老年CAP的诊治策略.ppt
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老年CAP的诊治策略
我国现状
? 目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会
? 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎
1988～2002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势
老年CAP的临床特点
? 基础疾病多
=> 常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰等
? 起病隐匿
=> 表现为非特异性的健康状态恶化
=> 常以"老年人公式"出现
=> 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现
? 临床表现常不典型
=> 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊
=> 40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状
=> 严重的大脑功能紊乱
=> NHAP患者病情更为复杂
老年CAP仍以肺炎链球菌最常见
G-杆菌及金黄色葡萄球菌增加
老年CAP非典型病原体增多
? 过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高
? 西班牙报道
- 非典型病原体数目在增多
- 采用血清学检查发现非典型病原体占20%，而G-杆菌仅占12%
- 有的非典型病原甚至高达32%
? 老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎
? 须入住ICU的CAP 患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高
高龄增加老年人肺炎住院比例
老年CAP多合并吸入因素
* 60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者
* 通常不伴有任何症状
* 一旦口咽部寄殖的细菌(主要是厌氧菌)进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素
CNS增加吸入性肺炎发病率
? 特别是合并中枢神经性系统疾病(CNS)吞咽功能障碍的老年患者
- 静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高(19.8% vs 4.9%)
- 深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高(29.2% vs 7.0%
康复院吸入性肺炎发病率高
吸入的危险因素
吸入性肺炎以混合感染为主
常合并厌氧菌感染
老年CAP抗菌治疗原则
? 一旦确定发生感染，应立即给与合适的经验性治疗
? 经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑
老年CAP经验性抗菌治疗
* 根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级
* 有无吸入因素
* 是否存在特殊病原菌感染的危险因素
=> 合并多种基础疾病
* 营养不良
* 近期用过抗生素
=> 免疫抑制性疾病
=> 对药物的耐受性
老年CAP的治疗注意点
? 老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高，抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测
? 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确保覆盖DRSP
? 如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能
? 依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗
老年CAP的治疗
? 近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等 同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗
=> 提高临床疗效
=> 缩短住院时间
=> 改善预后
老年CAP的治疗
? 对于能够在门诊或社区进行治疗的患者
? 使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标
=> 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院
=> 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用
最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗
? 易发生以下严重肺部感染:
=> 多重耐药金黄色葡萄球菌
=> 多重耐药肺炎链球菌
=> G-杆菌包括铜绿假单胞菌
=> 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎
? 抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关
? 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素
吸入性感染性肺炎的治疗
? 按社区和院内感染指南治疗
? 区别感染性和化学性吸入性肺炎
? 对合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿和臭痰的患者，提示存在合并厌氧菌感染的可能，应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌治疗
- 传统抗厌氧治疗，如青霉素和克林霉素，对厌氧菌敏感性已下降
- 氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素的敏感性也非100%
- 新喹诺酮(莫西沙星)、哌拉西林敏感性较高，可考虑应用
抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性%
抗生素对350株临床兼性厌氧菌的
体外敏感性%
CAPRIE：
莫西沙星 vs. 左氧沙星的疗效与安全性
? 前瞻性、双盲、随机、控制研究
? 老年CAP患者，平均年龄77.4岁
? 静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天
CAPRIE结果:
莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星
CAPRIE结果:
莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星
CAPRIE研究结论
? 新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的
? 莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快
小 结
? 老年CAP基础疾病多、起病隐匿、临床表现常不典型
? 老年CAP常合并吸入因素，发生吸入性肺炎，尤其是CNS患者
? 老年CAP致病原仍以肺炎链球菌最常见，非典型病原体增加，合并吸入因素者常伴有厌氧菌感染
? 老年CAP经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑
? 吸入性肺炎应对存在合并厌氧菌感染者，应兼顾抗厌氧、需氧菌抗生素治疗
? CAPRIE证实莫西沙星治疗老年CAP，临床治愈率优于左氧沙星
参考文献
1.Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
2.Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.
3.NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000February ;247(2):255-259
4. Reza Shariatzadeh M. 2006
5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650-1654, 2003
6、 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.
