急性肾功能衰竭的定义和诊断,席修明.ppt
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参见附件(2911KB)。
我们会诊断ARF吗？
急性肾功能衰竭的定义和诊断
席修明
2007
肾功能衰竭的流行病学
* 美国2005年肾脏资料库(Renal Data System )报导2030有2百万肾脏病人需要透析或肾移植治疗
* 美国肾脏病协会2005年报导(根据1999-2000的调查)美国大约有1900万早期肾功能障碍成人
* 诊断依据；GFR小于60ml/1.73m2BSA, 或肾损伤大于3个月
肾功能衰竭的流行病学
* CKD的危险因素有；年龄大于60岁、高血压、糖尿病、心血管病和家族史
* 判断有无肾脏病危险的推荐意见是；
* 测定尿蛋白以判断肾损害
* 根据血肌酐计算GFR的 公式(MDRD)
CKD 是一个发展、动态的过程
Ann Intern Med 2003 139； 137-147
急性肾功能衰竭的流行病
* 统计2001年全美国出院病人，根据ICD-9-CM的诊断标准
* 共收集29039599出院患者，ARF患者558032，* 平均19.2/1000
Clin J Am Soc Nephrol 1；43-51 2006
Refining Predictive Models in Critical Ill Patients with Acute Renal Failure
* 1989-1995 美国南加州4个医院ICU，共851名ARF，其中进行SHARF(Steuvenberge Hospital Acute Renal Failure Scoring )危重评分的患者605名
* 诊断标准； BUN>40mg/d, Cr>2mg/d
慢性肾功能障碍Cr升高>1mg/d
RL.MehtaJ Am Soc Nephrol 13;1350-1357 2002
急性肾功能衰竭的定义和诊断
* 危重病人中急性肾功能衰竭的发生率约为1-25%
* 病死率约为28-90%
* 差距大的原因是病人和诊断标准不同
急性肾功能衰竭的定义和诊断
* 目前使用的定义和标准完全不同，所以无法对治疗和预防的效果进行评判
* 为了比较不同治疗对预后的影响
* 为了判断透析和非透析治疗
* 为了设计多中心的临床实验
* 为了设计影响预后的评分系统
需要一个国际通用的定义
* 急性肾功能衰竭的经典定义是："肾功能突然、持续的下降" (" abrupt and sustained decrease in renal function")
* 但肾功能的指标、肾功能下降的程度、突然和持续的标准，不同的作者有不同的理解，采用不同的标准，有30种以上的诊断标准在使用，* 这毫无疑问地影响了ARF的研究和治疗
急性肾功能衰竭的定义和诊断
* What function of the kidney should be assessed in definition of ARF?
* 肾脏有很多功能(如水和溶质的排泄、电解质和酸碱平衡、内分泌等)
* 从临床实践讲，我们愿意选择常用的和容易测定的功能指标，来判断肾功能
* 唯一的指标是肾脏的排泄功能，尿量和氮代谢产物。这并不代表肾脏的其它功能不重要
* 推荐意见
对临床研究，ARF可定义为; "肾小球滤过率、尿量或两者同时突然和持续下降"(" abrupt and sustained decrease in glomerular filtration,urine output, or both")
Definitions of ARF:
最主要的特征(Common Features)
* 间接估计肾脏对某溶质的清除如 (SCr, BUN)
* 尿量常常包括
* 肾功能的基础值
* CKD patients: 使用不同的指标
Acute Renal Failure: Time for Consensus
Bellomo et al. Intensive Care Med 2001
*ARF实用的诊断标准
* Solute clearance (Serum Creatinine; perhaps BUN)
* Urine Output
* Not unlike ARDS/ALI
* Infiltrates on Chest X-ray
* PO2:FIO2 relationship (confounded by PEEP etc)
* Not unlike Severe Sepsis
* Infection plus Organ Failure not always causal
* 一般说，SCr 增加一倍，GFR下降50%，Cr 与 GFR是线性关系，因此所有诊断分类标准都采用肌酐值，但是单一的肌酐值并不反映所有病人的GFR, 应动态观察肌酐以判断ARF。
* ARF 急性发病，不超过一个月，一般为1-7天
Creatinine Clearance vs Inulin Clearance
in ARF Patients
Serum Creatinine as GFR Marker
From Perrone et al, Clin Chem 1992
* 肌酐的代谢
* Formed from non-enzymatic dehydration of creatine in liver
* 98% of creatine pool in muscle mass
* Patients without renal disease
* Fundamental assumption (C = UV/P): steady state condition exists (production = excretion)
