冀閵娧呯厐缂備浇缈伴崐婵嬪蓟閿濆鏅查柛娑卞枟閹烽亶鎮楃憴鍕闁绘搫绻濆濠氭偄閸忕厧浜遍梺鍓插亞閸犳捇宕欓埄鍐х箚婵°倐鍋撻柟鍐茬箳閹广垹鈹戠€ｎ亶娼婇梺鎸庣箓閹虫劙宕㈤锔解拺闁告稑锕ラ埛鎰箾閼碱剙鏋涙鐐叉娴狅附娼幐搴⑩拹闁瑰嘲鎳樺畷妤呭传閵壯勬櫒闂傚倸鍊风粈渚€骞栭銈囩煋闁哄被鍎辩粈澶愬箹濞ｎ剙濡肩紒鐘靛Т闇夐柨婵嗙墛椤忕姷鐥幆褋鍋㈤柡灞炬礃缁绘繆绠涘☉娆樷偓宥囩磽娴ｈ棄鐓愰柣鎿勭節楠炴宕奸弴鐔封偓鐑芥煟閹寸偍缂氶柛妯烘啞缁绘繈濮€閿濆棛銆愬銈嗗灥閹虫﹢銆佸顑藉牚闁告洍鏅欑花濠氭⒑闂堟侗妾у┑鈥虫喘閹苯鐣濋崟顒傚幍闂佸湱绮敮妤呭箟閹间焦鐓涘〒姘搐濞呭秵銇勯姀锛勬噰闁圭ǹ锕ュ鍕熼崷顓烆槱10婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧鏌ｉ幇顒佹儓闁搞劌鍊块弻娑㈩敃閿濆棛顦ョ紓浣哄Т缂嶅﹪寮诲澶婁紶闁告洦鍋€閸嬫挻绻濆銉㈠亾閸涙潙钃熼柕澶涘閸樹粙姊鸿ぐ鎺戜喊闁告挻绋掔粋宥夘敂閸喓鍘卞┑鐐叉閹搁箖鎮鹃悜妯诲弿濠电姴瀚敮娑㈡煙瀹勭増鍤囩€规洏鍔嶇换婵嬪磼濞戞瑧鏆梻鍌欑劍閻綊宕洪崟顖氬瀭闁稿繗鍋愰々鍙夈亜韫囨挾澧㈢€规挷绶氶悡顐﹀炊閵娧€濮囬梺鍝勬噺閹倿寮婚妸鈺傚亞闁稿本绋戦锟�闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹閹间礁纾归柣鎴ｅГ閸婂潡鏌ㄩ弮鍫熸殰闁稿鎸剧划顓炩槈濡娅ч梺娲诲幗閻熲晠寮婚悢灏佹瀻闂勫洭顢氳鐓ゆい鎾亾閳ь兛绀侀～婊堝焵椤掍焦鍙忛柍褜鍓熼弻锝咁潨閳ь剙岣胯閹便劑鏁傞幋鎺旂畾闂佺粯鍔︽禍婊堝焵椤掍胶澧遍柡渚囧櫍楠炴帒螖娴ｈ鐝栭梻渚€娼ч敍蹇涘焵椤掑嫬纾婚柟鐐墯濞尖晠鏌ｉ幇闈涘妞ゅ骏鎷�
