急性呼吸窘迫综合征患者机械通气策略新进展.pdf
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参见附件(178kb)。
【作者简介】 刘家朋 ( 19702 ) ,男,广西容县人,主治医师,学士,从事 I CU
临床工作。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气策略新进展 New devel opment of mechanical ventilative strategy in patientswith acute res p irati on distress syndrome
刘家朋 ,覃红梅 L IU J ia2 peng,Q IN Hong2 mei
(广西壮族自治州玉林市第一人民医院 I CU,广西 玉林 537000)
【摘要 】 机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)最主要的手段之一。由于对 ARDS病理生理认识的改变 ,通气策略由过去大潮气量、 低呼气末正压 ( PEEP)发展为肺保护性通气策略 ,容许性高碳酸血症策略 ,但肺保护性通气策
略势必引起肺泡萎陷 ,采用肺复张方法 (RM)成为必要 ,但复张后应选用最佳 PEEP,防止肺泡再度塌陷。本文综述
ARDS患者机械通气策略的新进展。
【关键词 】 肺保护性策略;肺复张策略;无创通气;急性呼吸窘迫综合征
【中图分类号 】R56318; R6051973 【文献标识码 】B 【文章编号 】16722 6170 (2008) 042 01302 03
机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)最
主要的手段之一。随着对 ARDS病理改变的认识加深
和现代医学工程的进步 ,近年来在机械通气方面产生了
一些新的技术方法和治疗概念 ,现综述如下。
1 以往对 ARDS的认识及传统的机械通气策略
以往认为 ,发生 ARDS时双肺存在着分布较为均一
的肺损伤 ,双侧肺泡广泛水肿、 萎陷 ,通气换气功能障
碍 ,肺顺应性降低 ,表现为严重低氧血症 , X线片上为双
肺弥漫对称性浸润影 ,故传统的机械通气策略是推荐使
用超生理的大潮气量 (VT) 10～15 ml /kg,使萎陷的肺
泡重新复张 ,采用流量控制 ,容积切换的辅助 /控制通气
模式 ( I/E) < 1,呼气末正压 ( PEEP)以不易致氧中毒时
吸入氧浓度 ( Fi O2 )小于 60%能达到足够的动脉氧合
( PaO2 )大于 55 mmHg的最小值 ,此策略的目的是追求
一个正常的动脉血气值并避免抑制心输出量 ,虽监测气
道压 ( Paw) ,但并不严格限制 ,而很少注意这种策略可
能对肺组织带来有害的影响 ,甚至是致命的 ,特别对已
有损伤的肺组织。
2 对 ARDS新认识及新的通气策略
ARDS病理生理改变以肺顺应性降低 ,肺内分流增
加及通气血流比例失调为主。早期病变具有不均一分
布 ,主要累及重力依赖区 ,具有通气功能肺泡明显减少
的特点[ 1 ]
,因这一特征 ,使其在应用机械通气时容易发
生呼吸机所致的肺损伤。过大的 VT使肺泡过度牵拉
和过小的呼气末肺容积致终末气道和肺泡的反复开闭
都会产生肺损伤 ,因而目前给予小潮气量通气 ,即肺保
护性通气策略 ,但这种保护性通气策略是为防止气压伤
而不得已的做法 ,这种限压的肺保护性通气策略所给予
的驱动压往往不能使更多的肺泡开放。此外 ,长时间的
小 VT通气和高浓度吸氧及反复断开呼吸机等操作也
会导致进行性肺泡萎陷 ,因此 ,采用肺泡复张手法
(RM) ,即在机械通气过程中间断地给予高于常规平均
