颈内动脉的功能解剖及其覆膜支架应用的可行性探讨 .doc
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颈内动脉的功能解剖及其覆膜支架应用的可行性探讨
李明华
上海交通大学附属第六人民医院 介入影像科 200233
覆膜支架用于颅段颈内动脉的病变，是作者一直关注的问题。将冠脉支架加载膜性材料(覆膜支架)后用于颅内段颈动脉血管病变的治疗，近年来，国外已有个案报道[]。颈内动脉(ICA)的颅段走行在骨性结构中，迂曲而且发出许多分支动脉，因此，有必要在深入了解颈内动脉功能解剖的基础上，再对覆膜支架在ICA中使用的可行性进行探讨。
一、 颈内动脉的功能解剖
(一)颈内动脉分段法的演变
在脑血管造影中，我们描述颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的解剖位置时，通常采用目前仍在通用的Fischerl938年提出的5段数字分段法。该分段法是从颈内动脉终点开始，以l-5数字顺序标记这三条血管。大脑前、中动脉分别为A1-A5和M1-M5，颈内动脉为C1-C5。大脑前、中动脉的数序号是顺血流方向排列的，而颈内动脉的序号则是逆血流方向的。
随着显微神经外科的发展，Fischer分段法的不足逐渐显示出在临床上使用的不便。除上面提到的这个分段法中颈内动脉是按逆血流方向编序以外，该分段法未考虑到颈内动脉在通过岩骨、海绵窦、床突这些特殊解剖空间的关系，因而在解剖学上看，这个分段法的各段分界缺乏明确的标示，对外科手术提供的信息价值有限。1981年Gibo 等把颈内动脉从颈总动脉分叉起到颈内动脉的颅内终点，顺血流以数字标志分为4段(C1-C4)，但该分段法忽视了床段，将岩段与破裂孔段合为一段。1987年 Lasjaunias等提出 了一个分段法：顺血流方向以C1-C6标记颈内动脉。这个分段法虽然提出了床段，但忽略了颈内动脉周围的解剖关系。1993年fukushlman将Fischer提出的5段增加一个C6段(岩段)，弥补了Fischer分段的不足，但仍未注意颈内动脉周围的重要解剖关系。1996年Bouthillier等提出新的分段法，以数字(C1-C7)顺血流方向标记颈内动脉全程，并考虑到对神经外科具有重要意义的颈内动脉周围解剖。该分段法各段的解剖分界明确，共分为七段：C1颈段(Cervical segement)，C2岩段(Petrous segment)，C3破裂(孔)段(Lacerum segment)，C4海绵窦段(Cavenous segement)，C5床段(Clinic segment)，C6眼段(OPhtalmic segement)和C7交通段(Communicating segment)。
(二) 颈内动脉新分段法(Bouthillier分段法)
除C1走行于颈部，归于颈段外；其余各段或走行于颅底骨性结构内，或位于颅内，通称位颅段颈内动脉。
C1颈段：颈段起于颈总动脉分叉水平，终止于颈动脉管颅外口。这段颈内动脉同位于其外侧的颈内静脉和后外侧的迷走神经共同位于颈动脉鞘内。在鞘内，颈内动脉周围绕以含脂肪的结缔组织。静脉丛和节后交感神经。这个颈动脉鞘是由椎前筋膜折叠形成的。在头侧，在颈内动脉进人颈动脉管水平，鞘分为两层。内层延续为颈动脉管的骨膜；外层延续为颅底颅外骨膜。颈段几乎不发出分支动脉，较少见到本该起源于颈外动脉的一些迷走动脉或胚胎期残留动脉，如咽升动脉主干或分支(Ascending pharyngeal artery or pharyngeal trunk)，甲状腺上动脉(Superior thyroidal artery)，枕动脉(Occipital artery)，脑膜后动脉(Posterior meningeal artery)，永存舌下动脉(Persistent hypoglossal artery)， 永存镫骨动脉(Persistent stapedial artery)和前环椎间动脉-Ⅰ型(Proatlantal intersegemental artery typeⅠ)。