闂傚倸鍊搁崐鎼佸磹妞嬪海鐭嗗〒姘ｅ亾妤犵偞鐗犻、鏇㈡晝閳ь剛澹曢崷顓犵＜閻庯綆鍋撶槐鈺傜箾瀹割喕绨婚幆鐔兼⒑閸愬弶鎯堥柛濠傛啞缁傛帟顦规慨濠呮缁辨帒螣閾忛€涚礃濠电姵顔栭崰鎾诲磹濠靛棛鏆﹂柟瀵稿Л閸嬫捇鏁愭惔鈩冪亶闂佺粯鎸诲ú姗€濡甸崟顖氱疀闁宠桨璁查崑鎾诲即閵忕姴鍤戦梺鐟邦嚟婵澹曢悾灞稿亾楠炲灝鍔欑紒鈧担鍦洸濡わ絽鍟埛鎺懨归敐鍥╂憘闁搞倖鐟х槐鎺旂磼濡儤璇為悗瑙勬礃閸ㄥ潡骞冮姀銈嗗亗閹艰揪缍囩槐杈ㄧ節绾版ɑ顫婇柛銊ョ仛缁旂喖宕奸悢绋垮伎闂佹儳娴氶崑浣圭濠婂牊鐓欓柣鎴灻悘銉︺亜韫囧﹥娅婇柡灞剧〒娴狅妇鎷犻幓鎺濇綆闂備礁鎼惌澶岀礊娴ｅ壊鍤曟い鏇楀亾鐎规洘甯掗オ浼村礃椤忓秴浠归梻鍌氬€风粈渚€骞楀⿰鍫濈獥閹兼番鍔嶉崐鑸电節闂堟侗鍎愮紒鐘冲浮濮婄粯鎷呴悷閭﹀殝缂備浇顕ч崐姝岀亱濠电偞鍨崹娲磿濡ゅ懏鍊甸柨婵嗛娴滅偟绱掗悩鑽ょ暫闁哄矉缍侀獮姗€鎼归锝呴棷濠电姭鎷冮崟顓溾偓鎺旂磼鏉堛劌娴€规洘甯掗～婵喰掑▍璇叉处閻撴瑦銇勯弴鐐村櫣闁哄鍊濋弻宥堫檨闁告挾鍠庡玻鑳樄妤犵偞顨呴オ浼村春鐠虹儤鍠樻い銏″哺閸┾偓妞ゆ巻鍋撴い顐㈢箰鐓ゆい蹇撳椤ρ囨⒑閸忚偐銈撮柡鍛矒閹筹綁宕堕浣叉嫼缂備礁顑呴悘婵嬵敆閵忋倖鐓熼柟缁㈠灙閸嬫挸鐣烽崶銊︻啎闂備胶鎳撻悺銊ф崲瀹ュ瑙﹂悗锝庡枟閻撴洟鏌曟径娑氬埌濠碘€冲悑閵囧嫭鎯旈姀銏″垱濠殿喖锕ュ钘壩涢崘銊㈡婵﹩鍓﹂弳顐︽⒑鐠囨彃顒㈤柛鎴濈秺瀹曠懓鐣烽崶褍鐏婇梺鍓插亐閹冲洭宕戦幘缁樻櫜閹肩补鈧尙鍑归梻浣告啞閻熴儳鎹㈤幋鐘冲床婵犻潧顑嗛ˉ鍫熺箾閹寸儑渚涘ù鐘层偢濮婃椽鏌呴悙鑼跺濠⒀屽灦閺岋絽螖閸愩剱銏°亜閺囶亞绉鐐寸墬閹峰懘宕妷顔叫為梻鍌欑閸熷潡骞栭锕€鐤柣妯款嚙閸戠娀鏌″搴″箺闁稿﹤鐏氶〃銉╂倷閼碱兛铏庨梺鍛婃⒐瀹€鎼佸蓟閻斿吋鎯炴い鎰╁灩椤帡鎮楀▓鍨灍闁稿骸銈告俊鐢稿箛閺夎法顔婇梺瑙勫劤閸樻牠宕Δ浣虹瘈婵炲牆鐏濋弸鐔风暆閿濆懏鍋ョ€规洏鍨奸ˇ宕囩磼閸屾氨孝闁宠鍨归埀顒婄秵閸嬪棝宕㈤崨濠勭閺夊牆澧界€靛ジ鎮归埀顒勬晝閸屾氨鍝楁繛瀵稿帶閻°劑鎮¤箛娑欑厱闁靛绲