急性冠状动脉综合征的抗凝治疗 .ppt
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参见附件(492KB)。
急性冠状动脉综合征的
抗凝治疗
北京大学人民医院心内科
许俊堂胡大一
凝血与抗凝
急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层
急性冠状动脉综合征
旧分型
* 急性冠状动脉综合征包括：
- 不稳定性心绞痛(UAP)
- 非Q波心肌梗死(NQMI)
- Q波心肌梗死(QwMI)
猝死应是ACS的临床表现之一
不稳定性心绞痛的预后
* 六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心绞痛主要不良事件(死亡或心肌梗死)发生率在3个月为10%，24个月达到17%。
* 在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访1个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16%。
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
的预后意义
* 敏感和特异的心肌坏死标志物
* 一个判断ACS后临床预后的有用工具
- 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍
* 确定治疗方案(decision making)
- 积极抗栓治疗(低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)的获益也最大
ACS的治疗决策
* ST段抬高的急性冠状动脉综合征
- 开通已经闭塞的冠状动脉
- 避免形成Q 波
- 溶栓或者直接PTCA
* ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
- 避免冠状动脉闭塞
- 避免形成ST段抬高的心肌梗死
- 不能溶栓
- 抗栓+抗缺血+PCI
ST段不抬高ACS的治疗决策
* ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预
- 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预
? 入院24小时以内(TACTICS-TIMI 18)
- 药物治疗稳定后较早期干预(FRISC-II)
? 入院后1周内
- 保守药物治疗+紧急干预
? 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人
急性冠状动脉综合征
* ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
* 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主
* 血管性闭塞，血流持续中断
* 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉
* 溶栓、直接PTCA
* "亡羊补牢"，有一定的不可挽救性
* ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛
* 非闭塞性血栓，血小板成分为主
* 血流减少，或者间歇中断；栓塞
* 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态
* 抗栓、抗缺血
* 可"防患未然"，具有可挽救性
低分子肝素的基础
低分子肝素的优点
* 蛋白结合、灭活减少
- 生物利用度提高
- 半衰期延长
- 抗凝活性具有可预测性
- 皮下用药效果好
- 对血小板的影响减小
* 抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强
- 不易受血小板第4因子灭活
- 常规应用无须实验室监测
低分子肝素
随机对照试验的小结
1.低分子肝素与安慰剂的比较
2.低分子肝素与普通肝素的比较
* 均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生
* FRIC和FRAXIS两试验是中性结果
* 皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素
3.价效比值和社会效益
* 考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素
并不一定增加病人的费用负担。
4.延长用药时间无益
* FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉
普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的
获益，反可增加大出血的发生率。
* FRISC和FRISC II试验显示，与安慰剂比较，延
长应用低分子肝素超过4~6周是不合理的，不能
带来额外的获益。
5.高风险高获益
* 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。
* 高危因素包括：
- 非Q波心肌梗死
- 血清TnT或心肌酶增高
- 入选的24小时以内有自发性心绞痛
- 心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人
* 吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。
6.早期干预好于保守治疗
* FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期
积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死
亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院
和以后再行冠状动脉干预的几率。
* 冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。
7.荟萃分析
* 短期LMWH与普通肝素(n=12 171)
- OR 0.85(95%CI 0.70-1.04)
- 死亡、心肌梗死下降15%
* 长期LMWH与普通肝素(n=10 000)
- OR 1.04(95%CI 0.79-1.37)
- 死亡、心肌梗死无明显差别
对不同试验结果的
分析和思考
1.每一种低分子肝素是不同的
* 不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗
因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和
安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结
果不能够相互替代是可以理解的。
* 没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别，怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。
2.抗栓效果最主要取决于戊糖序列
* 抗栓效果主要取决于戊糖序列。
* 不同的抗因子Xa/IIa比值不能够解释不同试验结
果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要
求抗因子IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗
因子Xa活性强些。
