机械通气撤离中拔管 vs 气管切开 .doc
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参见附件(43KB)。
机械通气撤离中拔管 vs 气管切开中国重症医学网作者：Antonios Liolios, MD 最后更新：2004年07月31日Extubation vs Tracheostomy for Withdrawal of Mechanical Ventilation: Which Is the Better Approach?
在机械通气的撤离中拔管 vs 气管切开：那种方法更好？
European Society of Intensive Care Medicine 16th Annual Congress
Antonios Liolios, MD
Introduction
Terminally ill patients pose particularly difficult management problems, especially if the
patients are neurologically impaired. Often, these cases end up being considered futile after a
prolonged intensive care unit (ICU) stay. Withdrawal of care is frequently a traumatic event,as these patients could be young and suffering from a brain tumor or the result of traumatic
brain injury. The optimal method of withdrawing support is still controversial; there are
proponents and opponents of tracheostomy and extubation in these patients. Use of
extubation rather than tracheostomy for withdrawal of mechanical ventilation in these patients
was the topic of debate at one session of the 16th Annual Congress of the European Society
of Intensive Care Medicine.
终末期的患者的治疗有很多棘手的问题，尤其是有神经系统损害的患者。通常，这些病人在ICU
中治疗了很长时间而没有效果，最终死亡。监护的撤离通常是会造成损伤的，因为这些患者可
能比较年轻，是因为脑肿瘤或是外伤性脑损伤住院的。支持措施撤离的最佳方法仍有争议；对
这些患者拔除气管插管和气管切开都有不同的意见。在16届欧洲监护医学年会上辩论的主题是
在机械通气的撤离上，拔管好过气管切开。
The Pro Position
Representing the pro position on this debate was Fran?ois Lemaire, MD,[1] of Service de
Réanimation Médicale, H?pital Henri Mondor, Créteil, France (Figure 1). Recommendations
for the optimum care for hopelessly ill patients have been presented in the report of the
Clinical Care Committee of the Massachusetts General Hospital since 1976.[2] In this report,emphasis was placed on daily evaluation, limitation of unnecessary therapeutic interventions,and maximum comfort. Withholding (WH) or withdrawing (WD) support for terminally ill
patients is particularly common in European ICUs, and percentages ranging from 50% to 81%
have been reported in different European countries.[3] There are peculiarities specific to each
country, and WD is a procedure that cannot fit into general algorithms.
正面的观点是由Fran?ois Lemaire 医学博士，工作于Réanimation Médicale, H?pital Henri
Mondor, Créteil, France (图1)提出的。对于没有希望的患者的最佳监护的建议从1976年开始在马萨诸塞州普通医院的临床监护委员会的报告中提出。在这个报道中，强调了每日评估，限
制不必要的治疗干预，和最大的舒适性。对终末期病人停止(WH)或是撤离(WD)支持措施
在欧洲ICU中常见，在不同的欧洲国家中其百分比在50%~81%。对每个国家来说这都是比较
特殊的，WD不是一个适合一般规律的手段。
Figure 1. Fran?ois Lemaire, MD.