芥俊鐓庘攽椤旇偐肖闁逞屽墯椤旀牠宕板Δ鈧玻鍨枎閹垮嫮绋忓┑鐘绘涧濞诧妇绱為崶銊ｄ簻闁规壋鏅涢埀顒侇殜椤㈡瑦寰勭€ｎ剛鐦堥梺姹囧灲濞佳嗏叿闂備焦鎮堕崝宀€绱炴繝鍥х畺闁靛鏅涢～鍛存煏閸繃鍣芥い锔哄姂濮婅櫣鎷犻垾宕団偓濠氭煕閺囥劌澧扮憸鏉垮暣濮婂宕掑顑藉亾閻戣姤鍤勯柤鍝ユ暩娴犳氨绱撻崒娆掑厡缂侇噮鍨跺畷婵單旈崘銊ョ亰闂佸搫鍟悧濠囧磹婵犳碍鐓㈡俊顖欒濡叉悂鏌ｆ惔顔煎籍婵﹨娅ｇ划娆戞崉閵娧傜礃闂備胶枪椤戝洭宕戦妶澶婃槬婵炴垯鍨圭粻鑽ょ磽娴ｈ疮缂氶柛妯哄船閳规垿鎮欓弶鎴犱户闂佹悶鍔忛～澶岀矉瀹ュ棗顕遍悗娑欋缚閸橀亶姊洪棃娑氬闁哥噥鍋婇幃姗€寮婚妷锔惧幐闁诲繒鍋犻褎淇婃總鍛婄厓闁芥ê顦藉Σ鎼佹懚閿濆鐓犳繛鏉戭儐濞呭懎鈹戦鎯ь暭濞ｅ洤锕幃娆擃敂閸曘劌浜鹃柡宥庣亹濞差亝鏅濋柛灞炬皑椤︻參姊虹紒妯烩拻闁告鍥ㄥ珔闁绘柨鍚嬮悡鏇㈡煏婢舵ê鏋涘褍顭烽弻鈩冩媴闂堚晛濮涚紓浣介哺閹稿骞忛崨瀛樺剬闂傗偓閹邦喛绻戦梻鍌欒兌鏋い鎴濆暣瀹曟繈骞嬪┑鎰稁濠电偛妯婃禍婵嬪磻閿熺姵鐓欐繛鍫濈仢閺嬬喖鏌熼幓鎺嬪仮婵﹨娅ｇ槐鎺戭潨閸℃ḿ鏆︾紓鍌欑贰閸犳骞愰幖渚囨晪闁挎繂顦介弫鍐煥閺囨浜炬繛纾嬪亹婵炩偓闁哄本娲樺鍕槈濮樿鲸娈搁梻浣虹帛缁诲啫顭垮鈧崺鐐哄箣閿旇棄浜圭紓鍌欑劍钃遍梺娆惧幖椤啴濡堕崱妤冧淮闂佺ǹ锕ら悘婵嬫偩閻戣棄绠ｉ柨鏇楀亾缂佺姴顭烽弻鐔革紣娴ｅ搫濡介梺绋跨Ф閺佸寮婚埄鍐ㄧ窞濠电姴瀚。鐢告⒑閸濆嫭鍣虹紒瀣灴椤㈡岸鏁愭径濞⑩晠鏌嶉崫鍕偓鐢稿箯濞差亝鈷戦柤濮愬€曢弸鎴濐熆閻熺増顥㈡鐐搭殜閹晝绱掑Ο鐓庡箞闂備線娼ф灙闁稿酣浜跺铏綇椤垶顔囧銈呯箰閸燁偄鐣甸崱姗嗘闁绘劕妯婇崕鏃堟煛娴ｇǹ鈧潡骞婇悙鍝勎ㄩ柨鏃€鍎冲娲⒒閸屾瑦绁版い鏇嗗懏宕查柟鐑橆殔绾惧鏌ｉ幇顒佹儓缁炬儳娼￠弻鐔煎箚閺夊晝鎾绘煕婵犲懏纭炬い顓℃硶閹瑰嫮鎮伴垾鎰佹綋闁荤喐绮庢晶妤冩暜濡ゅ懎纾婚柟杈鹃檮閻撳啰鎲稿⿰鍫濈闁绘棃顥撻