气道压的压力并维持一定的时间 ,一方面可使更多的萎
陷肺泡重新复张 ,另一方面还可以防止吸收性肺不张 ,从而改善通气和氧合。肺保护性通气作为 ARDS治疗
的 A类推荐得到了同行的认可 ,徐利等[ 2 ]
观察了小 VT
通气 (615 ml /kg)治疗 ARDS患者 ,认为在满足患者基
本氧合的前提下采用小 VT气通气和允许性高二氧化
碳血症 (per missive hypercapnia)对防止因大潮气通气导
致肺气压伤具有积极的意义。随着研究的深入 ,人们认
识到机械通气治疗虽然有助于氧合 ,有效改善 ARDS患
者的低氧血症 ,但也可以因正压通气的作用和肺泡反复
萎陷 /复张产生的剪切力而进一步加重肺的损伤 ,即呼
吸机所致肺损伤 ( ventilat or induced lung injury, V I L I) ,故而提出了肺保护性通气概念[ 3, 4 ]。应注意的是 ,过低
和过高的 VT一样会增加 ARDS患者的病死率 ,因为采
用过低的小 VT通气必然要应用较大剂量的镇静剂和
麻醉剂 ,这反而有可能加重肺的损伤并严重影响机体代
谢而造成不良后果。因此 ,根据患者病情的特点选择适
当水平的小 VT通气 ( 6～8 ml /kg)对防止容积伤和平
台压过高引起气压伤方具有积极的意义[ 5 ]。
3 实施方案
311 通气模式的选择 以往以容量控制的辅助 /控制
模式为主。但随着微机自动化处理的引入 ,使可供临床
医生选择的通气模式大大增加 ,并使对呼吸状态的监测
变得容易。其中有可提供部分支持通气 (压力支持通
031 实用医院临床杂志 2008年 7月第 5卷第 4期 气、 压力调节容量控制通气、 容量支持通气和双相气道
正压通气等 ) ,也可提供全部支持通气 (压力控制通气、容量控制通气等 ) ,对是否提倡部分支持通气 (意即加
强自主呼吸 )尚有争议 ,尤其在 ARDS早期 ,提供全部
支持通气能减少患者做功 ,减低氧耗 ,但部分支持通气
具有以下优点: ① 通气自然 ,降低气道压 ,易耐受; ②对
血流动力学影响少; ③人 2 机协调好; ④改善通气 /血流
(V /Q)。适应性支持通气 (AS V)是一种新型的通气模
式 ,可以在保证一定分钟通气量的前提下 ,根据患者的
呼吸力学和自主呼吸的程度自动调整吸气压力支持水
平 ,以改善人机之间的协调程度[ 6 ]。AS V保证分钟通
气量的同时获得最佳的呼吸形式 ,是结合容量控制
(VC)和压力控制 ( PC)通气状况的一种智能化的通气
模式[ 6 ]
,其优点是在确保预设分钟通气量的前提下 ,每
一次供气为压力控制而非容量控制 , AS V送气时与 PC
模式一样 ,ASV吸气相采用减速波形 ,在吸气相早期输
送大部分预设潮气量 ,气道压力波形为方形波 ,间歇正
压通气 ( IPPV)模式吸气相采用恒速波形 ,在保证预设
潮气量的前提下 , P IP随时间呈线性上升 ,因此在 VT相
同的情况下应用减速气流较恒速气流引起的 P IP更低 ,从而减少肺气压伤的发生[ 7 ]
,同时改善肺内气体的分
布提高氧合。但模式比较新 ,多数临床医生使用经验不
足 ,而且目前尚无明确证据说明哪种通气模式对 ARDS
患者比其它的好 ,故认为应选用自己所熟悉的模式。
312 VT的调节 现多用 4～8 ml /kg的小 VT,不宜用
10～15 ml /kg的 VT,但 VT和 Paw是呈正相关的两个
变量 ,VT增大则 Paw升高 ,VT减少则 Paw降低 ,故 VT
的大小应依 Paw的水平作相应的调节 ,使 Paw不高于
35 cmH2O,尤其是合用呼气末正压 ( PEEP)时 ,VT有时
要求更小些 ,此时可增加呼吸频率来代偿每分通气量 ,但呼吸频率不宜高于 25～30次 /min,否则容易出现肺
损伤 ......