在几个欧洲国家中进行了几个研究来检验WD的情况；法国的LATAREA组的研究是最有名的
一个。这是个关于法国ICU中停止/撤离生命支持的前瞻调查研究。这个研究很重要，这是因为
在法国法律中是禁止停止或是撤离延续生命治疗措施的。半数的法国ICU(220个ICU中的113
个参与了研究)参与了这个前瞻的为期2月的调查研究。研究的主要目的是调查进行WH和
WD的次数和过程。总共收录了7309个患者，其中807个停止或是撤离了生命支持(11.0%, WH
in 336 [4.6%] and WD in 471 [6.4%], proceeded in 358 by WH)。差不多一半的ICU中死亡的
患者(628 out of 1175, 53%) 在之前做出了限制生命支持治疗的决定。治疗无益和没有生活质
量是作这个决定的主要的考虑因素。
作决定的依据主要和SAPS(简单急性生理评分)有关。通常是由ICU的内科医护人员做出这
样的决定，有护理人员参与的为54%，没有护理人员参与的为34%。由单个医师决定的为12%。
患者家属参与作决定的为44%。根据患者意愿的为8%，仅有0.5%的患者参与做出这样的决定。
这个结果显示虽然在法国缺乏相关法律的情况下，法国ICU中的WH和WD还是很普遍的。
作为撤停机械通气时使用的药物在不同的医学中心和医师间有很大差异。其他几个研究中，吗
啡是最常使用的药物，剂量为2~180mg/h。其他经常使用的药物为苯二氮卓类药物，剂量
5~15mg/h。其他还使用的苯巴比妥类药物和非去极化肌肉松弛剂。撤离机械通气的手段包括了降低吸氧浓度、Vt、PEEP和RR；把控制通气改为间歇指令通气、PSV 甚至是T管给氧；如
果必要有时会在使用非去极化肌肉松弛剂的同时拔除人工气道置管。
在做出WD的决定后，怎么操作最后的过程有很大的差异。在Hall和他同事进行的终末期患者
的研究中，显示撤停生命支持的患者年龄较大(平均为65 years ± 16 years vs 55 ± 18 years; P
< .05)；而且一旦做出了撤离生命支持的决定后，平均到死亡的时间为4.3小时。无论是否撤离
生命支持要提到的是医师在使用吗啡和镇静药物的剂量上差别很大(大于10倍)。撤停生命支
持的患者在死亡前12h接受了5倍吗啡剂量。在大多数病例中，医师参与做出了WD的决定，但是在23%的病例中，没有书面记录。
在大多数的WH或是WD的决定中，家庭的参与和选择是很普遍的。尽管家庭参与的程度很高，但是英国内科协会近期的规定为"同时患者亲人的观点是做出治疗决定的一个重要因素.....最
后，治疗的决定不是他们的权利或是责任。负责患者治疗的医师做出决定，基于他或是她的决
定是否有利于患者。"
最后，考虑到患者的舒适性，快速拔管的同时使用小剂量的吗啡和苯二氮唑类药物可以保持舒
适性。在一个前瞻描述性的相关研究中，研究了31 个接受机械通气撤离的成年患者(常见诊断
35%为缺氧性脑病)的情况。虽然RR和氧浓度在脱机过程中有明显改变，但是脑电图和多种
舒适度评分并没有显示患者有不舒适。显示患者仍保持了舒适性，在撤离过程中只需要少量或
是不需要镇静或是镇痛药物。Lemaire博士总结认为终末期的支持撤离在拔管的同时可以是安
全和舒适的。
The Con Position
Robert Winter, MD,诺丁汉(英国中北部 (Figure 2)，提出了关于这个问题的伦理方面的反面论
调。在WD的病例中，益处和不法性是个关键，自主性很难体现。每个方法都应该考虑到并发
症、撤离的促进和治疗时间。每种方法的镇静应该和可供选择的方法相比较验证。从法律的角
度来说气管切开比较好。气管切开是提供气道保护的一个很直接的手段，降低了误吸，使护士
的工作简单化，易于安置。拔管会增加误吸的风险和加重护士的工作量。收到的保护的气道方
便了ICU转运，空闲出来的资源可以使其他患者能够收入ICU，因为拔管的患者并不都是迅速
死亡的。在Mayer等的研究中，虽然平均生存时间为7.5h，但是30%的患者生存时间超过24h。
另外，当气管切开后有好的气道保护的情况下，濒死的呼吸不会再出现。相同的研究中，66%
的患者需要阿片类药物来防止呼吸窘迫。关于接受WD的患者的预后的情况并不确定。并不总
是一定死亡，甚至有时会康复。有病例在送到其他病区准备平静死亡的却后来从医院出院了!
在这种病例中，拔管会通过影响气道来加速死亡进程。另外，对于医师或是护士来说不太可能
确定预后和生命质量。这是根据在危重病治疗护理人员中的前瞻民意调查得出的，医师和护士
每天判断患者的可治性和未来的生命治疗和生存率。在医师和护士之间常有分歧。当患者的ICU
住院时间延长时这种分歧更显著。没有ICU医护人员能判断生命质量。虽然护士对于判断垂死
的患者更准确，但是他们经常对最后存活的患者提议使用WD。对于这些情况，如果作了错误
的决定会可能被起诉。 Figure 2. Robert Winter, MD.