7.Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:1012-1016
老年CAP的诊治策略
我国现状
? 目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会
? 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎
1988～2002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势
老年CAP的临床特点
? 基础疾病多
=> 常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰等
? 起病隐匿
=> 表现为非特异性的健康状态恶化
=> 常以"老年人公式"出现
=> 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现
? 临床表现常不典型
=> 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊
=> 40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状
=> 严重的大脑功能紊乱
=> NHAP患者病情更为复杂
老年CAP仍以肺炎链球菌最常见
G-杆菌及金黄色葡萄球菌增加
老年CAP非典型病原体增多
? 过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高
? 西班牙报道
- 非典型病原体数目在增多
- 采用血清学检查发现非典型病原体占20%，而G-杆菌仅占12%
- 有的非典型病原甚至高达32%
? 老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎
? 须入住ICU的CAP 患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高
高龄增加老年人肺炎住院比例
老年CAP多合并吸入因素
* 60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者
* 通常不伴有任何症状
* 一旦口咽部寄殖的细菌(主要是厌氧菌)进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素
CNS增加吸入性肺炎发病率
? 特别是合并中枢神经性系统疾病(CNS)吞咽功能障碍的老年患者
- 静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高(19.8% vs 4.9%)
- 深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高(29.2% vs 7.0%
康复院吸入性肺炎发病率高
吸入的危险因素
吸入性肺炎以混合感染为主
常合并厌氧菌感染
老年CAP抗菌治疗原则
? 一旦确定发生感染，应立即给与合适的经验性治疗
? 经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑
老年CAP经验性抗菌治疗
* 根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级
* 有无吸入因素
* 是否存在特殊病原菌感染的危险因素
=> 合并多种基础疾病
* 营养不良
* 近期用过抗生素
=> 免疫抑制性疾病
=> 对药物的耐受性
老年CAP的治疗注意点
? 老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高，抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测
? 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确保覆盖DRSP
? 如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能
? 依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗
老年CAP的治疗
? 近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等 同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗
=> 提高临床疗效
=> 缩短住院时间
=> 改善预后
老年CAP的治疗
? 对于能够在门诊或社区进行治疗的患者
? 使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标
=> 生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院
=> 药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用
最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗
? 易发生以下严重肺部感染:
=> 多重耐药金黄色葡萄球菌
=> 多重耐药肺炎链球菌
=> G-杆菌包括铜绿假单胞菌
=> 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎
? 抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关
? 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素
吸入性感染性肺炎的治疗
? 按社区和院内感染指南治疗
? 区别感染性和化学性吸入性肺炎
? 对合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿和臭痰的患者，提示存在合并厌氧菌感染的可能，应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌治疗
- 传统抗厌氧治疗，如青霉素和克林霉素，对厌氧菌敏感性已下降
- 氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素的敏感性也非100%
- 新喹诺酮(莫西沙星)、哌拉西林敏感性较高，可考虑应用
抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性%
抗生素对350株临床兼性厌氧菌的
体外敏感性%
CAPRIE：
莫西沙星 vs. 左氧沙星的疗效与安全性
? 前瞻性、双盲、随机、控制研究
? 老年CAP患者，平均年龄77.4岁
? 静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天
CAPRIE结果:
莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星
CAPRIE结果:
莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星
CAPRIE研究结论
? 新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的
? 莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快
小 结
? 老年CAP基础疾病多、起病隐匿、临床表现常不典型
? 老年CAP常合并吸入因素，发生吸入性肺炎，尤其是CNS患者
? 老年CAP致病原仍以肺炎链球菌最常见，非典型病原体增加，合并吸入因素者常伴有厌氧菌感染
? 老年CAP经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素三方面考虑
? 吸入性肺炎应对存在合并厌氧菌感染者，应兼顾抗厌氧、需氧菌抗生素治疗
? CAPRIE证实莫西沙星治疗老年CAP，临床治愈率优于左氧沙星
参考文献
1.Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
2.Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.
3.NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000February ;247(2):255-259
4. Reza Shariatzadeh M. 2006
5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650-1654, 2003
6、 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.
7.Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:1012-1016
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