临床工作。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气策略新进展 New devel opment of mechanical ventilative strategy in patientswith acute res p irati on distress syndrome
刘家朋 ,覃红梅 L IU J ia2 peng,Q IN Hong2 mei
(广西壮族自治州玉林市第一人民医院 I CU,广西 玉林 537000)
【摘要 】 机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)最主要的手段之一。由于对 ARDS病理生理认识的改变 ,通气策略由过去大潮气量、 低呼气末正压 ( PEEP)发展为肺保护性通气策略 ,容许性高碳酸血症策略 ,但肺保护性通气策
略势必引起肺泡萎陷 ,采用肺复张方法 (RM)成为必要 ,但复张后应选用最佳 PEEP,防止肺泡再度塌陷。本文综述
ARDS患者机械通气策略的新进展。
【关键词 】 肺保护性策略;肺复张策略;无创通气;急性呼吸窘迫综合征
【中图分类号 】R56318; R6051973 【文献标识码 】B 【文章编号 】16722 6170 (2008) 042 01302 03
机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)最
主要的手段之一。随着对 ARDS病理改变的认识加深
和现代医学工程的进步 ,近年来在机械通气方面产生了
一些新的技术方法和治疗概念 ,现综述如下。
1 以往对 ARDS的认识及传统的机械通气策略
以往认为 ,发生 ARDS时双肺存在着分布较为均一
的肺损伤 ,双侧肺泡广泛水肿、 萎陷 ,通气换气功能障
碍 ,肺顺应性降低 ,表现为严重低氧血症 , X线片上为双
肺弥漫对称性浸润影 ,故传统的机械通气策略是推荐使
用超生理的大潮气量 (VT) 10～15 ml /kg,使萎陷的肺
泡重新复张 ,采用流量控制 ,容积切换的辅助 /控制通气
模式 ( I/E) < 1,呼气末正压 ( PEEP)以不易致氧中毒时
吸入氧浓度 ( Fi O2 )小于 60%能达到足够的动脉氧合
( PaO2 )大于 55 mmHg的最小值 ,此策略的目的是追求
一个正常的动脉血气值并避免抑制心输出量 ,虽监测气
道压 ( Paw) ,但并不严格限制 ,而很少注意这种策略可
能对肺组织带来有害的影响 ,甚至是致命的 ,特别对已
有损伤的肺组织。
2 对 ARDS新认识及新的通气策略
ARDS病理生理改变以肺顺应性降低 ,肺内分流增
加及通气血流比例失调为主。早期病变具有不均一分
布 ,主要累及重力依赖区 ,具有通气功能肺泡明显减少
的特点[ 1 ]
,因这一特征 ,使其在应用机械通气时容易发
生呼吸机所致的肺损伤。过大的 VT使肺泡过度牵拉
和过小的呼气末肺容积致终末气道和肺泡的反复开闭
都会产生肺损伤 ,因而目前给予小潮气量通气 ,即肺保
护性通气策略 ,但这种保护性通气策略是为防止气压伤
而不得已的做法 ,这种限压的肺保护性通气策略所给予
的驱动压往往不能使更多的肺泡开放。此外 ,长时间的
小 VT通气和高浓度吸氧及反复断开呼吸机等操作也
会导致进行性肺泡萎陷 ,因此 ,采用肺泡复张手法
(RM) ,即在机械通气过程中间断地给予高于常规平均
气道压的压力并维持一定的时间 ,一方面可使更多的萎
陷肺泡重新复张 ,另一方面还可以防止吸收性肺不张 ,从而改善通气和氧合。肺保护性通气作为 ARDS治疗
的 A类推荐得到了同行的认可 ,徐利等[ 2 ]