最后，大剂量的镇静药物的使用容易掩盖呼吸窘迫的体征，从而在那些把死亡过程认为是安乐
死的国家中，置临床医师于危险之中。
在争论的结尾，主办人询问听众的观点，通过举手表决，结果两派意见打成了平局。
Conclusions
撤离监护不是一个简单的事，尤其是有年轻患者的时候。这时通常感情比较激烈而且有个大家
庭参与其中。当在家庭成员中没有分歧时，这个过程很容易进行，但是当有争议的时候，会有
很显著的问题甚至是法律方面的问题。家庭成员考虑的一个常见问题是患者是否在这个过程中
会感到痛苦。如果出现濒临死亡的呼吸、呼吸急促身体挣扎被认为是患者痛苦的表现，家属会
感到焦虑甚至发怒。虽然不知道这些情况是否和患者真的痛苦有关，但是患者家属在床边感受
到的痛苦会是一个长时间的创伤。气管造口术可以使监护简化，包括了在垂死患者中的吸痰，这样避免了出现呼吸急促、窒息，这些情况可以发生在镇静的情况下。另外，气管造口术使患
者方便从ICU转到非ICU的环境中，这样就空出了ICU的治疗用床，保护了医疗资源。
另一方面，大多数WD的患者是昏迷的，而且在镇静的情况下不能显示有呼吸窘迫的体征。在
预计有痛苦的病例中，通常会给予大剂量的镇静药物，这通常考虑到当地法律的限制。
因此做出拔管还是气管切开的决定应该根据个体情况进行。慢性危重病、昏迷、疲倦不堪、年
老的患者通常使用拔管进行WD而不会有什么副作用。而对于年轻的，脑外伤或是有意识的神
经科患者，有焦虑的家属陪护在床边的患者，可以进行气管切开。举个例子来说，肌萎缩性(脊
髓) 侧索硬化症的有意识的年轻患者可以选择进行WD。
在WD的案例中对待家属也应该很谨慎。医师应该知道一些测定针对的是帮助家属而不是患者。
The Review in a Nut Shell
· 虽然在许多国家中相关法律缺乏，但是监护的撤离还是很普遍的。
· 大多数昏迷的患者在拔管死亡的过程中没有显示呼吸窘迫或是濒死呼吸的情况。
· 显示气管切开术可以在年轻患者或是应该注意的患者的进行。......（后略) ......
机械通气撤离中拔管 vs 气管切开中国重症医学网作者：Antonios Liolios, MD 最后更新：2004年07月31日Extubation vs Tracheostomy for Withdrawal of Mechanical Ventilation: Which Is the Better Approach?
在机械通气的撤离中拔管 vs 气管切开：那种方法更好？
European Society of Intensive Care Medicine 16th Annual Congress
Antonios Liolios, MD
Introduction
Terminally ill patients pose particularly difficult management problems, especially if the
patients are neurologically impaired. Often, these cases end up being considered futile after a
prolonged intensive care unit (ICU) stay. Withdrawal of care is frequently a traumatic event,as these patients could be young and suffering from a brain tumor or the result of traumatic
brain injury. The optimal method of withdrawing support is still controversial; there are
proponents and opponents of tracheostomy and extubation in these patients. Use of
extubation rather than tracheostomy for withdrawal of mechanical ventilation in these patients
was the topic of debate at one session of the 16th Annual Congress of the European Society
of Intensive Care Medicine.
终末期的患者的治疗有很多棘手的问题，尤其是有神经系统损害的患者。通常，这些病人在ICU
中治疗了很长时间而没有效果，最终死亡。监护的撤离通常是会造成损伤的，因为这些患者可
能比较年轻，是因为脑肿瘤或是外伤性脑损伤住院的。支持措施撤离的最佳方法仍有争议；对
这些患者拔除气管插管和气管切开都有不同的意见。在16届欧洲监护医学年会上辩论的主题是
在机械通气的撤离上，拔管好过气管切开。
The Pro Position
Representing the pro position on this debate was Fran?ois Lemaire, MD,[1] of Service de
Réanimation Médicale, H?pital Henri Mondor, Créteil, France (Figure 1). Recommendations
for the optimum care for hopelessly ill patients have been presented in the report of the
Clinical Care Committee of the Massachusetts General Hospital since 1976.[2] In this report,emphasis was placed on daily evaluation, limitation of unnecessary therapeutic interventions,and maximum comfort. Withholding (WH) or withdrawing (WD) support for terminally ill
patients is particularly common in European ICUs, and percentages ranging from 50% to 81%
have been reported in different European countries.[3] There are peculiarities specific to each
country, and WD is a procedure that cannot fit into general algorithms.