3.试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论
4.试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别
* 静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯
阿司匹林，普通肝素的常规疗程应该是5~7天。
4.试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别
* 不同试验普通肝素的用法(按体重和不按体重)和
抗凝强度(目标APTT)不同，也是出现差别的因素
之一。
5.缺乏直接比较
* 欲证明同类不同药物之间临床效果或安全性的
差别，必须对两药进行直接比较，即两药的随
机双盲对照试验。
* 不能单凭各自试验结果得出孰优孰劣的结论，迄今还没有不同低分子肝素比较的随机、双盲
对照的临床试验。
6.实验室证据
* ESSENSE试验的附属研究发现，vWF早期增高与
不良事件相关，enoxaparin比肝素更有效的抑制
vWF的增高，原因有：
- enoxaparin比普通肝素更有效地与vWF结合，抑制vWF
介导的血小板粘附，减少血小板活化后进一步从?-颗
粒释放vWF；
- 增强的抗因子Xa活性能更有效地减少凝血酶的产生，减轻血小板聚集和vWF释放；
- enoxaparin还有可能直接抑制vWF的释放。
* 但以上这些作用可能也存在于其他的低分子肝素
7.一类药物的共同作用
还是哪一个更好
* 低分子肝素对急性冠状动脉疾病的治疗作用，可能是一类药物共有的作用，不同试验的结
果还不能肯定哪一种低分子肝素更好。
对药物随机对照试验
理解、分析和解释时
应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
* 比较时仍应注意样本量是否足够来显示差别
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
* 终点事件的定义及其标准
- 一定将所有原因导致的死亡或总死亡率作为主要终点
* 明确和具体化各种诊断或者措施的标准和/或分级
- 心肌梗死的诊断标准
- 紧急血运重建的具体标准
- 复发性或难治性心绞痛的诊断标准
- 出血程度的分级标准等
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
Guide to anticoagulant therapy:
Heparin-AHA 2001
* The reason for the observed difference across trials that evaluated short-term LMWH compared with UFH in the presence of aspirin is not clear.
* Potential explanation include true therapeutic differences between the LMWH agents and differences in trial design, administration of UFH, and patient population, or the play of chance.
* To determine definitively whether enoxaparin is superior to other LMWH preparations would require head-to-head comparisons within 1 or more trials.
急性冠状动脉综合征的
抗凝治疗
北京大学人民医院心内科
许俊堂胡大一
凝血与抗凝
急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层
急性冠状动脉综合征
旧分型
* 急性冠状动脉综合征包括：
- 不稳定性心绞痛(UAP)
- 非Q波心肌梗死(NQMI)
- Q波心肌梗死(QwMI)
猝死应是ACS的临床表现之一
不稳定性心绞痛的预后
* 六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心绞痛主要不良事件(死亡或心肌梗死)发生率在3个月为10%，24个月达到17%。
* 在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访1个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16%。
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
的预后意义
* 敏感和特异的心肌坏死标志物
* 一个判断ACS后临床预后的有用工具
- 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍
* 确定治疗方案(decision making)
- 积极抗栓治疗(低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)的获益也最大
ACS的治疗决策
* ST段抬高的急性冠状动脉综合征
- 开通已经闭塞的冠状动脉
- 避免形成Q 波
- 溶栓或者直接PTCA
* ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
- 避免冠状动脉闭塞
- 避免形成ST段抬高的心肌梗死
- 不能溶栓
- 抗栓+抗缺血+PCI
ST段不抬高ACS的治疗决策
* ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预
- 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预
? 入院24小时以内(TACTICS-TIMI 18)
- 药物治疗稳定后较早期干预(FRISC-II)
? 入院后1周内
- 保守药物治疗+紧急干预
? 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人
急性冠状动脉综合征
* ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
* 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主
* 血管性闭塞，血流持续中断
* 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉
* 溶栓、直接PTCA
* "亡羊补牢"，有一定的不可挽救性
* ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛
* 非闭塞性血栓，血小板成分为主
* 血流减少，或者间歇中断；栓塞
* 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态
* 抗栓、抗缺血
* 可"防患未然"，具有可挽救性
低分子肝素的基础
低分子肝素的优点
* 蛋白结合、灭活减少
- 生物利用度提高
- 半衰期延长
- 抗凝活性具有可预测性
- 皮下用药效果好
- 对血小板的影响减小
* 抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强
- 不易受血小板第4因子灭活
- 常规应用无须实验室监测
低分子肝素
随机对照试验的小结
1.低分子肝素与安慰剂的比较
2.低分子肝素与普通肝素的比较
* 均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生
* FRIC和FRAXIS两试验是中性结果
* 皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素
