机械通气呼吸模式选择与参数调节200612 .ppt
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呼吸机参数调节与呼吸模式选择
概 念
机械通气是在患者自然呼吸或氧合功能障碍时，运用机器使患者恢复有效通气，并改善氧合，主要目的是为治疗原发病争取时间。
与机械通气相关的内容
* 呼吸生理与病理生理
* 通气参数调节与模式选择
* 呼吸机波形观察
* 呼吸机报警处理
本节课内容
* 机械通气的适应症
* 通气参数调节
* 呼吸模式工作原理与选择
适应症 (一)
常规参数设置
* 通气频率
* 潮气量
* 通气模式
* 触发敏感度
吸气流速：平台波减速波正弦波
* 吸气时间
* 吸氧浓度
* 吸气流速
* PEEP
一、呼吸频率
(Respiratory rate, RR)
* 呼吸频率一般12-20次/min，多为12-16次/分。
* 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。
* 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。
二、潮气量
(Tidal Volume, TV)
* TV的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，TV多设为低潮气量(5-10ml/kg),然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量(5-8 ml/kg)，高频率高PEEP的方法。
* TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。
* TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。
三、吸呼比
(Inspiratory Expiratory Ratio, I:E)
* 吸呼比= 吸气时间(Ti)/呼气时间(Te)
* 吸呼比一般选择1：1.5-2.5
* 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2-3
* 有限制性通气功能障碍，多选择1：1-1.5
* 必要时，可应用反比通气1-4：1。
> 成人一般为30-70 L/min
> 可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。
> 安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。
> 问题：为什么气促的病人上机时往往会出现气道低压报警
五、吸气峰压
(Peak Inspiratory Pressures，PIP)
* 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP
* PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关
* PIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内，以减少气压伤
六、平台压或吸气末静态压
(Plateau Pressures，Pel)
* 在吸气末(当设定的潮气量输送完成后)呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压
* Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高
* Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤
七、平均气道压
(mean airway pressure,MAP)
> 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关
> 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高
> 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O
PIP\PEL\MAP
> 长时间吸氧不超过0.5-0.6
> 避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。
九、呼气末气道正压
(PEEP)
PEEP的调节
PEEP有利方面
* 使塌陷的肺泡重新开放。
* 改善肺顺应性和气道阻力。
* 减少呼吸功,改善通气功能。
* 可以改善V/Q。
* 可以改善弥散功能。
PEEP 不利方面
* 降低心功能，表现为心搏量下降。
* 减少肾、门脉的血流量。
* 可以明显升高颅内压。
* 增加气压伤的危险(大于15cmH2O)
* 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。
什么是最佳 PEEP
* 保持FiO2<60%前提下，能使PaO2> 60 mmHg时的最低PEEP水平
* 最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。
十、触发形式
* 时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关
* 流量触发：气道内持续气流的改变
触发敏感度1~5L/min
* 压力触发：气道内压力的改变触发
触发敏感度 -0.5~-5.0cmH2O 或低于
PEEP 1.5cmH2O
呼吸模式
按通气类型分为
* 定压型呼吸
* 定容型呼吸
通气模式
定容型
* A/C
* IMV
* VC(容量控制通气)
* MMV(分钟指令通气)
定压型
* PC
* PS
* BiPAP
* CPAP
* ASV
* SPONT
一.控制通气或/和辅助通气：
控制通气即机械控制通气(CMV)也称间歇正压通气(Intermittent positive pressure ventilation, IPPV),呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。
控制通气
(Control Ventilation， CV)
* 通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。
* 用于自主呼吸消失或微弱者。
辅助通气
(Assisted Ventilation， AV)
触发：患者自主
限制
切换
* A-CV 模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换 A-CV 时，需预设触发敏感度、潮气量( V T )、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。
* 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 A- CV 。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间( Ti )和通气频率(备用频率)。
Assisted-control ventilationA-CV
(Assist/control, A/C)
* 当患者的呼吸频率>预设的呼吸机频率时,用Assist,否则Control.