* CCr reasonable approximation of GFR in most patients with normal renal function
* 什么是理想的诊断指标？(What are the ideal features of a definition for ARF？)应当包括：敏感性与特异性、预后的价值、功能障碍的分级、研究和临床标准化等
* 未来理想指标应考虑以下因素；
? 要考虑基础值的变化
*白人、女性、80岁，血肌酐1.5mg/dl (133mcmol/l),稳定状态下，GFR=36ml/min, 但对一个黑人、男性、20岁，其GFR=77ml/min.同样一个高龄女性病人，血肌酐3mg/dl时，GFR=16ml/min,而年轻男性是35ml/min
* 应当包括acute-on-chronic ARF
在慢性肾脏病基础上发生急性肾功能衰竭称为" acute-on-chronic ARF ''
慢性肾脏病是急性肾功能衰竭的重要危险因素
* 容易使用并能被普遍接受
ARF标准化的诊断标准可以提供分类、治疗和研究的平台
共识的标准并不一定适合每一个病人
应当选择容易获得和应用的临床指标
Comparison of methods for determination of GFR
Clearance methods Testing complexityAccuracyClinical utility
inulin clearance ++++ +++++
Radioisotope clearance ++++++1/2++
Radioisotope disappearance ++++++++
Creatinine clearance ++++ +++
Nomogram Creatinine clearance+1/2 + 1/2+++
Sernm creatinine + +++++
* 在面对不同的病人群和不同的研究问题时，应考虑敏感性和特异性的问题
* ARF的早期(轻)和晚期(重)，肾功能衰竭的程度不同，同样的诊断指标早期敏感性好而特异性差，晚期特异性好而敏感性差
* 应设计ARF 不同程度的分类体系
* 推荐意见
* ARF应当定义为肾功能及处置的改变，突然发病(1-7天)，持续超过24小时
* ARF的指标应当包括"acute-o-chronic" disease，但需要另外诊断标准
* ARF的诊断指标应便于临床应用，又能被广泛接受
* 需要设计不同程度分类标准
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)consensus conference
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)consensus conference 提出将ARF 分为4个范围
RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction
An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients *.
Clinical Investigations
Critical Care Medicine. 34(7):1913-1917, July 2006.
Uchino, Shigehiko MD; Bellomo, Rinaldo MD; Goldsmith, Donna RN; Bates,* 根据ADQI小组对急性肾功能衰竭取得的共识诊断标准-RIFLE
* 共收集20126住院患者，其中14.7%入ICU，医院病死率8%
* RIFLE分级；Risk占9.1%
Injury占5.2%
Failure 占 3.7%
An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients *.
Clinical Investigations
* 从正常到衰竭，住院病死率呈线性增加
病死率OR
Normal 4.4%
Rsik 15.1%2.5
Injury29.2%5.4
Failure 41.1%10.1
Critical Care Medicine. 34(7):1913-1917, July 2006.
Abosaif NY Am J Kidney Dis 2005 46(6); 1038-48
* 2002-2003 183名ARF患者，根据GFR 下降程度分为4组
* Risk60名
* Injury56名
* Failure 43名
* Control24名
* Failure组的病死率最高 ( 32/43, 74.4% p< 0.001 )
* RIFLE分组与APCHE-II 和 SAPS 有很好的相关性
* 我们的诊断标准是混乱的
* 建议使用RIFLE的诊断体系
* 积极研究探索符合中国人的诊断标准
* 寻找生物学指标
判断GFR的问题
* 临床应考虑的影响因素：
* 年龄
* 性别
* 种族
* 身高体重
* 营养状态
SCr和CP是计算GFR的基本参数，不同年龄、性别、人种、身高和体重，CP也不同。目前最常用的计算GFR 公式有；
Creatinine Production，Nutrition and GFRRate Estimation
J Am Soc Nephrol 14:1000-1005 2003
* Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave II 中的1074名血液透析患者，观察MDRDGFR 、CP( 24小时尿肌酐与SCr 正相关)和营养状态的关系，根据尿肌酐量将病人分为4组......（后略) ......