3.价效比值和社会效益
* 考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素
并不一定增加病人的费用负担。
4.延长用药时间无益
* FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉
普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的
获益，反可增加大出血的发生率。
* FRISC和FRISC II试验显示，与安慰剂比较，延
长应用低分子肝素超过4~6周是不合理的，不能
带来额外的获益。
5.高风险高获益
* 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。
* 高危因素包括：
- 非Q波心肌梗死
- 血清TnT或心肌酶增高
- 入选的24小时以内有自发性心绞痛
- 心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人
* 吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。
6.早期干预好于保守治疗
* FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期
积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死
亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院
和以后再行冠状动脉干预的几率。
* 冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。
7.荟萃分析
* 短期LMWH与普通肝素(n=12 171)
- OR 0.85(95%CI 0.70-1.04)
- 死亡、心肌梗死下降15%
* 长期LMWH与普通肝素(n=10 000)
- OR 1.04(95%CI 0.79-1.37)
- 死亡、心肌梗死无明显差别
对不同试验结果的
分析和思考
1.每一种低分子肝素是不同的
* 不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗
因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和
安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结
果不能够相互替代是可以理解的。
* 没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别，怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。
2.抗栓效果最主要取决于戊糖序列
* 抗栓效果主要取决于戊糖序列。
* 不同的抗因子Xa/IIa比值不能够解释不同试验结
果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要
求抗因子IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗
因子Xa活性强些。
3.试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论
4.试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别
* 静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯
阿司匹林，普通肝素的常规疗程应该是5~7天。
4.试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别
* 不同试验普通肝素的用法(按体重和不按体重)和
抗凝强度(目标APTT)不同，也是出现差别的因素
之一。
5.缺乏直接比较
* 欲证明同类不同药物之间临床效果或安全性的
差别，必须对两药进行直接比较，即两药的随
机双盲对照试验。
* 不能单凭各自试验结果得出孰优孰劣的结论，迄今还没有不同低分子肝素比较的随机、双盲
对照的临床试验。
6.实验室证据
* ESSENSE试验的附属研究发现，vWF早期增高与
不良事件相关，enoxaparin比肝素更有效的抑制
vWF的增高，原因有：
- enoxaparin比普通肝素更有效地与vWF结合，抑制vWF
介导的血小板粘附，减少血小板活化后进一步从?-颗
粒释放vWF；
- 增强的抗因子Xa活性能更有效地减少凝血酶的产生，减轻血小板聚集和vWF释放；
- enoxaparin还有可能直接抑制vWF的释放。
* 但以上这些作用可能也存在于其他的低分子肝素
7.一类药物的共同作用
还是哪一个更好
* 低分子肝素对急性冠状动脉疾病的治疗作用，可能是一类药物共有的作用，不同试验的结
果还不能肯定哪一种低分子肝素更好。
对药物随机对照试验
理解、分析和解释时
应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
* 比较时仍应注意样本量是否足够来显示差别
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
* 终点事件的定义及其标准
- 一定将所有原因导致的死亡或总死亡率作为主要终点
* 明确和具体化各种诊断或者措施的标准和/或分级
- 心肌梗死的诊断标准
- 紧急血运重建的具体标准
- 复发性或难治性心绞痛的诊断标准
- 出血程度的分级标准等
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
对药物随机对照试验理解、分析
和解释时应注意的事项
Guide to anticoagulant therapy:
Heparin-AHA 2001
* The reason for the observed difference across trials that evaluated short-term LMWH compared with UFH in the presence of aspirin is not clear.
* Potential explanation include true therapeutic differences between the LMWH agents and differences in trial design, administration of UFH, and patient population, or the play of chance.
* To determine definitively whether enoxaparin is superior to other LMWH preparations would require head-to-head comparisons within 1 or more trials.
相关资料1：
- 老年非ST段抬高急性冠状动脉综合征的抗栓治疗.pdf
- 多层螺旋CT心脏成像与冠状动脉造影.pdf
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- 冠状动脉疾病彩色图谱.pdf
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- 冠状动脉内支架断裂的研究进展.pdf
- 冠状动脉、颈动脉和肾动脉狭窄合并肾功能不全支架术一例.pdf
- 经皮冠状动脉介入治疗指南(2009).pdf
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