C2岩段：这段颈内动脉位于颈动脉管内，起于颈动脉管颅外口，终止于破裂孔后缘。岩段颈内动脉在颈动脉管骨膜内行走，周围绕以结缔组织、静脉丛和节后交感神经。岩段按其行走方向可分为三部：垂直部、弯曲部(颈内动脉后弯)和水平部(向前、向内行走〕。C2段常发出三个分支动脉：颈鼓室动脉，翼管支和骨膜支，罕见原始三叉动脉和原始听动脉。①颈鼓室动脉 起自岩骨颈动脉管垂直段末端，进入鼓室。与脑膜中动脉的分支鼓室上动脉，颌内动脉的分支鼓室前动脉，咽升动脉的分支鼓室下动脉及枕动脉的分支茎乳突动脉存在广泛的吻合。② 翼管支 起于ICA进入翼管供应相应区血运，与颌内动脉的分支-翼管动脉吻合。③原始三叉动脉 是颈内动脉-基底动脉吻合支的胚胎残余动脉血管造影出现率为0.1～0.2%。原始听动脉 自岩段发出，在内听道伴面神经及听神经走行。
C3破裂(孔)段：破裂孔并非单一的孔道，而是由两部分组成：颅外骨膜上的一个孔和一个垂直管道。后者由破裂孔周围的骨结构和纤维软骨构成。破裂段起于颈动脉管末端，动脉越过孔部，但不穿过这个孔，在破裂孔的垂直管内上升，向着海绵后窦，止于岩舌韧带上缘。岩舌韧带是颈动脉管骨膜的延续，联结前方蝶骨小舌和后方的岩尖之间。此韧带以远，颈内动脉进入海绵窦。破裂段颈内动脉四周为结缔组织、静脉丛和节后交感神经。C3段常发出破裂孔返动脉：自ICA破裂段前壁发出向下内走行，与咽升动脉吻合，血管造影很少显示。
C4海绵窦段：此段始于岩舌韧带上缘，止于近侧硬膜环(Proximal dural ring)。这段颈内动脉主要行走于海绵窦内，四周为结缔组织、脂肪、静脉丛和节后交感神经。海绵窦段按其行走方向可分为垂直部、后弯、水平部和前弯。近侧硬膜环是由前床突的内、下面骨膜结合形成的，该环不完整地围绕着颈内动脉。C4段有三根分支动脉自ICA海绵窦段发出：脑膜脑膜垂体干，海绵窦下外侧干和包膜动脉。①脑膜垂体干起源于海绵窦段水平部或弯部，有三个主要分支：小脑幕缘支：沿小脑幕缘向后外侧走行至切迹顶；斜坡支：向内、后方走行，供应斜坡和鞍背；垂体下动脉：向前内侧走行至垂体沟，供应垂体后叶、蝶鞍和海绵窦的硬膜。两侧的脑膜垂体干均有丰富的吻合。②海绵窦下外侧干：起于ICA鞍旁下外侧面，主要供应海绵窦内颅神经和硬膜的血运，主要分支为圆孔支，供应三叉神经血运，并与眼动脉、颌内动脉、脑膜副动脉和脑膜中动脉有广泛的吻合。③包膜动脉：由ICA内侧壁发出，血管造影很难显示，主要供应蝶鞍前壁的硬脑膜。
C5床段：此段起于近侧硬膜环，止于远侧硬膜环。床段短，长约4mm-6mm，斜行于外侧前床突和内侧颈动脉沟之间、由于近、远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起，因此床段呈楔形。关于床段同海绵窦的关系有不同看法：一些学者认为该段位于海绵窦外上，另些认为位于海绵窦内。还有学者提出，把床段划在海绵窦外或者在海绵窦内都不适合，但海绵前窦的静脉丛常常可通过不完整的近侧环伸人到床段四周。但可以肯定地说，床段C5属于硬膜外结构。
C6眼段：该段起于远侧硬膜环，止于后交通动脉起点的紧近侧。颈内动脉穿过远侧硬膜环后，即进入硬膜内，因此远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内、外部分的分界线、在血管造影上 ......
