內科學誌 2009；20：497-505

    聯絡人：陳昌文 通訊處：704台南市北區勝利路138號 成大醫院內科部

    使用呼吸器病患與呼吸器不同步的介紹及改善方式

    歐芷瑩 陳昌文 張漢煜

    國立成功大學醫學院附設醫院 內科部重症加護科 胸腔內科

    前言

    當臨床醫師給予急性呼吸衰竭的病人使用

    呼吸器輔助呼吸時，有三種模式可以考慮：(1)

    呼吸器完全控制模式：這種模式需要配合鎮靜

    劑與肌肉鬆弛劑使用，讓病人被動式的配合呼

    吸器。(2) 病人主動控制模式：這是指病人可以

    主導吸氣的開始與結束的換氣模式。(3) 呼吸器

    部分輔助模式：這是一種先由病人驅動呼吸器

    後開始吸氣，之後由呼吸器控制吸氣時間長短

    的模式。理想狀態下，呼吸器應具備可以隨時

    調整並配合病人的換氣需求。但是每個病人神

    經呼吸運作(neural respiratory effort)無法完全與

    呼吸器輔助換氣(mechanical delivered breath)配

    合，所以就會有『病人和呼吸器不同步 (patient-

    ventilator asynchrony)』的情況發生。我們引用

    Kondili 等對這個名詞所做的定義1

    ：『呼吸系統

    在接受機械換氣中會受到呼吸器與病人本身兩

    個呼吸幫浦的影響；然而對病人最適合的狀態，也就是當這兩個幫浦呈現一致協調的時候』。

    有學者統計過接受呼吸器的病人發生與呼吸器

    不同步的機率大約是24%2；也就是說4個病人就

    會有1個病人和呼吸器不同步的情形。現今使用

    的呼吸器大多具備可顯示波形變化的螢幕，可

    以反應病人每個呼吸週期的呼吸道壓力和氣流

    流速的改變，而這些變化也被過去的研究學者

    提出來討論在有關病人和呼吸器不同步的現象

    中。儘管有很多文章在探討，但是實務上卻沒

    有被充分利用，而且現行也沒有有關這方面的

    摘 要

    減少呼吸作功是給予病人機械換氣的最主要原因。為了讓吸氣肌肉減輕最大的負擔，呼

    吸器應該要和病人自主呼吸的節奏同步。然而，在接受輔助式機械換氣時常常會發生病人和

    呼吸器不協調的情形；因此直接評估呼吸器的波形可以用來指引醫師如何採取適當的步驟來

    改善不協調的一個工具。無法達到病人和呼吸器同步的目標將會導致各種不同的後遺症，而

    這些後遺症包括延後拔管和延長住院天數等等。這一篇文章介紹呼吸週期中四個不同時期所

    發生的不同步，並且闡明如何藉由壓力和流速兩種傳統呼吸器波形去判讀不同步。另外文章

    也統整了各種不同步的波形表現和臨床改善的方法。

    關鍵詞：病人與呼吸器(Patient-ventilator)

    不同步(Asynchrony)

