系统性真菌感染演讲版.ppt
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参见附件(215KB)。
系 统 性 真 菌 感 染
(SFI)
上海瑞金医院
真菌感染的严重性
? 院内感染占7.5%
? 血液感染排第四位
? 肿瘤病人发病率为8%
? 严重创伤烧伤病人为16%
? 器官移植病人发生率为63%
? 真菌感染病死率为55%~70%
念 珠 菌
占真菌感染的80%
? 白色念珠菌46%
? 光滑念珠菌19%(顽固性真菌)
? 热带念珠菌13%(部分耐氟康唑)
? 近平滑念珠菌11%(部分耐氟康唑)
? 其他:克柔念珠菌(耐氟康唑)
葡萄牙念珠菌(耐AMB)
301医院96年SFI41例尸解临床病理分析
S F I 最 常 见 的 感 染 器 官 是 肺 , 其 次 为 胃 肠 道 、 肝 、 脾 、 中 枢 神 经 系 统 ， 再 次 是 肾 、 肌 肉 和 心 脏。 有 静 脉 导 管 时 易 有 真 菌 血 症 。
既 往 有 感 染 和 坏 死 的 部 位 易 继 发 S F I 。 如 7 0 % 以 上 肺 曲 霉 菌病 出 现 于 以 前 / 现 在 有 细 菌 性 肺 炎 的 部 位， 念 珠 菌 感染 常 出 现 于 胃 肠 道 溃 疡 部 位。
真菌感染
的主要病理形态改变
? 真菌脓肿、血管炎、炎症性肉芽肿
? 真菌栓塞、坏死、水肿、出血
? 真菌性梗死
其他部位真菌感染
? CNS感染无特异性表现，需病原学诊断。
? 心血管系统、软组织脓肿、鼻窦炎(可侵蚀邻近部位如：硬腭坏死/穿孔，颅底破坏)、眼底炎、脉络膜视网膜病、骨髓炎等真菌感染亦屡见报道。
S F I 的 发 病 率
? 近 3 0 年 深 部 真 菌 病 的发生 率 增 加 3 ~ 5倍。
? 院 内 感 染 和 危 重 病 人 死 亡 的 重 要 原 因 。
? 协 和 医 院 1953 年 ~ 1993年 3447例 尸 解 S F I 85 例，前 20 年 平 均 发 病 率 1.5%，后 20 年 为 5.6%(P>0.01)，上 升3.7 倍。
? 国 内 资 料 报 道 白 色 念 珠 菌 的 感 染 由1986 年 的 5% 上 升 到 1996 年 的 25.1%。
国外SFI发病情况
? 美国：NNIS统计1990年SFI发病率是1980年 的1.9倍。
? 纽约医疗中心统计：念珠菌血症死亡率88%(N=60)与57%(N=106)，诊断24h内死亡率23%(N=60)。病死率高达29%，居各种病原体感染率上升之首。
? 美国EPIC1992分析14国1417个ICU，一天内44.8%抗感染病人中17.1%与真菌有关。
S F I 菌 群 的 变 迁
? 70年代以前,白色念珠菌是主要病原,70年代以来,热带念珠菌增加,近年克柔念珠菌,Parapsilosis和Glabeata较以前更常见，白色念珠菌下降。
? 新霉菌种类不断出现，如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢子菌属,Drechslers菌属及Psendallescherie菌属等。
? 耐药霉菌株(尤其对二性霉素B，制霉菌素)增多。
真菌分离菌群变化%
1996与1986
2000年临床分离念珠菌分布
北京医院
促 发 真 菌 感 染
的易发因素
环 境 因 素
ICU病房----住院病人的交叉感染
病 情 严 重 , 机 体 免 疫 功 能 下 降 , 抗 菌 素 的 应 用等 多 种 因 素 导 致 真 菌 感 染 多 发。
? 安友仲等分析ICU术后患者35例，院内感染24例，其中真菌感染12例，共分离出真菌40株，占检出感染菌株的34.2%，死亡率达50%。
? 瑞金医院SICU真菌感染率达到26.7%。
医源性因素
抗 菌 素
? 人体内正常菌群与病源微生物营养竞争，抑制病源菌生长繁殖，或在其生长中产生毒性代谢产物抑制/杀死病原菌→相对平衡状态。
? 已证实：98~100%真菌感染由大量使用广谱抗菌素引起。
? 抗菌素使用≥7天，联合使用三种或以上抗菌素易有真菌感染。