颈内动脉的功能解剖及其覆膜支架应用的可行性探讨
李明华
上海交通大学附属第六人民医院 介入影像科 200233
覆膜支架用于颅段颈内动脉的病变，是作者一直关注的问题。将冠脉支架加载膜性材料(覆膜支架)后用于颅内段颈动脉血管病变的治疗，近年来，国外已有个案报道[]。颈内动脉(ICA)的颅段走行在骨性结构中，迂曲而且发出许多分支动脉，因此，有必要在深入了解颈内动脉功能解剖的基础上，再对覆膜支架在ICA中使用的可行性进行探讨。
一、 颈内动脉的功能解剖
(一)颈内动脉分段法的演变
在脑血管造影中，我们描述颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的解剖位置时，通常采用目前仍在通用的Fischerl938年提出的5段数字分段法。该分段法是从颈内动脉终点开始，以l-5数字顺序标记这三条血管。大脑前、中动脉分别为A1-A5和M1-M5，颈内动脉为C1-C5。大脑前、中动脉的数序号是顺血流方向排列的，而颈内动脉的序号则是逆血流方向的。
随着显微神经外科的发展，Fischer分段法的不足逐渐显示出在临床上使用的不便。除上面提到的这个分段法中颈内动脉是按逆血流方向编序以外，该分段法未考虑到颈内动脉在通过岩骨、海绵窦、床突这些特殊解剖空间的关系，因而在解剖学上看，这个分段法的各段分界缺乏明确的标示，对外科手术提供的信息价值有限。1981年Gibo 等把颈内动脉从颈总动脉分叉起到颈内动脉的颅内终点，顺血流以数字标志分为4段(C1-C4)，但该分段法忽视了床段，将岩段与破裂孔段合为一段。1987年 Lasjaunias等提出 了一个分段法：顺血流方向以C1-C6标记颈内动脉。这个分段法虽然提出了床段，但忽略了颈内动脉周围的解剖关系。1993年fukushlman将Fischer提出的5段增加一个C6段(岩段)，弥补了Fischer分段的不足，但仍未注意颈内动脉周围的重要解剖关系。1996年Bouthillier等提出新的分段法，以数字(C1-C7)顺血流方向标记颈内动脉全程，并考虑到对神经外科具有重要意义的颈内动脉周围解剖。该分段法各段的解剖分界明确，共分为七段：C1颈段(Cervical segement)，C2岩段(Petrous segment)，C3破裂(孔)段(Lacerum segment)，C4海绵窦段(Cavenous segement)，C5床段(Clinic segment)，C6眼段(OPhtalmic segement)和C7交通段(Communicating segment)。
(二) 颈内动脉新分段法(Bouthillier分段法)
除C1走行于颈部，归于颈段外；其余各段或走行于颅底骨性结构内，或位于颅内，通称位颅段颈内动脉。
C1颈段：颈段起于颈总动脉分叉水平，终止于颈动脉管颅外口。这段颈内动脉同位于其外侧的颈内静脉和后外侧的迷走神经共同位于颈动脉鞘内。在鞘内，颈内动脉周围绕以含脂肪的结缔组织。静脉丛和节后交感神经。这个颈动脉鞘是由椎前筋膜折叠形成的。在头侧，在颈内动脉进人颈动脉管水平，鞘分为两层。内层延续为颈动脉管的骨膜；外层延续为颅底颅外骨膜。颈段几乎不发出分支动脉，较少见到本该起源于颈外动脉的一些迷走动脉或胚胎期残留动脉，如咽升动脉主干或分支(Ascending pharyngeal artery or pharyngeal trunk)，甲状腺上动脉(Superior thyroidal artery)，枕动脉(Occipital artery)，脑膜后动脉(Posterior meningeal artery)，永存舌下动脉(Persistent hypoglossal artery)， 永存镫骨动脉(Persistent stapedial artery)和前环椎间动脉-Ⅰ型(Proatlantal intersegemental artery typeⅠ)。
