依据特殊心电图改变诊断早期心肌梗死 李 英

    (乌海市人民医院 ,内蒙古 乌海 016000)

    [关键词 ]特殊心电图改变;早期心肌梗死;临床表现

    [中图分类号 ] R542 . 2

    +

    2 [文献标识码 ] B [文章编号 ] 16712 5098( 2008) 042 04732 03

    Accord i ng Spec i a l ECG Altera tion to D i agnosi ng Early AM I

    L I Ying

    ( The People’ s Hospital ofW uhai ,W uhai , InnerM ongolia 016000, China)

    Key words: Special ECG alterati on; Early AM I ; Clinical features

    在临床工作中诊断心肌梗死主要依靠临床症状、 心电图

    改变和酶学变化三项指标 ,而心电图是心肌梗死诊断及预后

    判定的最重要的检查手段。在心肌梗死的急性期典型的

    ECG改变 ,已为广大心电图工作者及临床医师所掌握 ,但在

    实际工作中我们往往会遇到不典型的、 特殊的心肌梗死患者 ,而早期心肌梗死的酶学变化常常要在急性心肌梗死发生后 4

    h～6 h才会升高 ,因此急性心肌梗死的超急期诊断就会受到

    一定限制 ,而心电图则是早期诊断心肌梗死最敏感的方法。

    在日常工作中掌握早期心肌梗死的特殊心电图改变 ,可极大

    程度的防止不典型心肌梗死的误诊、 漏诊 ,从而提高对心肌梗

    死诊断的阳性率 。本文总结分析了 60例不典型的、 具有特

    殊心电图改变的心肌梗死患者 ,进一步说明依据特殊心电图

    改变诊断早期心机梗死有着十分重要的临床意义。

    1 病例选择

    对我院于 2000年至 2005年收治的具有特殊心电图改变

    的心肌梗死 60例 ,其中男性 42例 ,女性 18例 ,年龄 33岁 ～

    68岁。具有冠心病易患因素 44例 ,有冠心病、 心绞痛史 32

    例。所有病例均首次发生心肌梗死 ,出现典型心肌梗死临床

    症状 34例 ,不典型症状 26例。特殊心电图表现可分以下几

    类:

    1 . 1 心房心肌梗死 P波增宽 ,时限延长 > 0 . 12 s,多伴有切

    迹、 顿挫、 可呈 M或 W 型;呈负正双向以正向为主的 P波;

    Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ、 avF导联见 P2 Ta段水平压低或抬高; V5 ～V6 导联

