机械通气在危重病抢救中的几个热点问题.doc

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    机械通气在危重病抢救中的几个热点问题

    机械通气在危重病抢救中的几个热点问题 今年的全国急危重症会议

    随着我国危重病与急救医学事业的发展，机械通气技术在临床上的应用得到普及与提高，有关机械通气的讲座、专著、论文日益增多。然而，机械通气在危重病抢救中的应用还存在很多值得探讨的问题。对这些问题的困惑和争议，严重妨碍着机械通气技术在临床上合理地应用，也有碍于危重病抢救水平的提高。出于对机械通气临床应用事业的关心，仅就目前一些颇有争议的热点问题，谈谈自己的观点和看法，供同行借鉴。

    一、机械通气应用时机

    机械通气的主要临床价值是纠正任何原因所致的缺氧和二氧化碳潴留，为原发病的治疗赢得时间，应用时机是抢救成败的关键。至今，关于机械通气应用的时机，依据哪项指标作为机械通气应用的依据，并没有统一的标准。对于各种原因引起的呼吸停止或减弱(<10uqw /min)，呼吸窘迫伴严重低氧血症PaO260mmHg)，及时应用机械通气已经无可非议。令人困惑的是有些情况下，患者的PaO2并没有低于60mmHg,SaO2还可以维持在相对正常的水平(67左右)，但患者呼吸急促、烦躁不安，甚至大汗淋漓。此时如果进行有创机械通气，患者本人、家属、操作者均要承担建立人工气道过程中可能发生的意外和风险。不少临床医师不是对病情预计不足，就是因顾虑患者本人和家属对人工气道建立过程中可能出现意外的抱怨和不理解，经常会延误时机，以至于到PaO2和SaO2进行性下降时才考虑机械通气，多数情况下已为时过晚，有时在建立人工气道的过程中就发生呼吸、心搏停止。这就造成在某些医疗单位，机械通气抢救过的患者生存率不高，以至于有些临床医师对机械通气的价值提出质疑，患者本人和家属对疾病的预后也失去信心。就本人的临床经验，对突然发生的急性病和意外，机械通气的时机是宁

    早勿晚，有时可以不用多虑呼吸困难和缺氧产生的原因，先争取时间，做好生命器官的支持，保全患者生命，尤其对原发病短时间内不能缓解的疾病，如急性重症胰腺炎、各种休克和创伤等。机体耐受缺氧的能力是有限的，早期为了满足脏器功能的需要，呼吸器官拼命地超负荷工作，虽然可以使PaO2和SaO2维持在相对正常的水平，但组织器官的缺氧可能已经到了极限，一旦发展到PaO2和SaO2进行性下降水平，机体已经不能再耐受人工气道建立过程中可能出现的缺氧加重，于是就容易发生呼吸、心搏停止。能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多，当这些疾病和因素在短期内无法控制或去除时，仅缺氧或二氧化碳潴留就足以造成患者死亡。机械通气的合理应用，能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能直接挽救患者生命，也可为原发病的治疗赢得时间。因此，不失时机地应用机械通气是提高各种危重病抢救成功率的关键环节。

