高度重视老年患者术后肺部并发症.ppt
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参见附件(98kb)。
高度重视老年患者术后肺部并发症
东南大学附属中大医院麻醉科 景亮
jinglg@gmail.com
典型病例报道
* 张XX，女，78岁。于2006-6-21全麻下行"经腹右肾癌根治术"
* 既往病史：长期吸烟及慢性支气管炎病史，无糖尿病、高血压及心脏病史，五年前行"胆囊切除术"，十年前右眼因电石烧伤失明。
* 入院体检：T36.7℃,P68次/分，R16次/分， BP135/85mmHg,Wt36.5Kg。双肺呼吸音粗，无干湿罗音。
术前检查
麻醉
麻醉诱导：力月西1mg，芬太尼0.1mg ,丙泊酚50mg，万可松6mg
监测： ECG, SPO2, ETCO2 , CVP, IBP,血气
麻醉维持：丙泊酚200mg/h，瑞芬太尼
0.1-0.3μg. kg-1.min-1，阿曲
库铵静滴维持肌松(术中共用50mg)
术中情况
* 手术时间130min,术中血压、心率平稳
* 通气模式：IPPV，VT=460ml,f=12次/分，Spo2=100%。
* 监测：IBP，CVP(7-9mmHg)， Art.血气
* 失血约200ml，补液1250ml+500ml(钠林格1000 ml、5%GS250ml、万汶500ml，包括复苏室输液)
* 术中尿量400ml。
术中动脉血气分析
复苏拔管
* 在复苏室 3小时后，病人意识清醒、肌力恢复满意，拔管
* 吸氧2L/min, Spo2维持在98%。观察20min后送回病房。
* 镇痛：术中给凯纷50 mg,iv，手术结束时给曲马多50 mg,iv，接PCIA(曲马多450mg、枢星3mg，加生理盐水至100ml)。
术后
* 6-22晨，患者吸氧，心电监护，生命体征平稳，意识略显淡漠，未诉疼痛。
* 6-23/0:20, 病房抢救,患者心慌，呼之不应
* ECG：房颤伴心室率过速160次/分，ST-T异常
* 电解质、肌钙蛋白均正常。胺碘酮静推，无效。
* ICU会诊意见：肺部感染，心功能不全，肺功能不全，Ⅱ型呼衰。
* 6-23，2:00 转入ICU
* BP, 89/41mmHg，SPO2 91%，浅昏迷，两肺呼吸音粗，有少许湿罗音, 血气分析：PO2 38.5,PCO2 58.7,BE 10.8。
* 机械呼吸，BP，110/54mmHg, HR，90次/分，SPO2 100%
* ICU治疗：呼吸机治疗，吸痰，雾化吸入，痰培(+)抗感染，解痉平喘(氨茶碱、激素)，强心(多巴酚、西地兰)，纤支镜肺泡灌洗，无创通气等。
* 6-26晨拔管
* 6-27晚插管
* 6-30拔管
* 7-3再次插管，7-10再拔管。
预后
* 出院：7月25日, 痊愈
* 费用：7万余元
* 反思：
* 如果术前坚持肺部和全身状况准备2周？
* 如果用硬膜外麻醉(+全麻？)
* 如果术后无创通气延长？
* 如果按PPCs防治指南做？
* 如果......
* 减多少住院时间？减多少费用？减家属多少精神负担？康复质量提高多少？麻醉质量改善多少？
* 麻醉质量就是在若干个总结中得到提高!
一、手术后肺部并发症的发生率
老年患者手术后肺部并发症Postoperative pulmonary complications (PPCs)，包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全的发生率远较心血管并发症高
老年病人围术期死亡的高危因素之一
发生率: 国外数据
283名上腹部手术中69名发生PPCs,发生率: 24.4%
-Filardo Fde A, et al. Index for a pulmonary postoperative complication after upper abdominal surgery: a validation study. Rev Assoc Med Bras. 2002, 48: 209-16.
8930名髋关节手术中1737名出现PPCs,发生率：19%
- Lawrence VA, et al. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med. 2002;162:2053-7.
国外数据:
105名严重COPD病人的发生率: 37%
- Wong DH, et al. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg. 1995 Feb;80(2):276-84.
小样本COPD 患者(59人)发生率: 33.7%
- de Albuquerque Medeiros R, et al. Postoperative lung complications and mortality in patients with mild-to-moderate COPD undergoing elective general surgery. Arch Bronco neumol. 2001，37(5): 227-34.
2.国内数据：
1)上海：2146 手术病人中，发生严重呼吸功能不全
为66 人，发生率：3.08%
- 孙大金 杭燕南 蒋 豪 等：老年病人麻醉研究的新进展 2004年华东6省1市麻醉学术会议
2) 广州：60岁以上 330例中有72例出现PPCs ，发生率：21.80%
高危因素： 80岁为42%；吸烟史为37%；COPD者为33%；上腹部手术为37%；手术时间 〉2h者为24%
-谭卫民 等.中国普通外科杂志，2006，15：150-152.
2.国内数据：
3)浙江：327例腹部手术病人中有45例术后出现
PPC，发生率：14%
-李英杰. 腹部手术后肺部并发症危险因素分析.
浙江中西医结合杂志，2005，15：408-410.
4)南京(中大医院)：近6个月无肺部疾患，65岁以上165名上腹部手术(胆囊除外)和髋关节手术患者，术后肺部症状发生率：12%。
-2006上半年统计
二、影响PPCs发生的因素 ......