    呼吸器波形(Ventilator graphics)498 歐芷瑩 陳昌文 張漢煜

    臨床指引被制定出來。因此，本篇文章主要回

    顧過去的文獻，探討針對病人與呼吸器的互動

    過程中有哪些因素會造成病人和呼吸器的不同

    步，並且介紹這些不同步的種類和當它們發生

    時，病人的呼吸道壓力波形和氣流流速波形的

    相關變化，期待臨床醫師可以藉由這些變化的

    幫助，來減少病人和呼吸器不同步的發生，讓

    使用呼吸器的病患可以獲得最舒適的機械換氣

    輔助治療。

    導致病人與呼吸器不同步的因素

    一般可以分為和病人相關的因素以及和呼

    吸器相關的因素兩大部分來討論：

    一、病人因素所導致的病人與呼吸器不同

    步：在病人本身的因素部份，常見的有氣管內

    管管徑過小或是呼吸道內有過多的分泌物；或

    是病人因疼痛或焦慮不安導致和呼吸器對抗；

    或是管路銜接不當造成漏氣3

    ，另外控制呼吸的

    神經肌肉系統與整體呼吸系統的機械性也會影

    響病人本身與呼吸器的協調性，這些因素是當

    我們發現插管病人有和呼吸器不同步的現象時

    所需要優先排除的。

    二、呼吸器因素所導致的病人與呼吸器不同

    步：呼吸器的因素主要取決於呼吸器的設定和

    流速瓣膜(?ow valve)的功能。如果臨床醫師可以

    藉由判讀呼吸器波形的變化找出造成病人與呼

    吸器不同步的原因，就可以避免不必要的呼吸

    作功增加甚至進一步的肺損傷4。

    病人與呼吸器不同步的種類

    病人與呼吸器不同步的種類可以從一個呼

    吸週期的4個時期來劃分(圖一)，phase 1是指病

    人開始吸氣的那一剎那與呼吸器啟動之間的協

    調性，通常和靈敏度的設定、病人出力大小或

    是辦膜的靈敏度有關，如果有不協調的情形時

    就叫做啟動不同步(trigger asynchrony)。phase 2

    是指在吸氣週期這段期間內，如果呼吸器提供

    的氣流流速無法配合病人的需求時就會產生氣

    流不同步(flow asynchrony)。phase 3是指呼吸

    器提供的吸氣時間無法配合病人的吸氣需求，一般是發生在病人想吐氣了但是呼吸器的吸氣

    氣流還沒有轉為吐氣氣流；或是病人還想再吸

    氣但是呼吸器已經終止吸氣期，這些情形就稱

    為終止不同步(termination asynchrony)。phase 4

    是指過長或過短的吐氣時間所導致吐氣不同步

    (expiratory asynchrony)的情形。

    一、啟動不同步 (phase 1)

    3

    ：意思是『病人

    呼吸肌有作用但卻沒有啟動呼吸器』。造成啟

    動不同步的原因可以用一個正常機械換氣週期

    的氣道壓力變化來解釋(圖二)，包括呼吸器設定

    圖一：這是一個接受壓力支持換氣模式病人的呼吸週

    期。phase 1是指病人開始想要吸氣的那一刻；

    這時必須要克服呼吸器設定的驅動壓力閾值才

    能驅動呼吸器打開吸氣瓣膜。而phase 2是用來

    評估在吸氣週期間病人的吸氣氣流是否足夠。

    phase 3是指吸氣期結束的那一刻，在這個病人

    中是取決於呼氣啟動靈敏度。一般在壓力支持

    的換氣模式中；決定吸氣時間的長短主要取決

    於呼氣啟動靈敏度的設定；也就是當病人的吸

    氣氣流下降到某個設定值時，這時候呼吸器的

    吸氣氣流就會轉為吐氣氣流。phase 4是指剩下

    的吐氣週期部分，這一個週期主要用來觀察病

    人有無存在自發性吐氣末正壓。呼吸器病患與呼吸器不同步 499

    過高的啟動壓力閾值(trigger pressure)、病人呼

    吸的驅動力(respiratory drive)不足和呼吸器無法

    提供足夠的氣流到管路中。還有另外一種原因

    是病人本身有自發性吐氣末正壓(auto-PEEP)；

    這是早期由Leung 等5

    分析發生在啟動不同步之

    前的呼吸週期當中，都有吐氣時間過短的現象；

    而這種現象會造成自發性吐氣末正壓，使得病

    人必須花費更大的力氣，來達到可以啟動呼吸

    器的吸氣閾值，這時就會有延遲驅動(trigger

    delay)產生，甚至有時候還無法克服自發性吐氣

    末正壓而造成無效驅動(ineffective trigger)(圖三)。一

    般我們可以藉由呼吸器上的氣流流速配合呼吸

    道壓力波形變化，來判讀延遲驅動或是無效驅

    動。但如果只是由呼吸道壓力變化的波形來偵

    測的話，由於呼吸道壓力是阻力和流速的乘積

    (△P aw= Resistance X Flow) ......