糖尿病慢性并发症的识别与处理.ppt
http://www.100md.com
参见附件(640kb)。
糖尿病慢性并发症
* 糖尿病微血管病变
* 糖尿病大血管并发症
糖尿病慢性并发症
* 糖尿病微血管病变
视网膜病变
肾病
神经病变
* 糖尿病大血管并发症
冠心病
脑血管病
糖尿病慢性并发症
* 糖尿病微血管病变
视网膜病变
肾病
神经病变
* 糖尿病大血管并发症
冠心病
脑血管病
糖尿病肾病(DN)-概述
* DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重
要表现，是DM致残、致死的重要原因；
* 2型DM中DN发生率约34.7%，其严重性仅次于心脑血管病；
* 慢性肾脏病患者有30-40%为DM，终末期肾病患者中45%为DM。
DN的发病机理(一)
* 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果
* 遗传因素：
- 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33-83%发生DN
- 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10-17%
- 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联
DN的发病机理(二)
* 代谢紊乱
- 高血糖
- 脂代谢紊乱
- 高血压
* 肾脏血液动力学改变
DN分期(一)
第一期 肾增生肥大高滤过 GFR↑↑ 肾体积增大(B超)
GFR>130ml/min
第二期 肾组织有改变 GFR ↑ 肾增大，基底膜增
临床无症状 ↑20-40% 厚，系膜区扩大
(尿白蛋白正常)
第三期 隐匿期(早期) DN 微量白蛋白 1/5患高血压
(微量白蛋白尿) (20-200ug/分 视网膜病变↑
或30-300mg/24h)
尿蛋白0.15-0.5g/24h
GFR> or =正常
第四期 症状性 DN 尿白蛋白>300mg/日 60-70%人有
(大量蛋白尿) 尿蛋白>0.5g/日 高血压，水肿
GFR↓ 视网膜病变↑↑
第五期 终末期DN 蛋白尿 氮质血症→尿毒症
GFR<正常值1/3
治疗(一)
* 控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c<7.0%;
* 限制蛋白摄入：
- 微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日
- 进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日
- 血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3
来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。
治疗(二)
* 控制血压水平：
- 目标值： <130/80mmHg
- 大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg
- 以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 有降低尿蛋白和保护肾脏作用
可联合钙拮抗剂、利尿剂，β受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压
* 治疗高血脂
* 腹膜透析与血液透性
* 肾移植
预后
* 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；
* 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型DM出现蛋白尿，45%在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；
* 因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施。
* 糖网病(DR)-新失明病人主要原因
* 致病因素：病情、病程
* 病程5年内：眼底病变不常见
* 病程10年：50%眼底病变
* 病程20年：80-90%眼底病变
糖尿病视网膜病变分型 (国际)
* 非增殖期(NDRP)
增殖期(DRP)
非增殖期糖网(NDRP)
定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为微血管瘤形成和眼底出血
分为轻度、中度、重度
表现：微血管瘤
视网膜出血
硬性渗出
黄斑水肿
静脉串珠样改变
局部毛细血管无灌注等
增殖期糖网(DRP)
定义：视网膜微血管病变超出内界膜
主要特征为视盘和视网膜出现新生
血管和纤维组织增生
分为早期、高危期、晚期
表现：视盘新生血管
视网膜新生血管
视网膜前和玻璃体出血
纤维增殖性改变
牵引性视网膜脱离
糖网病致盲三大因素
? 玻璃体出血
? 视网膜脱离
? 虹膜新生血管及新生血管性青光眼
糖尿病视网膜病变眼科随诊
视网膜状况随诊时间
轻度NPDR 每6-12个月
重度NPDR 每3-6个月
PDR 每2-3个月
糖尿病视网膜病变的治疗
* 药物治疗-降糖、降压
多贝斯
* 视网膜光凝
* 玻璃体手术
糖尿病神经病变
可累及神经系统任何部分
周围神经病变最常见
后期运动神经受累
单神经病变
神经根病变
自主神经病变
糖尿病神经病变
周围神经病变
通常为对称性、多发性病变
下肢较上肢严重
从肢体远端开始呈手套、袜套样分布
早期表现为麻木、针剌感、烧灼感等感觉异常，其后出现疼痛，呈隐痛、剌痛或烧灼样痛，夜间及遇冷时加重
糖尿病神经病变
运动神经受累
肌力减弱
肌肉萎缩和瘫痪
多累及手、足小肌肉
可引起垂足、营养不良性关节炎
(Charcot关节)
糖尿病神经病变
单神经病变
- 受累神经有正中神经、尺、桡、股神经、大腿外侧皮神经等，导致相应支配部位的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失，肌肉麻痹等(如腕管综合症)
- 还常累及单支颅神经，如动眼、外展、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视
- 也可累及单支迷走神经、坐骨神经 ......