弳锔界節婵犲倸鏋ゆ繛灏栨櫊閹綊鎼归悷鏉垮闂佽瀵掗崜鐔煎箖瀹勬壋鍫柛娑卞弾閺嗩參鏌ｉ姀鈺佺仭閻㈩垳鍋熼崚鎺楀醇閵夈儱鑰垮┑锛勫仦濞叉牜绱炴繝鍥х疇闁哄稁鍘奸悡娑㈡煕閺囩儑宸ユい锔炬暬瀵鈽夊锝呬壕闁挎繂楠告禍婵嬫倶韫囷絽骞楅柕鍥у椤㈡洟鏁愰崶鈺冩毇婵犵數鍋熼崢褏鎹㈠鈧畷娲焺閸愨晛顎撻梺鍛婄缚閸庨亶骞楃€ｎ喗鈷掗柛灞捐壘閳ь剟顥撶划鍫熺瑹閳ь剟鐛径鎰櫢闁绘ê鍟垮▓鐐翠繆閵堝繒鍒伴柛鐕佸亞缁牓宕熼娑氬幗闂佹寧绻傞幊蹇擄耿閻楀牄浜滄い鎰剁稻缁€鍐磼缂佹ḿ绠炴俊顐㈠暙閳藉鈻庨幇顓炩偓閿嬩繆閻愵亜鈧牕煤濠靛洢浠堥柟闂寸缁犵偤鏌曟繛鍨壔闁绘梻枪缁剁偟绱掔€ｎ偄顕滈柛搴㈡崌閺岋綁鎮㈤崫銉х厑濠电姰鍨洪敃銏ゅ箚瀹€鍕＜闁绘劘灏幗鏇炩攽閻愭潙鐏︽い顓炲€垮顕€宕煎┑鍫濆Е婵＄偑鍊栫敮鎺斺偓姘煎墴閹潡顢氶埀顒勫蓟濞戞粠妲煎銈冨妼濡繂鐣烽弴鐑嗗悑濠㈣泛顑囬崢顏堟椤愩垺鎼愭い鎴濇嚇閸┾偓妞ゆ帊鐒︾粈鍫㈢磼椤旂⒈鐓肩€殿喕绮欓、姗€鎮㈤崫鍕婵犵數濮烽弫鎼佸磹椤栫偛绀冩い顓熷灣缁辨垿姊绘担鍛婃儓婵☆偅绋掗幈銊╂偨閸偄搴婂┑鐐村灦閻燂妇绱為崶顒佺厱闁圭偓顨呴幆娆撳箣閻樼數锛濇繛鎾磋壘濞层倝寮稿☉銏＄厽妞ゆ挾鍋涢埀顒€娼￠幃浼搭敋閳ь剙顕ｆ禒瀣垫晢濠㈣泛鐟╅鍡欑＝闁稿本鐟чˇ锕傛煕婵犲倹璐￠柡渚囧枛铻栭柛娑卞幘閻ｉ箖姊洪崫鍕殭闁绘妫濋敐鐐哄川鐎涙ḿ鍘撻梺瀹犳〃缁€渚€寮冲▎鎰╀簻闊洦鏌ㄩˉ瀣磼鏉堛劍宕岀€规洘甯掗～婵嬵敄閽樺澹曢梺褰掓？缁€渚€鎮块濮愪簻闁哄稁鍋勬禒婊堟煕閵娿儱鈧骞夐幖浣瑰亱闁割偅绻勯悷鏌ユ⒑缁嬫鍎戦柛鐘冲姍婵＄敻宕熼姘敤濡炪倖鍔﹀鈧紒顔煎缁辨挻鎷呴幓鎺嶅闂備胶纭堕崜婵堢矙閹烘鍋傞柣鏃堟櫜缁诲棙銇勯弽銊х畵濞存粌缍婇幃浠嬵敍濞戞碍鍒涢梺鍝勭焿缁蹭粙鍩為幋锕€閱囨繝闈涙川娴滎亪姊绘担鍛婃儓闁哄牜鍓欑叅闁绘棃顥撻弳锕傛⒑椤掆偓缁嬩線寮崶顒佺厽闁哄倹顑欏▓鐘裁圭涵閿嬪