肺炎诊治进展.ppt
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参见附件(205kb)。
肺炎诊治进展
重要性
> 社区获得性肺炎(美国为例)：
年发病 560 万 需住院 110 万
总死亡率 1-5% 住院者死亡率 12%
> 医院获得性肺炎：
发病率 0.5-5% 国内每年 250 万例
死亡率 30-50% 为医院感染死因首位
> 肺炎居死因：
国内居第五位 美国居第六位(感染中首位)
诊疗基本思路
> 临床判断：
有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病
> 流行病学(近期、本地资料)：
可能病原体，药物敏感性
> 药代动力学：
肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式
> 安全性：不良反应
> 卫生经济学和社会因素：
费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向
首先应明确感染场所!!!
> 社区获得性肺炎(院外获得性肺炎)
community-acquired pneumonia, CAP
> 医院获得性肺炎
hospital-acquired pneumonia, HAP
(nosocomial pneumonia)
入院 >48h 发生
排除入院时处潜伏期感染
关于病原学
> 痰标本：
WBC>25/L 上皮<10/L
> 痰培养意义：
除结核分枝杆菌、军团菌外
受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，> PSB与BAL(半定量)：
更为可靠，但为侵入检查
> 从症状、体征、X线推测病原不可靠：
除肺结核外
社区获得性肺炎病原体
> 细菌：
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌
金葡菌 肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌
> 不典型病原体 (atypical pathogen)：
嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体
> 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒
> 混合感染：
细菌与病毒 细菌与不典型病原体
> 其他：真菌 结核杆菌 立克次体
> "病原不明"：近半数，仍以肺炎链球菌为多
社区肺炎：危险因素与病原体
社区肺炎：危险因素与病原体(续)
我国肺炎链球菌耐药情况
> 对青霉素耐药
耐药率尚低 约10%
耐药程度也较低，PISP为主
但在儿童耐药率高，已发现MIC>32mg/L菌株
> 对大环内酯类
红霉素耐药率为近50%
且耐药程度高
大部分同时对林可霉素耐药(MLS耐药)
单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当
林可酰胺类亦不适用
医院获得性肺炎病原体
核心病原体(core organism) ：
> 肠杆菌科：
克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属
> 流感嗜血杆菌
> MSSA
> 肺炎链球菌
医院获得性肺炎：病原体(续)
其它：
> 厌氧菌
> 糖不发酵菌：
铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属
> 嗜肺军团菌
> MRSA
> 真菌
医院获得性肺炎：病原体(续)
> 入院<5天，且不合并基础疾病或危险因素：
核心病原体
> 入院>5天，或合并基础疾病或危险因素：
核心病原体 + 其它病原体
医院肺炎：危险因素与病原体
抗菌药物特点
新氟喹诺酮类药物
> 品种：
左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星
> 优点突出：
抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体
吸收好、肺组织浓度高
一些品种可一天一次给药
> 国外列为社区肺炎一线药物
第三、四代头孢菌素抗菌活性
氨基糖苷类
> 不适用于治疗社区肺炎
组织 浓度不高，分泌物穿透性差
活性受酸性和厌氧环境影响
对肺炎链球菌活性差，不良反应多
> 主要与其它药物联合治疗医院肺炎
抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳
奈替米星价格昂贵 ......
肺炎诊治进展
重要性
> 社区获得性肺炎(美国为例)：
年发病 560 万 需住院 110 万
总死亡率 1-5% 住院者死亡率 12%
> 医院获得性肺炎：
发病率 0.5-5% 国内每年 250 万例
死亡率 30-50% 为医院感染死因首位
> 肺炎居死因：
国内居第五位 美国居第六位(感染中首位)
诊疗基本思路
> 临床判断：
有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病
> 流行病学(近期、本地资料)：
可能病原体，药物敏感性
> 药代动力学：
肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式
> 安全性：不良反应
> 卫生经济学和社会因素：
费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向
首先应明确感染场所!!!
> 社区获得性肺炎(院外获得性肺炎)
community-acquired pneumonia, CAP
> 医院获得性肺炎
hospital-acquired pneumonia, HAP
(nosocomial pneumonia)
入院 >48h 发生
排除入院时处潜伏期感染
关于病原学
> 痰标本：
WBC>25/L 上皮<10/L
> 痰培养意义：
除结核分枝杆菌、军团菌外
受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，> PSB与BAL(半定量)：
更为可靠，但为侵入检查
> 从症状、体征、X线推测病原不可靠：
除肺结核外
社区获得性肺炎病原体
> 细菌：
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌
金葡菌 肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌
> 不典型病原体 (atypical pathogen)：
嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体
> 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒
> 混合感染：
细菌与病毒 细菌与不典型病原体
> 其他：真菌 结核杆菌 立克次体
> "病原不明"：近半数，仍以肺炎链球菌为多
社区肺炎：危险因素与病原体
社区肺炎：危险因素与病原体(续)
我国肺炎链球菌耐药情况
> 对青霉素耐药
耐药率尚低 约10%
耐药程度也较低，PISP为主
但在儿童耐药率高，已发现MIC>32mg/L菌株
> 对大环内酯类
红霉素耐药率为近50%
且耐药程度高
大部分同时对林可霉素耐药(MLS耐药)
单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当
林可酰胺类亦不适用
医院获得性肺炎病原体
核心病原体(core organism) ：
> 肠杆菌科：
克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属
> 流感嗜血杆菌
> MSSA
> 肺炎链球菌
医院获得性肺炎：病原体(续)
其它：
> 厌氧菌
> 糖不发酵菌：
铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属
> 嗜肺军团菌
> MRSA
> 真菌
医院获得性肺炎：病原体(续)
> 入院<5天，且不合并基础疾病或危险因素：
核心病原体
> 入院>5天，或合并基础疾病或危险因素：
核心病原体 + 其它病原体
医院肺炎：危险因素与病原体
抗菌药物特点
新氟喹诺酮类药物
> 品种：
左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星
> 优点突出：
抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体
吸收好、肺组织浓度高
一些品种可一天一次给药
> 国外列为社区肺炎一线药物
第三、四代头孢菌素抗菌活性
氨基糖苷类
> 不适用于治疗社区肺炎
组织 浓度不高，分泌物穿透性差
活性受酸性和厌氧环境影响
对肺炎链球菌活性差，不良反应多
> 主要与其它药物联合治疗医院肺炎
抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳
奈替米星价格昂贵 ......
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