重症急性胰腺炎的治疗.ppt
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重症急性胰腺炎的治疗
北京协和医院外科
钟守先
诊断
急性胰腺炎诊断后必须明确是否重型。
? 腹膜炎症状明显，有麻痹性肠梗阻。
? 腹水呈血性或"梅干汁样"。
? 有重要脏器功能衰竭表现。
? CT有明确胰及(或)胰周组织坏死表现。
治疗的发展
内科
手术
内科
扩大手术
非手术
应当以非手术治疗为主，结合手术
历史----是否需手术
? 1886Senn首先提出清除坏死胰及脓肿可能有益的设想。
? 1894Korte开展了外科治疗,但效果不佳
? 1948 Paxtan 307例，手术死亡率45%,非手术死亡率28%，因而多主张非手术。
? 认识的提高，出血坏死性死亡率近100%。
? 1968 Waterman 10例胰床引流存活9例。
历史
? 轻型--非手术治疗已为共识
? 重型--手术治疗日趋积极
? 1970年Lawson的手术死亡率为26%。
? 80年代初--多主张早期手术，规则性切除甚至全胰切除。
? 80年代未--发现过于积极的外科治疗不能提高疗效，要根据病人具体情况决定。
? 90年代--医技的发展，应积极非手术疗，只有在感染情况下手术。
历史---手术时机
晚--早--愈早愈好--延缓--感染时--必要时及时手术.
? 早期:发病后48小时内--危重、诊断不清、伴严重胆道疾病。
? 延缓:发病后3-8天内手术。
? 晚期:2~3周后。腹腔严重感染、脓肿。
? 必要时及时手术。
历史---手术方式
? 胰腺包膜切开、胰床引流
1968年Waterm报道10例，存活9例。
1970年Lawson报道15例，死亡率26%。
以后导致了早期(48小时)手术引流 的广泛开展，但以后证实效果不佳。1982年成都杨森华报道20例，死亡率85%。天津吴咸中，死亡率81%。
缺点：不能清除坏死组织，防止感染。
历史---手术方式
坏死胰腺组织清除加胰床引流
? 1974年Edelmann 65例，死亡率29%
? 1983-1986年杨森华26例，死亡率30%
这需要等待一段时间，使胰腺坏死组织界限清楚，而脓肿尚未形成，易于手术。
历史--胰腺切除术
1963Watts48小时全胰切除，1例存活
1980Mercerdie 12例(部分)，死亡率75%
1981Alexander 20例(全)，死亡率60%
1985Nordback 40例(部分)，死亡率28%
1974Edlmann 129例，死亡率61%
坏死组织清除65例，死亡率29%
1975-1987张圣道80例，死亡率38.3%
1988-1993 124例(有感染手术，坏 死 清 除, 无感染非手术)，死亡率28.2%
腹腔灌洗
? 1965年 3例伴肾功能衰竭 ，死亡1例
? 1981年33例灌洗，10天内死亡1例3%
100例不灌洗，10天内死亡11例 11%
? 1979年Belldin、Ohlsson58例灌洗20%
对照组40-60%
? 1980年Stone、Fabian35例，85%24小时后有明显好转；36例不灌洗，只有36%有好转。
病程进展
?早期死亡: 炎症反应期(0~10天)，全身性炎症反应综合症(SIRS)--多器管功能不全综合症(MODS)。
?晚期死亡: 感染期(7天以后)，如局部病灶出现细菌感染, 不能控制, 逐渐形成胰腺及腹腔脓肿, Sepsis将成全身性主要问题,出现MODS并恶化, 是目前死亡的主因。
?恢复期:如不进入感染则逐渐恢复。
并发症的预防和治疗
? ICU治疗:支持重要脏器功能; 抑制胰酶的分泌和活性; 清除过多细胞因子及炎性介质(包括腹腔置管), 抗血栓形成; 抗感染。
? 胰床多管引流; 开放蝶式形流; 封闭式网膜囊造袋; 长纱填充网膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆为了充分引流, 防止脓肿形成)。
? 胰腺或腹腔脓肿:积极手术引流。
? 根据病情要及时再手术, 以防延误病情。
间接手术
? 三造瘘:
1、胆道问题：胆总管取石造瘘;
胆囊造瘘。
2、胃造瘘。
3、空肠造瘘。
对外科治疗的评估
? 减少了早期的死亡率 --10%以下。
? 总的死亡率仍在10-30%(很高)，并发症多，住院期长，费用高。
? 外科治疗仍处被动的局面，在如何阻止胰腺坏死及防止感染上无特效方法。
今后应从发病机制上开展治疗结合外科方法以提高疗效
? 阻止病情进展：抑制各种胰酶的分泌及 活性，去除炎性介质,改善胰微循环，防止血栓形成，加快组织水肿吸收。
? 应用有效的能通过胰屏障的抗生素。
? 肠内外营养并重, 保护肠粘膜屏障。
? 依照具体情况，在ICU的监护下开展有针对性的手术。
重症急性胰腺炎的治疗
北京协和医院外科
钟守先
诊断
急性胰腺炎诊断后必须明确是否重型。
? 腹膜炎症状明显，有麻痹性肠梗阻。
? 腹水呈血性或"梅干汁样"。
? 有重要脏器功能衰竭表现。
? CT有明确胰及(或)胰周组织坏死表现。
治疗的发展
内科
手术
内科
扩大手术
非手术
应当以非手术治疗为主，结合手术
历史----是否需手术
? 1886Senn首先提出清除坏死胰及脓肿可能有益的设想。
? 1894Korte开展了外科治疗,但效果不佳
? 1948 Paxtan 307例，手术死亡率45%,非手术死亡率28%，因而多主张非手术。
? 认识的提高，出血坏死性死亡率近100%。
? 1968 Waterman 10例胰床引流存活9例。
历史
? 轻型--非手术治疗已为共识
? 重型--手术治疗日趋积极
? 1970年Lawson的手术死亡率为26%。
? 80年代初--多主张早期手术，规则性切除甚至全胰切除。
? 80年代未--发现过于积极的外科治疗不能提高疗效，要根据病人具体情况决定。
? 90年代--医技的发展，应积极非手术疗，只有在感染情况下手术。
历史---手术时机
晚--早--愈早愈好--延缓--感染时--必要时及时手术.