糖尿病慢性并发症
* 糖尿病微血管病变
* 糖尿病大血管并发症
糖尿病慢性并发症
* 糖尿病微血管病变
视网膜病变
肾病
神经病变
* 糖尿病大血管并发症
冠心病
脑血管病
糖尿病慢性并发症
* 糖尿病微血管病变
视网膜病变
肾病
神经病变
* 糖尿病大血管并发症
冠心病
脑血管病
糖尿病肾病(DN)-概述
* DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重
要表现，是DM致残、致死的重要原因；
* 2型DM中DN发生率约34.7%，其严重性仅次于心脑血管病；
* 慢性肾脏病患者有30-40%为DM，终末期肾病患者中45%为DM。
DN的发病机理(一)
* 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果
* 遗传因素：
- 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33-83%发生DN
- 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10-17%
- 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联
DN的发病机理(二)
* 代谢紊乱
- 高血糖
- 脂代谢紊乱
- 高血压
* 肾脏血液动力学改变
DN分期(一)
第一期 肾增生肥大高滤过 GFR↑↑ 肾体积增大(B超)
GFR>130ml/min
第二期 肾组织有改变 GFR ↑ 肾增大，基底膜增
临床无症状 ↑20-40% 厚，系膜区扩大
(尿白蛋白正常)
第三期 隐匿期(早期) DN 微量白蛋白 1/5患高血压
(微量白蛋白尿) (20-200ug/分 视网膜病变↑
或30-300mg/24h)
尿蛋白0.15-0.5g/24h
GFR> or =正常
第四期 症状性 DN 尿白蛋白>300mg/日 60-70%人有
(大量蛋白尿) 尿蛋白>0.5g/日 高血压，水肿
GFR↓ 视网膜病变↑↑
第五期 终末期DN 蛋白尿 氮质血症→尿毒症
GFR<正常值1/3
治疗(一)
* 控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c<7.0%;
* 限制蛋白摄入：
- 微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日
- 进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日
- 血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3
来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。
治疗(二)
* 控制血压水平：
- 目标值： <130/80mmHg
- 大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg
- 以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 有降低尿蛋白和保护肾脏作用
可联合钙拮抗剂、利尿剂，β受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压
* 治疗高血脂
* 腹膜透析与血液透性
* 肾移植
预后
* 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；
* 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型DM出现蛋白尿，45%在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；
* 因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施。
* 糖网病(DR)-新失明病人主要原因
* 致病因素：病情、病程
* 病程5年内：眼底病变不常见
* 病程10年：50%眼底病变
* 病程20年：80-90%眼底病变
糖尿病视网膜病变分型 (国际)
* 非增殖期(NDRP)
增殖期(DRP)
非增殖期糖网(NDRP)
定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为微血管瘤形成和眼底出血
分为轻度、中度、重度
表现：微血管瘤
视网膜出血
硬性渗出
黄斑水肿
静脉串珠样改变
局部毛细血管无灌注等
增殖期糖网(DRP)
定义：视网膜微血管病变超出内界膜
主要特征为视盘和视网膜出现新生
血管和纤维组织增生
分为早期、高危期、晚期
表现：视盘新生血管
视网膜新生血管
视网膜前和玻璃体出血
纤维增殖性改变
牵引性视网膜脱离
糖网病致盲三大因素
? 玻璃体出血
? 视网膜脱离
? 虹膜新生血管及新生血管性青光眼
糖尿病视网膜病变眼科随诊
视网膜状况随诊时间
轻度NPDR 每6-12个月
重度NPDR 每3-6个月
PDR 每2-3个月
糖尿病视网膜病变的治疗
* 药物治疗-降糖、降压
多贝斯
* 视网膜光凝
* 玻璃体手术
糖尿病神经病变
可累及神经系统任何部分
周围神经病变最常见
后期运动神经受累
单神经病变
神经根病变
自主神经病变
糖尿病神经病变
周围神经病变
通常为对称性、多发性病变
下肢较上肢严重
从肢体远端开始呈手套、袜套样分布
早期表现为麻木、针剌感、烧灼感等感觉异常，其后出现疼痛，呈隐痛、剌痛或烧灼样痛，夜间及遇冷时加重
糖尿病神经病变
运动神经受累
肌力减弱
肌肉萎缩和瘫痪
多累及手、足小肌肉
可引起垂足、营养不良性关节炎
(Charcot关节)
糖尿病神经病变
单神经病变
- 受累神经有正中神经、尺、桡、股神经、大腿外侧皮神经等，导致相应支配部位的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失，肌肉麻痹等(如腕管综合症)
- 还常累及单支颅神经，如动眼、外展、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视
- 也可累及单支迷走神经、坐骨神经 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(640kb)。