正面的观点是由Fran?ois Lemaire 医学博士，工作于Réanimation Médicale, H?pital Henri
Mondor, Créteil, France (图1)提出的。对于没有希望的患者的最佳监护的建议从1976年开始在马萨诸塞州普通医院的临床监护委员会的报告中提出。在这个报道中，强调了每日评估，限
制不必要的治疗干预，和最大的舒适性。对终末期病人停止(WH)或是撤离(WD)支持措施
在欧洲ICU中常见，在不同的欧洲国家中其百分比在50%~81%。对每个国家来说这都是比较
特殊的，WD不是一个适合一般规律的手段。
Figure 1. Fran?ois Lemaire, MD.
在几个欧洲国家中进行了几个研究来检验WD的情况；法国的LATAREA组的研究是最有名的
一个。这是个关于法国ICU中停止/撤离生命支持的前瞻调查研究。这个研究很重要，这是因为
在法国法律中是禁止停止或是撤离延续生命治疗措施的。半数的法国ICU(220个ICU中的113
个参与了研究)参与了这个前瞻的为期2月的调查研究。研究的主要目的是调查进行WH和
WD的次数和过程。总共收录了7309个患者，其中807个停止或是撤离了生命支持(11.0%, WH
in 336 [4.6%] and WD in 471 [6.4%], proceeded in 358 by WH)。差不多一半的ICU中死亡的
患者(628 out of 1175, 53%) 在之前做出了限制生命支持治疗的决定。治疗无益和没有生活质
量是作这个决定的主要的考虑因素。
作决定的依据主要和SAPS(简单急性生理评分)有关。通常是由ICU的内科医护人员做出这
样的决定，有护理人员参与的为54%，没有护理人员参与的为34%。由单个医师决定的为12%。
患者家属参与作决定的为44%。根据患者意愿的为8%，仅有0.5%的患者参与做出这样的决定。
这个结果显示虽然在法国缺乏相关法律的情况下，法国ICU中的WH和WD还是很普遍的。
作为撤停机械通气时使用的药物在不同的医学中心和医师间有很大差异。其他几个研究中，吗
啡是最常使用的药物，剂量为2~180mg/h。其他经常使用的药物为苯二氮卓类药物，剂量
5~15mg/h。其他还使用的苯巴比妥类药物和非去极化肌肉松弛剂。撤离机械通气的手段包括了降低吸氧浓度、Vt、PEEP和RR；把控制通气改为间歇指令通气、PSV 甚至是T管给氧；如
果必要有时会在使用非去极化肌肉松弛剂的同时拔除人工气道置管。
在做出WD的决定后，怎么操作最后的过程有很大的差异。在Hall和他同事进行的终末期患者
的研究中，显示撤停生命支持的患者年龄较大(平均为65 years ± 16 years vs 55 ± 18 years; P
< .05)；而且一旦做出了撤离生命支持的决定后，平均到死亡的时间为4.3小时。无论是否撤离
生命支持要提到的是医师在使用吗啡和镇静药物的剂量上差别很大(大于10倍)。撤停生命支
持的患者在死亡前12h接受了5倍吗啡剂量。在大多数病例中，医师参与做出了WD的决定，但是在23%的病例中，没有书面记录。
在大多数的WH或是WD的决定中，家庭的参与和选择是很普遍的。尽管家庭参与的程度很高，但是英国内科协会近期的规定为"同时患者亲人的观点是做出治疗决定的一个重要因素.....最
后，治疗的决定不是他们的权利或是责任。负责患者治疗的医师做出决定，基于他或是她的决
定是否有利于患者。"
最后，考虑到患者的舒适性，快速拔管的同时使用小剂量的吗啡和苯二氮唑类药物可以保持舒
适性。在一个前瞻描述性的相关研究中，研究了31 个接受机械通气撤离的成年患者(常见诊断
35%为缺氧性脑病)的情况。虽然RR和氧浓度在脱机过程中有明显改变，但是脑电图和多种
舒适度评分并没有显示患者有不舒适。显示患者仍保持了舒适性，在撤离过程中只需要少量或
是不需要镇静或是镇痛药物。Lemaire博士总结认为终末期的支持撤离在拔管的同时可以是安
全和舒适的。
The Con Position
Robert Winter, MD,诺丁汉(英国中北部 (Figure 2)，提出了关于这个问题的伦理方面的反面论
调。在WD的病例中，益处和不法性是个关键，自主性很难体现。每个方法都应该考虑到并发
症、撤离的促进和治疗时间。每种方法的镇静应该和可供选择的方法相比较验证。从法律的角
度来说气管切开比较好。气管切开是提供气道保护的一个很直接的手段，降低了误吸，使护士
的工作简单化，易于安置。拔管会增加误吸的风险和加重护士的工作量。收到的保护的气道方
便了ICU转运，空闲出来的资源可以使其他患者能够收入ICU，因为拔管的患者并不都是迅速
死亡的。在Mayer等的研究中，虽然平均生存时间为7.5h，但是30%的患者生存时间超过24h。
另外，当气管切开后有好的气道保护的情况下，濒死的呼吸不会再出现。相同的研究中，66%
的患者需要阿片类药物来防止呼吸窘迫。关于接受WD的患者的预后的情况并不确定。并不总
是一定死亡，甚至有时会康复。有病例在送到其他病区准备平静死亡的却后来从医院出院了!