高度重视老年患者术后肺部并发症
东南大学附属中大医院麻醉科 景亮
jinglg@gmail.com
典型病例报道
* 张XX，女，78岁。于2006-6-21全麻下行"经腹右肾癌根治术"
* 既往病史：长期吸烟及慢性支气管炎病史，无糖尿病、高血压及心脏病史，五年前行"胆囊切除术"，十年前右眼因电石烧伤失明。
* 入院体检：T36.7℃,P68次/分，R16次/分， BP135/85mmHg,Wt36.5Kg。双肺呼吸音粗，无干湿罗音。
术前检查
麻醉
麻醉诱导：力月西1mg，芬太尼0.1mg ,丙泊酚50mg，万可松6mg
监测： ECG, SPO2, ETCO2 , CVP, IBP,血气
麻醉维持：丙泊酚200mg/h，瑞芬太尼
0.1-0.3μg. kg-1.min-1，阿曲
库铵静滴维持肌松(术中共用50mg)
术中情况
* 手术时间130min,术中血压、心率平稳
* 通气模式：IPPV，VT=460ml,f=12次/分，Spo2=100%。
* 监测：IBP，CVP(7-9mmHg)， Art.血气
* 失血约200ml，补液1250ml+500ml(钠林格1000 ml、5%GS250ml、万汶500ml，包括复苏室输液)
* 术中尿量400ml。
术中动脉血气分析
复苏拔管
* 在复苏室 3小时后，病人意识清醒、肌力恢复满意，拔管
* 吸氧2L/min, Spo2维持在98%。观察20min后送回病房。
* 镇痛：术中给凯纷50 mg,iv，手术结束时给曲马多50 mg,iv，接PCIA(曲马多450mg、枢星3mg，加生理盐水至100ml)。
术后
* 6-22晨，患者吸氧，心电监护，生命体征平稳，意识略显淡漠，未诉疼痛。
* 6-23/0:20, 病房抢救,患者心慌，呼之不应
* ECG：房颤伴心室率过速160次/分，ST-T异常
* 电解质、肌钙蛋白均正常。胺碘酮静推，无效。
* ICU会诊意见：肺部感染，心功能不全，肺功能不全，Ⅱ型呼衰。
* 6-23，2:00 转入ICU
* BP, 89/41mmHg，SPO2 91%，浅昏迷，两肺呼吸音粗，有少许湿罗音, 血气分析：PO2 38.5,PCO2 58.7,BE 10.8。
* 机械呼吸，BP，110/54mmHg, HR，90次/分，SPO2 100%
* ICU治疗：呼吸机治疗，吸痰，雾化吸入，痰培(+)抗感染，解痉平喘(氨茶碱、激素)，强心(多巴酚、西地兰)，纤支镜肺泡灌洗，无创通气等。
* 6-26晨拔管
* 6-27晚插管
* 6-30拔管
* 7-3再次插管，7-10再拔管。
预后
* 出院：7月25日, 痊愈
* 费用：7万余元
* 反思：
* 如果术前坚持肺部和全身状况准备2周？
* 如果用硬膜外麻醉(+全麻？)
* 如果术后无创通气延长？
* 如果按PPCs防治指南做？
* 如果......
* 减多少住院时间？减多少费用？减家属多少精神负担？康复质量提高多少？麻醉质量改善多少？
* 麻醉质量就是在若干个总结中得到提高!
一、手术后肺部并发症的发生率
老年患者手术后肺部并发症Postoperative pulmonary complications (PPCs)，包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全的发生率远较心血管并发症高
老年病人围术期死亡的高危因素之一
发生率: 国外数据
283名上腹部手术中69名发生PPCs,发生率: 24.4%
-Filardo Fde A, et al. Index for a pulmonary postoperative complication after upper abdominal surgery: a validation study. Rev Assoc Med Bras. 2002, 48: 209-16.
8930名髋关节手术中1737名出现PPCs,发生率：19%
- Lawrence VA, et al. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med. 2002;162:2053-7.
国外数据:
105名严重COPD病人的发生率: 37%
- Wong DH, et al. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg. 1995 Feb;80(2):276-84.
小样本COPD 患者(59人)发生率: 33.7%
- de Albuquerque Medeiros R, et al. Postoperative lung complications and mortality in patients with mild-to-moderate COPD undergoing elective general surgery. Arch Bronco neumol. 2001，37(5): 227-34.
2.国内数据：
1)上海：2146 手术病人中，发生严重呼吸功能不全
为66 人，发生率：3.08%
- 孙大金 杭燕南 蒋 豪 等：老年病人麻醉研究的新进展 2004年华东6省1市麻醉学术会议
2) 广州：60岁以上 330例中有72例出现PPCs ，发生率：21.80%
高危因素： 80岁为42%；吸烟史为37%；COPD者为33%；上腹部手术为37%；手术时间 〉2h者为24%
-谭卫民 等.中国普通外科杂志，2006，15：150-152.
2.国内数据：
3)浙江：327例腹部手术病人中有45例术后出现
PPC，发生率：14%
-李英杰. 腹部手术后肺部并发症危险因素分析.
浙江中西医结合杂志，2005，15：408-410.
4)南京(中大医院)：近6个月无肺部疾患，65岁以上165名上腹部手术(胆囊除外)和髋关节手术患者，术后肺部症状发生率：12%。
-2006上半年统计
二、影响PPCs发生的因素 ......
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