    二、有创与无创的问题

    有创与无创机械通气的区别就在于建立人工气道的方法不同。有创机械通气是通过气管插管(经

    口或鼻)和切开气管与呼吸机相连，由于在建立这些人工气道过程中可能会给人体带来不同程度的损伤(出血、感染)，有时甚至会发生意外，造成死亡，故称为有创；无创是通过口鼻面罩或鼻面罩进行机械通气，一般不会发生意外，也不会对人体造成伤害。两者的临床疗效随患者的病情与配合程度、操作者的经验等有所不同，一般有创机械通气治疗的疗效可靠，受患者与操作者的主客观因素影响小；无创机械通气的临床疗效在很大程度上受患者病情和配合情况、操作者的实际临床操作经验等影响，治疗效果不够确切。另外，有创机械通气借助人工气道能很好地清除呼吸道分泌物，客观上起到了全身抗感染治疗不能解决的问题，对肺部感染严重或不能自主咳嗽排痰的患者十分重要。无创机械通气没有人工气道，当呼吸道分泌物多而又不能及时地被清除，肺部感染的控制十分困难。因此，片面地一味强调有创或无创均是不科学的，应当根据具体情况，如患者病情、配合程度、操作者的经验等，将有创与无创机械通气合理地结合，序贯性地治疗各种不同类型的危重病，这可能永远是最好的选择。对慢性肺部疾患(COPD)急性加重期，当早期呼吸道分泌物还不多的时候，采用无创机械通气，如果病情能得到逐渐控制，尽量避免使用有创机械通气；如果病情加重，尤其是呼吸道分泌物排出不畅，肺部感染无法控制，还是应该尽早建立人工气道，保证痰液引流通畅，协同全身抗生素应用控制感染，同时加强营养支持与功能锻炼，一旦感染控制，应尽早脱机和拔管，换用无创机械通气纠正缺氧与二氧化碳潴留，维持呼吸功能，以免发生呼吸机依赖与相关性肺炎。对因心脏疾患(急性左心衰、心源性休克)造成的严重缺氧，如果不合并肺部感染，呼吸道分泌物也不多，也主张尽早应用无创机械通气保证氧供，纠正缺氧，协同原发病治疗，阻断缺氧导致的恶性循环；如同时合并肺部感染，呼吸道分泌物多，应该毫不犹豫地尽早建立人工气道，接受有创机械通气治疗；对缺氧严重的患者，应通过面罩加压给氧，维持SaO2在尽可能高的水平，以避免建立人工气道过程中出现的意外。对因严重肺炎、创伤、休克等引起的呼吸衰竭，尤其是原发病在短期内不容易缓解的疾病，应该不失时机地应用有创机械通气治疗，不但能直接纠正缺氧，挽救生命，还能为原发病的治疗赢得时间，并缩短缺氧时间，减少缺氧对人体造成的危害，避免和预防MODS。由于无创机械通气的临床疗效在很大程度上受操作者个体经验的影响，当操作者不具备合理正确应用无创机械通气治疗的能力时，应尽早应用有创机械通气治疗。

    三、模式问题

    随着机械通气技术的发展与提高，各种不同类型呼吸机相继出现，不同类型的模式和功能，命名繁多的术语，一度让人们眼花缭乱，有时真会不知所措。如何合理应用这些模式和功能，成为当今世界呼吸机应用的主流。剖析所有的模式和功能，最基本的模式还是间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,BiPAP),五花八门的模式均是在IPPV 基础上改变而来，无外乎应用了压力、容量、时间的不同调节机制与组合，衍生出各种不同类型的模式。如曾经得到许多学者关注的双相或双水平正压通气(Bi-level positive airway pressure,BiPAP),实质是一种定压型通气模式，借助吸、呼气相压力的调节，能设置 出多种通气模式：当P1= 吸气压力，T1= 吸气时间，P2=0或PEEP 值，T2 = 呼气时间，相当于定时压力调节的IPPV；当P1无穷大，P2=0，T1= 0，即相当于CPAP；当P1= 吸气压力，T1 = 吸气时间，P2= 0或PEEP 值，T2 = 期望的控制呼吸周期，即相当于IMV或SIMV。压力调节的容量控制(pressure regulated volume control,PRVC),也是在IPPV 基础上设置的一种受压力和容量双重调节或控制的模式，这些均标志着机械通气机已从过去单一的控制、调节装置，逐渐发展成电脑化、高智能化的多相控制、调节装置，这与微电脑在急救医疗器械中的应用紧密相关。合理应用不同呼吸模式的前提和关键，在于对不同疾病产生缺氧病理生理理解的基础上，选择相应地能克服这种缺氧病理生理的模式和功能，其中对各种模式设计原理的理解非常重要。如了解到BiPAP 主要是定压型通气模式 ......

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