在这种病例中，拔管会通过影响气道来加速死亡进程。另外，对于医师或是护士来说不太可能
确定预后和生命质量。这是根据在危重病治疗护理人员中的前瞻民意调查得出的，医师和护士
每天判断患者的可治性和未来的生命治疗和生存率。在医师和护士之间常有分歧。当患者的ICU
住院时间延长时这种分歧更显著。没有ICU医护人员能判断生命质量。虽然护士对于判断垂死
的患者更准确，但是他们经常对最后存活的患者提议使用WD。对于这些情况，如果作了错误
的决定会可能被起诉。 Figure 2. Robert Winter, MD.
最后，大剂量的镇静药物的使用容易掩盖呼吸窘迫的体征，从而在那些把死亡过程认为是安乐
死的国家中，置临床医师于危险之中。
在争论的结尾，主办人询问听众的观点，通过举手表决，结果两派意见打成了平局。
Conclusions
撤离监护不是一个简单的事，尤其是有年轻患者的时候。这时通常感情比较激烈而且有个大家
庭参与其中。当在家庭成员中没有分歧时，这个过程很容易进行，但是当有争议的时候，会有
很显著的问题甚至是法律方面的问题。家庭成员考虑的一个常见问题是患者是否在这个过程中
会感到痛苦。如果出现濒临死亡的呼吸、呼吸急促身体挣扎被认为是患者痛苦的表现，家属会
感到焦虑甚至发怒。虽然不知道这些情况是否和患者真的痛苦有关，但是患者家属在床边感受
到的痛苦会是一个长时间的创伤。气管造口术可以使监护简化，包括了在垂死患者中的吸痰，这样避免了出现呼吸急促、窒息，这些情况可以发生在镇静的情况下。另外，气管造口术使患
者方便从ICU转到非ICU的环境中，这样就空出了ICU的治疗用床，保护了医疗资源。
另一方面，大多数WD的患者是昏迷的，而且在镇静的情况下不能显示有呼吸窘迫的体征。在
预计有痛苦的病例中，通常会给予大剂量的镇静药物，这通常考虑到当地法律的限制。
因此做出拔管还是气管切开的决定应该根据个体情况进行。慢性危重病、昏迷、疲倦不堪、年
老的患者通常使用拔管进行WD而不会有什么副作用。而对于年轻的，脑外伤或是有意识的神
经科患者，有焦虑的家属陪护在床边的患者，可以进行气管切开。举个例子来说，肌萎缩性(脊
髓) 侧索硬化症的有意识的年轻患者可以选择进行WD。
在WD的案例中对待家属也应该很谨慎。医师应该知道一些测定针对的是帮助家属而不是患者。
The Review in a Nut Shell
· 虽然在许多国家中相关法律缺乏，但是监护的撤离还是很普遍的。
· 大多数昏迷的患者在拔管死亡的过程中没有显示呼吸窘迫或是濒死呼吸的情况。
· 显示气管切开术可以在年轻患者或是应该注意的患者的进行。......（后略) ......
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