观察了小 VT
通气 (615 ml /kg)治疗 ARDS患者 ,认为在满足患者基
本氧合的前提下采用小 VT气通气和允许性高二氧化
碳血症 (per missive hypercapnia)对防止因大潮气通气导
致肺气压伤具有积极的意义。随着研究的深入 ,人们认
识到机械通气治疗虽然有助于氧合 ,有效改善 ARDS患
者的低氧血症 ,但也可以因正压通气的作用和肺泡反复
萎陷 /复张产生的剪切力而进一步加重肺的损伤 ,即呼
吸机所致肺损伤 ( ventilat or induced lung injury, V I L I) ,故而提出了肺保护性通气概念[ 3, 4 ]。应注意的是 ,过低
和过高的 VT一样会增加 ARDS患者的病死率 ,因为采
用过低的小 VT通气必然要应用较大剂量的镇静剂和
麻醉剂 ,这反而有可能加重肺的损伤并严重影响机体代
谢而造成不良后果。因此 ,根据患者病情的特点选择适
当水平的小 VT通气 ( 6～8 ml /kg)对防止容积伤和平
台压过高引起气压伤方具有积极的意义[ 5 ]。
3 实施方案
311 通气模式的选择 以往以容量控制的辅助 /控制
模式为主。但随着微机自动化处理的引入 ,使可供临床
医生选择的通气模式大大增加 ,并使对呼吸状态的监测
变得容易。其中有可提供部分支持通气 (压力支持通
031 实用医院临床杂志 2008年 7月第 5卷第 4期 气、 压力调节容量控制通气、 容量支持通气和双相气道
正压通气等 ) ,也可提供全部支持通气 (压力控制通气、容量控制通气等 ) ,对是否提倡部分支持通气 (意即加
强自主呼吸 )尚有争议 ,尤其在 ARDS早期 ,提供全部
支持通气能减少患者做功 ,减低氧耗 ,但部分支持通气
具有以下优点: ① 通气自然 ,降低气道压 ,易耐受; ②对
血流动力学影响少; ③人 2 机协调好; ④改善通气 /血流
(V /Q)。适应性支持通气 (AS V)是一种新型的通气模
式 ,可以在保证一定分钟通气量的前提下 ,根据患者的
呼吸力学和自主呼吸的程度自动调整吸气压力支持水
平 ,以改善人机之间的协调程度[ 6 ]。AS V保证分钟通
气量的同时获得最佳的呼吸形式 ,是结合容量控制
(VC)和压力控制 ( PC)通气状况的一种智能化的通气
模式[ 6 ]
,其优点是在确保预设分钟通气量的前提下 ,每
一次供气为压力控制而非容量控制 , AS V送气时与 PC
模式一样 ,ASV吸气相采用减速波形 ,在吸气相早期输
送大部分预设潮气量 ,气道压力波形为方形波 ,间歇正
压通气 ( IPPV)模式吸气相采用恒速波形 ,在保证预设
潮气量的前提下 , P IP随时间呈线性上升 ,因此在 VT相
同的情况下应用减速气流较恒速气流引起的 P IP更低 ,从而减少肺气压伤的发生[ 7 ]
,同时改善肺内气体的分
布提高氧合。但模式比较新 ,多数临床医生使用经验不
足 ,而且目前尚无明确证据说明哪种通气模式对 ARDS
患者比其它的好 ,故认为应选用自己所熟悉的模式。
312 VT的调节 现多用 4～8 ml /kg的小 VT,不宜用
10～15 ml /kg的 VT,但 VT和 Paw是呈正相关的两个
变量 ,VT增大则 Paw升高 ,VT减少则 Paw降低 ,故 VT
的大小应依 Paw的水平作相应的调节 ,使 Paw不高于
35 cmH2O,尤其是合用呼气末正压 ( PEEP)时 ,VT有时
要求更小些 ,此时可增加呼吸频率来代偿每分通气量 ,但呼吸频率不宜高于 25～30次 /min,否则容易出现肺
损伤 ......
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