* 缺点: 在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。
* 应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰当。
* 预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。
二.压力支持通气
(Pressure support ventilation)
* PSV是一种压力辅助通气模式
* 自主吸气触发
* 预置气道正压作为吸气时辅助
* 吸气的启动、时间和容量均由患者控制(吸气流速、终止由病人或机器控制)
PSV时相
* 吸气的识别 ： 压力及流量触发
* 加压：触发 加压目标压力
问题：加压速度由谁决定
高速加压形成压力方波
低速加压斜坡波
* 呼气识别：呼气触发方式
* 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。
* 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。
VC、PC和PS之间比较
PSV
压力支持通气(PSV)
* 自主呼吸能力不足，但神经调节无异常
* 锻炼呼吸机，防止呼吸肌疲劳
* 可用于脱机前准备
* 可用于反常呼吸
* 可用于肌无力
* 在常用通气模式中， PSV 的人 - 机协调性好
* 近年开发的许多智能化通气模式，均以 PSV 来实施
* 对 PSV 的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调
PSV的主要缺点
* 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加 PS 水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用 PSV 。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用 PSV 。
* 为保证 PSV 时的安全，必须设置"窒息通气"作后备。
三.持续气道正压通气
(Continuous positive airway pressure, CPAP)
* 用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。
* 病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流。
* 同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。
三.持续气道正压通气
(Continuous positive airway pressure, CPAP)
持续气道正压通气(CPAP)
* 用于有自主呼吸的病人
* 可用于脱机前的过度
* 临床应用有限
四.IMV，SIMV，PSIMV
* 间歇指令通气(Intermittent mandatory ventilation, IMV)
* 同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ，SIMV)
* 压力支持同步间歇指令通气(PSIMV)
> 这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。
> 在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。
> 自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。
> 特点：病人不能触发机器送气，定时切换。
IMV
* 大多数呼吸机大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量 、流速或(和)吸气时间、指令通气频率和触发敏感度。
* 已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。
IMV的缺点
* 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。
* 如果通过功能不佳的按需阀持久应用 IMV 就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。
* 为了克服呼吸机回路的阻至使循环功能恶化，可加用 5cmH2O 的吸气压力支持。
SIMV
SIMV特点：存在触发窗，当病人吸气时间落在触发窗内，而且吸气强度达到预设的触发灵敏度时则触发一次机械送气(按预设的IMV参数送气)。
SIMV
患者通气总f =机械通气f +自主呼吸f
* 应用已经不限于脱机过程
* 减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，呼吸平顺，循环系统稳定，当可撤机。
* 缺点: 呼吸肌疲劳 、低通气。
临床上应用 SIMV ，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下， SIMV 也已作为长期通气支持的标准技术。
PSIMV
* IMV为压控，在传统SIMV基础上将容控潮气量可调改为压控的PS可调。
* 有利于减少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。
* 什么是IMV，SIMV，PSIMV
* 在应用SIMV时f高，怎么调节？
五.APRV
* APRV 是一种独特的通气方法
- 通气时TL极短，仅发生肺容积的减少(相当于完成一次呼气)
* 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成
* APRV 也是一种反比通气
* 通过释放而不是增加容量来增强通气
APRV 的优点
* 允许自主呼吸
* 减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险
* 在低气道峰压和 PEEP 的情况下，使通气 / 血流灌注( V/Q )比例改善，血流动力学的损害较小。·
APRV 缺点
* 对于顺应性差的患者，应用 APRV 的效果尚未评价。
* 严重气流阻塞患者不能应用 APRV 。
* 必须仔细监测每分通气量。
* 如果呼吸频率增至 30 次 / 分，可产生过高的 PEEPi 。
六、双相气道正压
( Biphasic Positive Airway Pressure ，BIPAP)
* 有人将其视为两个不同压力水平的 CPAP 交替应用，称其为 DuoPAP。在Siemens Servo 300 呼吸机中称为BiVent，在PB840 呼吸机中称为BiLevel，也许还有其他名称。
BAPAP参数的选择
* 4个参数： P high 、 P low 、 T high 、 T low ；
* 频率＝60/( T high + T low )
* 可将 P high 视为 IMV 。
* 选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。
例一：手术后无并发症的设置
* T high 2~4 秒， T low 4~8 秒 ( 相当于 IMV 5~10/min)，P low 5cmH2O ， P high 在 P low 以上 15~25cmH2O，取决于产生的 V T ；......（后略) ......