我们会诊断ARF吗？
急性肾功能衰竭的定义和诊断
席修明
2007
肾功能衰竭的流行病学
* 美国2005年肾脏资料库(Renal Data System )报导2030有2百万肾脏病人需要透析或肾移植治疗
* 美国肾脏病协会2005年报导(根据1999-2000的调查)美国大约有1900万早期肾功能障碍成人
* 诊断依据；GFR小于60ml/1.73m2BSA, 或肾损伤大于3个月
肾功能衰竭的流行病学
* CKD的危险因素有；年龄大于60岁、高血压、糖尿病、心血管病和家族史
* 判断有无肾脏病危险的推荐意见是；
* 测定尿蛋白以判断肾损害
* 根据血肌酐计算GFR的 公式(MDRD)
CKD 是一个发展、动态的过程
Ann Intern Med 2003 139； 137-147
急性肾功能衰竭的流行病
* 统计2001年全美国出院病人，根据ICD-9-CM的诊断标准
* 共收集29039599出院患者，ARF患者558032，* 平均19.2/1000
Clin J Am Soc Nephrol 1；43-51 2006
Refining Predictive Models in Critical Ill Patients with Acute Renal Failure
* 1989-1995 美国南加州4个医院ICU，共851名ARF，其中进行SHARF(Steuvenberge Hospital Acute Renal Failure Scoring )危重评分的患者605名
* 诊断标准； BUN>40mg/d, Cr>2mg/d
慢性肾功能障碍Cr升高>1mg/d
RL.MehtaJ Am Soc Nephrol 13;1350-1357 2002
急性肾功能衰竭的定义和诊断
* 危重病人中急性肾功能衰竭的发生率约为1-25%
* 病死率约为28-90%
* 差距大的原因是病人和诊断标准不同
急性肾功能衰竭的定义和诊断
* 目前使用的定义和标准完全不同，所以无法对治疗和预防的效果进行评判
* 为了比较不同治疗对预后的影响
* 为了判断透析和非透析治疗
* 为了设计多中心的临床实验
* 为了设计影响预后的评分系统
需要一个国际通用的定义
* 急性肾功能衰竭的经典定义是："肾功能突然、持续的下降" (" abrupt and sustained decrease in renal function")
* 但肾功能的指标、肾功能下降的程度、突然和持续的标准，不同的作者有不同的理解，采用不同的标准，有30种以上的诊断标准在使用，* 这毫无疑问地影响了ARF的研究和治疗
急性肾功能衰竭的定义和诊断
* What function of the kidney should be assessed in definition of ARF?
* 肾脏有很多功能(如水和溶质的排泄、电解质和酸碱平衡、内分泌等)
* 从临床实践讲，我们愿意选择常用的和容易测定的功能指标，来判断肾功能
* 唯一的指标是肾脏的排泄功能，尿量和氮代谢产物。这并不代表肾脏的其它功能不重要
* 推荐意见
对临床研究，ARF可定义为; "肾小球滤过率、尿量或两者同时突然和持续下降"(" abrupt and sustained decrease in glomerular filtration,urine output, or both")
Definitions of ARF:
最主要的特征(Common Features)
* 间接估计肾脏对某溶质的清除如 (SCr, BUN)
* 尿量常常包括
* 肾功能的基础值
* CKD patients: 使用不同的指标
Acute Renal Failure: Time for Consensus
Bellomo et al. Intensive Care Med 2001
*ARF实用的诊断标准
* Solute clearance (Serum Creatinine; perhaps BUN)
* Urine Output
* Not unlike ARDS/ALI
* Infiltrates on Chest X-ray
* PO2:FIO2 relationship (confounded by PEEP etc)
* Not unlike Severe Sepsis
* Infection plus Organ Failure not always causal
* 一般说，SCr 增加一倍，GFR下降50%，Cr 与 GFR是线性关系，因此所有诊断分类标准都采用肌酐值，但是单一的肌酐值并不反映所有病人的GFR, 应动态观察肌酐以判断ARF。
* ARF 急性发病，不超过一个月，一般为1-7天
Creatinine Clearance vs Inulin Clearance
in ARF Patients
Serum Creatinine as GFR Marker
From Perrone et al, Clin Chem 1992
* 肌酐的代谢
* Formed from non-enzymatic dehydration of creatine in liver
* 98% of creatine pool in muscle mass
* Patients without renal disease
* Fundamental assumption (C = UV/P): steady state condition exists (production = excretion)
* CCr reasonable approximation of GFR in most patients with normal renal function