? 早期:发病后48小时内--危重、诊断不清、伴严重胆道疾病。
? 延缓:发病后3-8天内手术。
? 晚期:2~3周后。腹腔严重感染、脓肿。
? 必要时及时手术。
历史---手术方式
? 胰腺包膜切开、胰床引流
1968年Waterm报道10例，存活9例。
1970年Lawson报道15例，死亡率26%。
以后导致了早期(48小时)手术引流 的广泛开展，但以后证实效果不佳。1982年成都杨森华报道20例，死亡率85%。天津吴咸中，死亡率81%。
缺点：不能清除坏死组织，防止感染。
历史---手术方式
坏死胰腺组织清除加胰床引流
? 1974年Edelmann 65例，死亡率29%
? 1983-1986年杨森华26例，死亡率30%
这需要等待一段时间，使胰腺坏死组织界限清楚，而脓肿尚未形成，易于手术。
历史--胰腺切除术
1963Watts48小时全胰切除，1例存活
1980Mercerdie 12例(部分)，死亡率75%
1981Alexander 20例(全)，死亡率60%
1985Nordback 40例(部分)，死亡率28%
1974Edlmann 129例，死亡率61%
坏死组织清除65例，死亡率29%
1975-1987张圣道80例，死亡率38.3%
1988-1993 124例(有感染手术，坏 死 清 除, 无感染非手术)，死亡率28.2%
腹腔灌洗
? 1965年 3例伴肾功能衰竭 ，死亡1例
? 1981年33例灌洗，10天内死亡1例3%
100例不灌洗，10天内死亡11例 11%
? 1979年Belldin、Ohlsson58例灌洗20%
对照组40-60%
? 1980年Stone、Fabian35例，85%24小时后有明显好转；36例不灌洗，只有36%有好转。
病程进展
?早期死亡: 炎症反应期(0~10天)，全身性炎症反应综合症(SIRS)--多器管功能不全综合症(MODS)。
?晚期死亡: 感染期(7天以后)，如局部病灶出现细菌感染, 不能控制, 逐渐形成胰腺及腹腔脓肿, Sepsis将成全身性主要问题,出现MODS并恶化, 是目前死亡的主因。
?恢复期:如不进入感染则逐渐恢复。
并发症的预防和治疗
? ICU治疗:支持重要脏器功能; 抑制胰酶的分泌和活性; 清除过多细胞因子及炎性介质(包括腹腔置管), 抗血栓形成; 抗感染。
? 胰床多管引流; 开放蝶式形流; 封闭式网膜囊造袋; 长纱填充网膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆为了充分引流, 防止脓肿形成)。
? 胰腺或腹腔脓肿:积极手术引流。
? 根据病情要及时再手术, 以防延误病情。
间接手术
? 三造瘘:
1、胆道问题：胆总管取石造瘘;
胆囊造瘘。
2、胃造瘘。
3、空肠造瘘。
对外科治疗的评估
? 减少了早期的死亡率 --10%以下。
? 总的死亡率仍在10-30%(很高)，并发症多，住院期长，费用高。
? 外科治疗仍处被动的局面，在如何阻止胰腺坏死及防止感染上无特效方法。
今后应从发病机制上开展治疗结合外科方法以提高疗效
? 阻止病情进展：抑制各种胰酶的分泌及 活性，去除炎性介质,改善胰微循环，防止血栓形成，加快组织水肿吸收。
? 应用有效的能通过胰屏障的抗生素。
? 肠内外营养并重, 保护肠粘膜屏障。
? 依照具体情况，在ICU的监护下开展有针对性的手术。
附件资料：
相关资料1：
- 重症急性胰腺炎诊治指南[1].pdf
- 急性胰腺炎诊治指南(二).pdf
- 肠内营养对急性胰腺炎病人血谷氨酰胺水平的影响.pdf
- 美国急性胰腺炎临床指南_治疗部分_.pdf
- 急性胰腺炎诊治指南(一).pdf
- 2007-重症急性胰腺炎诊治指南.pdf
- 美国急性胰腺炎临床指南_诊断部分_.pdf
- 重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）.pdf
- 实用临床诊疗规范——消化系统疾病(四)：第十一节 急性胰腺炎.pdf
- 持续腹腔灌洗与连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎疗效观察.pdf
- 重症急性胰腺炎的营养支持治疗.pdf
- 重症急性胰腺炎诊治草案（2000年杭州会议）-胰腺病学.pdf
- 重症急性胰腺炎的内科治疗进展.pdf
- 重症急性胰腺炎防治决策的科学基础.pdf
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