    P2 R段抬高 ≥0 . 05 mV,V1～V2 P2 R段下移 ≥0 . 05 mV导联 ,多发生房性心律失常。出现上述改变 ,应高度疑诊为心房梗

    死。但上述改变历时短暂 ,往往与心室梗死并存 ,应提高警

    惕 ,以免漏诊。其发生机制为心房肌缺血 ,正常传导通道被破

    环 ,致使心房除极、 复极发生异常所致。本组有 9例 ,符合上

    述改变 ,但均同时合并有心室梗死 ,其中 2例出现房扑、 房颤 ,加做右胸导联 ,证明伴有右室梗死。

    1 . 2 心室心肌梗死

    1 . 2 . 1 QRS波振幅降低 R波递增不良且 R波纤细、 切迹主

    要发生在右胸导联 ,表现在 V1～V3或 V4导联多见 , R波递增

    不良 ,呈振幅逐渐降低 , RV1 > RV2 > RV3 , r波极细小 ,可呈直

    线状 ,有时小 r波之前有向下细小的 q波呈 qrS型 ,且 QRS形

    态易变 ,结合 ST2 T动态演变 ,可诊断为前、 间壁心肌梗死。如

    果其他导联表现为 rS波 , r波细小、 不占时 ,且伴有 ST2 T动态

    演变 ,则诊断为心肌梗死 ,本组中有上述改变者 ,前间壁心肌

    梗死 10例 ,局限性前壁心肌梗死 2例 ,广泛前壁心肌梗死 6

    例 ,下壁心肌梗死 5例 ,后经心肌酶学检查证实。

    1 . 2 . 2 右胸导联 R波振幅增高 在平时工作中当静息 ECG

    表现为 V1、 V2导联 R波振幅增高 ,呈 RS型 , R /S > 1,同时伴

    有 ST段压低和 T波高耸 ,在排除右室肥厚、 右束支阻滞等引

    起右胸导联高 R波因素 ,因及时加做 V7～V9导联 ,以免使正

    后壁心肌梗死漏诊。本组出现上述改变者 7例 ,及时加做 V7

    ～V9导联 ,出现损伤型 ST段抬高 ≤2 mm,QRS波群呈 Qr型 ,Q波均 ≥0 . 04 s,诊断为正后壁心肌梗死 ,后经 ST2 T动态演变

    证实。

    1 . 2 . 3 右心室心肌梗死 心电图表现常不典型 ,极易漏诊、误诊。早期损伤型 ST2 T改变历时短暂 ,不易捕捉 ,使心电图

    诊断右室心肌梗死非常困难。但右室梗死时可在其他导联出

    现 ST2 T异常改变:V4R与 V5R导联 ,以及 V1和 avR导联 ST段

    抬高伴 T波直立 ,Ⅰ、 aVL、 V5与 V6导联 ST段压低伴 T波倒

    置作为对应性改变 ,是最有价值的心电图诊断标准;若无 V4R

    与 V5R导联 ,若出现其他导联的异常改变应高度怀疑右室梗

    死的可能[ 1 ];下壁心肌梗死时 ,如 ST段抬高幅度 Ⅲ > II ,可做

    出并右室心肌梗死诊断;根据 V1 ST段抬高 > 2 mm,V2 ST段

    压低 2 mm不协调现象 ,加做 V3R～V5R导联 ,以提高右室心肌

    梗死的检出率;V2 ST段压低 /STavF抬高 ≤50% ,两者的比值

    变化为诊断右冠状动脉近端闭塞的另一指标。在急性下壁心

    肌梗死患者中 ,如 av L导联 ST段压低 ≥0 . 1 mV可有效识别

    出右室梗死[ 2 ]。本组有 5例患者符合上述改变 ,及时加做

    V3R～V5R导联 ,使右室心肌梗死得以确诊。由于解剖学的关

    系 ,单独右室心肌梗死极少见 ,多合并有下壁和 (或 )后壁心

    肌梗死。笔者体会当心电图出现下壁和 (或 )后壁心肌梗死 ,应及时加做右室导联 ,以免漏诊、 误诊。

    1 . 2 . 4 ST2 T改变 一部分心肌梗死患者 ,心电图检查时 ,仅

    有 ST段压低或抬高 ,或 T波呈双肢对称型深倒 ,始终无病理

    性 Q波的出现 ,随时间的推移出现 ST2 T动态改变 ,应结合临

    床及心肌酶学诊断心内膜下心肌梗死或非穿壁性心肌梗死。

    本组有 5例患者符合上述改变。

    1 . 2 . 5 T波振幅增高 在心电图检查时 ,某些导联出现 T波

    高耸 , T/R > 1,可能为心肌梗死超急期表现 ,机制是梗死早

    期 ,受损心肌释放大量钾离子 ,使心肌周围血钾浓度增高 ,而

    形成所谓的“ 高钾型 ” T波。在 12导联心电图上如果 T V1～

    V2高大直立 , T波 V5～V6低平或平坦 ,应高度怀疑后壁心肌

    · 374 · 实用医技杂志 2008年 2月第 15卷第 4期 (旬刊) JPMT, January . 2008,Vol . 15,No . 4 ( Issued Every Ten Days)梗死的可能。正常情况下 , T波 Ⅱ很少超过 R波 Ⅲ的 50% ,若出现 T波 Ⅱ > 1 /2RⅢ, 或 T波 Ⅱ > R波 Ⅲ,应与既往心电

    图做对照 ,并结合临床可疑诊为心肌梗死超急期。本组有 2

    例患者符合上述改变。

    1 . 3 传导阻滞合并心肌梗死

    1 . 3 . 1 房室传导阻滞合并心肌梗死 虽不多见 ,但也有报

    道[ 3 ]。房室传导阻滞在未出现典型心肌梗死前 ,首先表现出

    来 ,多呈 Ⅱ 度 Ⅰ 型房室传导阻滞 ,往往历时不长 ,应结合临床 ,密切观察病情 ,进行心电监测 ,以防漏诊、 误诊 ......