* 什么是理想的诊断指标？(What are the ideal features of a definition for ARF？)应当包括：敏感性与特异性、预后的价值、功能障碍的分级、研究和临床标准化等
* 未来理想指标应考虑以下因素；
? 要考虑基础值的变化
*白人、女性、80岁，血肌酐1.5mg/dl (133mcmol/l),稳定状态下，GFR=36ml/min, 但对一个黑人、男性、20岁，其GFR=77ml/min.同样一个高龄女性病人，血肌酐3mg/dl时，GFR=16ml/min,而年轻男性是35ml/min
* 应当包括acute-on-chronic ARF
在慢性肾脏病基础上发生急性肾功能衰竭称为" acute-on-chronic ARF ''
慢性肾脏病是急性肾功能衰竭的重要危险因素
* 容易使用并能被普遍接受
ARF标准化的诊断标准可以提供分类、治疗和研究的平台
共识的标准并不一定适合每一个病人
应当选择容易获得和应用的临床指标
Comparison of methods for determination of GFR
Clearance methods Testing complexityAccuracyClinical utility
inulin clearance ++++ +++++
Radioisotope clearance ++++++1/2++
Radioisotope disappearance ++++++++
Creatinine clearance ++++ +++
Nomogram Creatinine clearance+1/2 + 1/2+++
Sernm creatinine + +++++
* 在面对不同的病人群和不同的研究问题时，应考虑敏感性和特异性的问题
* ARF的早期(轻)和晚期(重)，肾功能衰竭的程度不同，同样的诊断指标早期敏感性好而特异性差，晚期特异性好而敏感性差
* 应设计ARF 不同程度的分类体系
* 推荐意见
* ARF应当定义为肾功能及处置的改变，突然发病(1-7天)，持续超过24小时
* ARF的指标应当包括"acute-o-chronic" disease，但需要另外诊断标准
* ARF的诊断指标应便于临床应用，又能被广泛接受
* 需要设计不同程度分类标准
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)consensus conference
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)consensus conference 提出将ARF 分为4个范围
RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction
An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients *.
Clinical Investigations
Critical Care Medicine. 34(7):1913-1917, July 2006.
Uchino, Shigehiko MD; Bellomo, Rinaldo MD; Goldsmith, Donna RN; Bates,* 根据ADQI小组对急性肾功能衰竭取得的共识诊断标准-RIFLE
* 共收集20126住院患者，其中14.7%入ICU，医院病死率8%
* RIFLE分级；Risk占9.1%
Injury占5.2%
Failure 占 3.7%
An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients *.
Clinical Investigations
* 从正常到衰竭，住院病死率呈线性增加
病死率OR
Normal 4.4%
Rsik 15.1%2.5
Injury29.2%5.4
Failure 41.1%10.1
Critical Care Medicine. 34(7):1913-1917, July 2006.
Abosaif NY Am J Kidney Dis 2005 46(6); 1038-48
* 2002-2003 183名ARF患者，根据GFR 下降程度分为4组
* Risk60名
* Injury56名
* Failure 43名
* Control24名
* Failure组的病死率最高 ( 32/43, 74.4% p< 0.001 )
* RIFLE分组与APCHE-II 和 SAPS 有很好的相关性
* 我们的诊断标准是混乱的
* 建议使用RIFLE的诊断体系
* 积极研究探索符合中国人的诊断标准
* 寻找生物学指标
判断GFR的问题
* 临床应考虑的影响因素：
* 年龄
* 性别
* 种族
* 身高体重
* 营养状态
SCr和CP是计算GFR的基本参数，不同年龄、性别、人种、身高和体重，CP也不同。目前最常用的计算GFR 公式有；
Creatinine Production，Nutrition and GFRRate Estimation
J Am Soc Nephrol 14:1000-1005 2003
* Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave II 中的1074名血液透析患者，观察MDRDGFR 、CP( 24小时尿肌酐与SCr 正相关)和营养状态的关系，根据尿肌酐量将病人分为4组......（后略) ......
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