呼吸机参数调节与呼吸模式选择
概 念
机械通气是在患者自然呼吸或氧合功能障碍时，运用机器使患者恢复有效通气，并改善氧合，主要目的是为治疗原发病争取时间。
与机械通气相关的内容
* 呼吸生理与病理生理
* 通气参数调节与模式选择
* 呼吸机波形观察
* 呼吸机报警处理
本节课内容
* 机械通气的适应症
* 通气参数调节
* 呼吸模式工作原理与选择
适应症 (一)
常规参数设置
* 通气频率
* 潮气量
* 通气模式
* 触发敏感度
吸气流速：平台波减速波正弦波
* 吸气时间
* 吸氧浓度
* 吸气流速
* PEEP
一、呼吸频率
(Respiratory rate, RR)
* 呼吸频率一般12-20次/min，多为12-16次/分。
* 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。
* 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。
二、潮气量
(Tidal Volume, TV)
* TV的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，TV多设为低潮气量(5-10ml/kg),然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量(5-8 ml/kg)，高频率高PEEP的方法。
* TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。
* TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。
三、吸呼比
(Inspiratory Expiratory Ratio, I:E)
* 吸呼比= 吸气时间(Ti)/呼气时间(Te)
* 吸呼比一般选择1：1.5-2.5
* 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2-3
* 有限制性通气功能障碍，多选择1：1-1.5
* 必要时，可应用反比通气1-4：1。
> 成人一般为30-70 L/min
> 可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。
> 安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。
> 问题：为什么气促的病人上机时往往会出现气道低压报警
五、吸气峰压
(Peak Inspiratory Pressures，PIP)
* 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP
* PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关
* PIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内，以减少气压伤
六、平台压或吸气末静态压
(Plateau Pressures，Pel)
* 在吸气末(当设定的潮气量输送完成后)呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压
* Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高
* Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤
七、平均气道压
(mean airway pressure,MAP)
> 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关
> 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高
> 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O
PIP\PEL\MAP
> 长时间吸氧不超过0.5-0.6
> 避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。
九、呼气末气道正压
(PEEP)
PEEP的调节
PEEP有利方面
* 使塌陷的肺泡重新开放。
* 改善肺顺应性和气道阻力。
* 减少呼吸功,改善通气功能。
* 可以改善V/Q。
* 可以改善弥散功能。
PEEP 不利方面
* 降低心功能，表现为心搏量下降。
* 减少肾、门脉的血流量。
* 可以明显升高颅内压。
* 增加气压伤的危险(大于15cmH2O)
* 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。
什么是最佳 PEEP
* 保持FiO2<60%前提下，能使PaO2> 60 mmHg时的最低PEEP水平
* 最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。
十、触发形式
* 时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关
* 流量触发：气道内持续气流的改变
触发敏感度1~5L/min
* 压力触发：气道内压力的改变触发
触发敏感度 -0.5~-5.0cmH2O 或低于
PEEP 1.5cmH2O
呼吸模式
按通气类型分为
* 定压型呼吸
* 定容型呼吸
通气模式
定容型
* A/C
* IMV
* VC(容量控制通气)
* MMV(分钟指令通气)
定压型
* PC
* PS
* BiPAP
* CPAP
* ASV
* SPONT
一.控制通气或/和辅助通气：
控制通气即机械控制通气(CMV)也称间歇正压通气(Intermittent positive pressure ventilation, IPPV),呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。
控制通气
(Control Ventilation， CV)
* 通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。
* 用于自主呼吸消失或微弱者。
辅助通气
(Assisted Ventilation， AV)
触发：患者自主
限制
切换
* A-CV 模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换 A-CV 时，需预设触发敏感度、潮气量( V T )、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。
* 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 A- CV 。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间( Ti )和通气频率(备用频率)。
Assisted-control ventilationA-CV
(Assist/control, A/C)
* 当患者的呼吸频率>预设的呼吸机频率时,用Assist,否则Control.