C2岩段：这段颈内动脉位于颈动脉管内，起于颈动脉管颅外口，终止于破裂孔后缘。岩段颈内动脉在颈动脉管骨膜内行走，周围绕以结缔组织、静脉丛和节后交感神经。岩段按其行走方向可分为三部：垂直部、弯曲部(颈内动脉后弯)和水平部(向前、向内行走〕。C2段常发出三个分支动脉：颈鼓室动脉，翼管支和骨膜支，罕见原始三叉动脉和原始听动脉。①颈鼓室动脉 起自岩骨颈动脉管垂直段末端，进入鼓室。与脑膜中动脉的分支鼓室上动脉，颌内动脉的分支鼓室前动脉，咽升动脉的分支鼓室下动脉及枕动脉的分支茎乳突动脉存在广泛的吻合。② 翼管支 起于ICA进入翼管供应相应区血运，与颌内动脉的分支-翼管动脉吻合。③原始三叉动脉 是颈内动脉-基底动脉吻合支的胚胎残余动脉血管造影出现率为0.1～0.2%。原始听动脉 自岩段发出，在内听道伴面神经及听神经走行。
C3破裂(孔)段：破裂孔并非单一的孔道，而是由两部分组成：颅外骨膜上的一个孔和一个垂直管道。后者由破裂孔周围的骨结构和纤维软骨构成。破裂段起于颈动脉管末端，动脉越过孔部，但不穿过这个孔，在破裂孔的垂直管内上升，向着海绵后窦，止于岩舌韧带上缘。岩舌韧带是颈动脉管骨膜的延续，联结前方蝶骨小舌和后方的岩尖之间。此韧带以远，颈内动脉进入海绵窦。破裂段颈内动脉四周为结缔组织、静脉丛和节后交感神经。C3段常发出破裂孔返动脉：自ICA破裂段前壁发出向下内走行，与咽升动脉吻合，血管造影很少显示。
C4海绵窦段：此段始于岩舌韧带上缘，止于近侧硬膜环(Proximal dural ring)。这段颈内动脉主要行走于海绵窦内，四周为结缔组织、脂肪、静脉丛和节后交感神经。海绵窦段按其行走方向可分为垂直部、后弯、水平部和前弯。近侧硬膜环是由前床突的内、下面骨膜结合形成的，该环不完整地围绕着颈内动脉。C4段有三根分支动脉自ICA海绵窦段发出：脑膜脑膜垂体干，海绵窦下外侧干和包膜动脉。①脑膜垂体干起源于海绵窦段水平部或弯部，有三个主要分支：小脑幕缘支：沿小脑幕缘向后外侧走行至切迹顶；斜坡支：向内、后方走行，供应斜坡和鞍背；垂体下动脉：向前内侧走行至垂体沟，供应垂体后叶、蝶鞍和海绵窦的硬膜。两侧的脑膜垂体干均有丰富的吻合。②海绵窦下外侧干：起于ICA鞍旁下外侧面，主要供应海绵窦内颅神经和硬膜的血运，主要分支为圆孔支，供应三叉神经血运，并与眼动脉、颌内动脉、脑膜副动脉和脑膜中动脉有广泛的吻合。③包膜动脉：由ICA内侧壁发出，血管造影很难显示，主要供应蝶鞍前壁的硬脑膜。
C5床段：此段起于近侧硬膜环，止于远侧硬膜环。床段短，长约4mm-6mm，斜行于外侧前床突和内侧颈动脉沟之间、由于近、远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起，因此床段呈楔形。关于床段同海绵窦的关系有不同看法：一些学者认为该段位于海绵窦外上，另些认为位于海绵窦内。还有学者提出，把床段划在海绵窦外或者在海绵窦内都不适合，但海绵前窦的静脉丛常常可通过不完整的近侧环伸人到床段四周。但可以肯定地说，床段C5属于硬膜外结构。
C6眼段：该段起于远侧硬膜环，止于后交通动脉起点的紧近侧。颈内动脉穿过远侧硬膜环后，即进入硬膜内，因此远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内、外部分的分界线、在血管造影上 ......
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