肺栓塞心电图的鉴别诊断

    杨钧国

    【关键词】 肺栓塞 鉴别诊断

    [中图分类号]R54115 R54014 +

    1 [文献标识码]A [文章编号]1005 - 0272(2003) 02 - 71 - 02

    由于急性肺栓塞心电图改变的多样性(高达 28 种) 、多

    变性(随栓子大小、发病时间动态改变) ,且相当一部分患者

    心电图可完全正常 ,而其他许多临床情况也可能出现类似急

    性肺栓塞样心电图改变 ,因此 ,心电图诊断急件肺栓塞的特

    异性相当有限。应全面考虑病史、临床症状和体征 ,结合血

    气分析、肺动脉造影、 X线胸片、增强 CT、磁共振、同位素扫

    描、超声心动图检查等进行综合分析 ,做出诊断。肺栓塞心

    电图的表现呈现多样性 ,不具有特异性 ,但有重要的临床价

    值。使用恰当 ,有助于肺栓塞的诊断 ,可以提高肺栓塞的检

    出率;使用不当 ,可导致漏诊或误诊。因为 ,肺栓塞心电图的

    鉴别诊断十分重要。

    一、急性肺栓塞心电图鉴别

    1.急性心肌梗死(AMI)

    急性肺栓塞时可以出现胸痛 ,若心电图呈现类似下壁或

    前间壁心肌梗死图形 ,易误诊为AMI。一般说来 ,AMI时 ST

    - T变化持续时间长 ,有一定的动态演变规律 ,而急性肺栓

    塞 ST - T改变常为暂时性和一过性的 ,不符合 AMI心电图

    的动态演变规律;AMI可以表现为下壁合并广泛前壁心肌梗

    死 ,但很少有下壁合并前间壁心梗这一组合形式 ,而急性肺

    栓塞时常同时出现以上两部位缺血、损伤和坏死图形。不仅

    如此 ,二者在其他方面也有所不同:AMI时心率可快可慢 ,急

    性肺栓塞时常有窦性心动过速;前者血清心肌坏死标志物 -

    肌钙蛋白(cTnI或cTnT)升高 ,后者却是正常。

    ⑴与急性下壁心肌梗死鉴别 ①急性肺栓塞患者 Q 波一

    般仅限于 Ⅲ导联 ,有时也可见与 aVF导联 ,且多达不到病理

    性 Q 波的诊断标准 ,而急性下壁心梗在所有下壁导联均可出

    现病理性 Q 波; ②急性肺栓塞患者 ST段轻度抬高 ,呈“阶梯

    状” ,也可表现为 ST段下移 ,可局限于某个下壁导联 ,而急性

    下壁心肌梗死所有下壁导联均出现 ST段弓背向上抬高; ③

    急性肺栓塞患者 aVR 导联可出现终末 R 波 ,而急性下壁心

    肌梗死aVR导联为起始 r 波; ④如 Ⅰ导联出现 S波 ,同时呈

    右束支阻滞图形 ,提示肺栓塞 ,但 Ⅰ导联 S波偶也可见于下

    壁心肌梗死伴左后分支阻滞 ,此外 ,心肌梗死引起的右束支

    阻滞图形多见于前壁心肌梗死而非下壁 ,除非下壁心肌梗死

    合并右心室梗死。同时出现肺型 P波也多提示肺栓塞。

    ⑵与急性前壁 、前间壁心肌梗死或缺血鉴别 肺栓塞时

    作者单位:430030 华中科技大学同济医学院

    常见左胸前导联 ST - T波改变 ,极易误诊为急性前壁、前间

    壁心肌梗死或缺血。两者的主要区别为: ①肺栓塞患者胸前

    导联 T波倒置持续时间较长 ,可达3～6 周 ,而心肌缺血 T波

    倒置为一过性 ,急性心肌梗死的 T波倒置则有其独特的演变

    规律; ②肺栓塞患者的 T波倒置多呈对称性 ,倒置的深度不

    等 ,一般自右向左逐渐变浅 ,借此可与冠心病相鉴别; ③与急

    性心肌梗死不同 ,急性肺栓塞患者右胸前导联 ST段抬高程

    度较轻 ,多数不呈弓背向上抬高 ,且无动态演变。

    2.左后分支阻滞

    肺栓塞和左后分支阻滞均可出现 SⅠQⅢTⅢ,二者鉴别

    要点如下: ①前者 QRS电轴右偏一般在 + 90°～ + 100° ,后者

    电轴常在 + 120°以右; ②前者常有右胸导联变化 ,后者常无;

    ③前者多有临床症状、心动过速 ,后者一般无症状 ,心率不增

    快 ......