* 缺点: 在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。
* 应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰当。
* 预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。
二.压力支持通气
(Pressure support ventilation)
* PSV是一种压力辅助通气模式
* 自主吸气触发
* 预置气道正压作为吸气时辅助
* 吸气的启动、时间和容量均由患者控制(吸气流速、终止由病人或机器控制)
PSV时相
* 吸气的识别 ： 压力及流量触发
* 加压：触发 加压目标压力
问题：加压速度由谁决定
高速加压形成压力方波
低速加压斜坡波
* 呼气识别：呼气触发方式
* 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。
* 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。
VC、PC和PS之间比较
PSV
压力支持通气(PSV)
* 自主呼吸能力不足，但神经调节无异常
* 锻炼呼吸机，防止呼吸肌疲劳
* 可用于脱机前准备
* 可用于反常呼吸
* 可用于肌无力
* 在常用通气模式中， PSV 的人 - 机协调性好
* 近年开发的许多智能化通气模式，均以 PSV 来实施
* 对 PSV 的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调
PSV的主要缺点
* 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加 PS 水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用 PSV 。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用 PSV 。
* 为保证 PSV 时的安全，必须设置"窒息通气"作后备。
三.持续气道正压通气
(Continuous positive airway pressure, CPAP)
* 用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。
* 病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流。
* 同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。
三.持续气道正压通气
(Continuous positive airway pressure, CPAP)
持续气道正压通气(CPAP)
* 用于有自主呼吸的病人
* 可用于脱机前的过度
* 临床应用有限
四.IMV，SIMV，PSIMV
* 间歇指令通气(Intermittent mandatory ventilation, IMV)
* 同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ，SIMV)
* 压力支持同步间歇指令通气(PSIMV)
> 这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。
> 在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。
> 自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。
> 特点：病人不能触发机器送气，定时切换。
IMV
* 大多数呼吸机大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量 、流速或(和)吸气时间、指令通气频率和触发敏感度。
* 已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。
IMV的缺点
* 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。
* 如果通过功能不佳的按需阀持久应用 IMV 就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。
* 为了克服呼吸机回路的阻至使循环功能恶化，可加用 5cmH2O 的吸气压力支持。
SIMV
SIMV特点：存在触发窗，当病人吸气时间落在触发窗内，而且吸气强度达到预设的触发灵敏度时则触发一次机械送气(按预设的IMV参数送气)。
SIMV
患者通气总f =机械通气f +自主呼吸f
* 应用已经不限于脱机过程
* 减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，呼吸平顺，循环系统稳定，当可撤机。
* 缺点: 呼吸肌疲劳 、低通气。
临床上应用 SIMV ，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下， SIMV 也已作为长期通气支持的标准技术。
PSIMV
* IMV为压控，在传统SIMV基础上将容控潮气量可调改为压控的PS可调。
* 有利于减少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。
* 什么是IMV，SIMV，PSIMV
* 在应用SIMV时f高，怎么调节？
五.APRV
* APRV 是一种独特的通气方法
- 通气时TL极短，仅发生肺容积的减少(相当于完成一次呼气)
* 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成
* APRV 也是一种反比通气
* 通过释放而不是增加容量来增强通气
APRV 的优点
* 允许自主呼吸
* 减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险
* 在低气道峰压和 PEEP 的情况下，使通气 / 血流灌注( V/Q )比例改善，血流动力学的损害较小。·
APRV 缺点
* 对于顺应性差的患者，应用 APRV 的效果尚未评价。
* 严重气流阻塞患者不能应用 APRV 。
* 必须仔细监测每分通气量。
* 如果呼吸频率增至 30 次 / 分，可产生过高的 PEEPi 。
六、双相气道正压
( Biphasic Positive Airway Pressure ，BIPAP)
* 有人将其视为两个不同压力水平的 CPAP 交替应用，称其为 DuoPAP。在Siemens Servo 300 呼吸机中称为BiVent，在PB840 呼吸机中称为BiLevel，也许还有其他名称。
BAPAP参数的选择
* 4个参数： P high 、 P low 、 T high 、 T low ；
* 频率＝60/( T high + T low )
* 可将 P high 视为 IMV 。
* 选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。
例一：手术后无并发症的设置
* T high 2~4 秒， T low 4~8 秒 ( 相当于 IMV 5~10/min)，P low 5cmH2O ， P high 在 P low 以上 15~25cmH2O，取决于产生的 V T ；......（后略) ......
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