? 住ICU的病人，使用广谱抗生素后平均13.5天，泌尿系可发生光滑念珠菌感染。
新的治疗方法
肾上腺皮质激素
是诱发SFI的常见因素：机制为
? 抑制炎症反应，减弱吞噬细胞功能，稳定PMNs溶酶体膜，阻止酶的释放，使细胞体液渗出减少，延缓纤维形成及创伤修复。
? 影响淋巴细胞结构与功能，Ab生成减少，宿主抗原-抗体反应降低，抑制了IFN的生成和活性。
新的治疗方法
器官移植
美国器官移植真菌感染率(1998)
? 肾：0~20%、肝：4~42%、胰：6~38%
心肺：10~35%、小肠33~53%。
? 除念珠菌外，其他真菌占37%，目前曲菌和耐AmB 真菌感染率增加，总真菌感染死亡率：43%，曲菌感染死亡率：67%。
? 56%真菌感染发生在移植3个月后，30%在一年后。
新 的 治 疗 方 法
恶性肿瘤的细胞毒药物
并发SFI的严重性取决于宿主免疫力及病菌种类/数量，ANC数。
Spanic报告，癌症真菌血症病死率25~40%。
浙医大一院统计1993 ~1994 年一院感染 957 例，SFI16例(17.35%)，其中应用免疫抑制剂85例，占51.2%。
? 在肿瘤病人中真菌感染已经成为感染相关死亡的主要原因。
? 主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染数量在增加。
? 不幸的是,这些问题并没有随着脂质体二性霉素B 出现而解决,深部真菌感染的死亡率仍在大约60-95%。
.
新的治疗方法
导管介入治疗
? 中心静脉插管、TPN、气管插管、导尿观管、气管切开/插管。
? 皮肤屏障破坏，内皮受损，增加真菌附着。
? 深静脉高营养多为高渗酸性液，利于真菌生长。
导 管 相 关 感 染
? 以金葡、表葡为主，有报道真菌占导管相关败血症的14%，其中56%为外源性，22.6%为内源性，21.4%两者兼有。
? 有报告：留置导尿管感染58例，Gˉ62.2%，真菌占22.4%。静脉插管超过48小时，真菌败血症发病机率1%，烧伤患者用硅胶管静脉插入5天，拔管是末端即有白色念珠菌生长。
中性粒细胞减少症
? 中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因素，? 中性粒细胞减少，吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分。
? 中性粒细胞减少合并播散性念珠菌感染的白血病患者，血培养呈阳性结果可能达到50%。
在中性粒细胞减少并需要静脉营养支持的病人中,大约有60%发生真菌感染。
?John R. Emerging Fungal Pathogens . Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C. U.S.A.AbstractsP65
研究证明：
? 95%的粒细胞减少的病人，84%的非粒细胞减少的病人中所发生真菌感染都与他们先前所寄殖的真菌是一致的。
? 在没有真菌寄殖的病人中,则很少发生真菌感染。
免 疫 功 能 低 下 患 者
? 糖 尿 病、新 生 儿、? 肾 衰、血 液 透 析、? 营养 不 良、多 次 输 血、? 腹 泻.
? 年 龄 〉 40 岁。
上海瑞金医院SICU统计
急性肝功能衰竭时真菌感染为常见并发症：
真菌感染率：32%其中念珠菌：93.8%
曲菌：6.2%
死亡率: 68.8%
合并系统性真菌感染时的症状：
昏迷进行性加重，发烧，抗菌素治疗无效，出现肾功能衰竭，外周血中WBC升高
医护人员在病原菌感染中
的媒介作用
? 医疗器械，手，听诊器等。
? 有统计：培养94个听诊器，93个被菌污染(98.94%)。
? 污染微生物依次为：枯草芽孢杆菌47.3%、微球菌19.7%、葡萄球菌12.6%、不动杆菌10.35%，真菌0.26%。
? 建议用1%醋酸洗必泰乙醇液消毒。
住院病人SFI危险因素
不明发热住ICU≥4天 广谱抗菌素治疗
胃肠手术中心静脉插管. 免疫抑制剂
机械通气 ANC减少细胞毒化疗伴随感染性疾病
存在损伤机体免抑功能的其他基础疾病.
深部真菌感染的危险因素
分类及评估--临床危险因素
?临床危险因素 评分 临床危险因素 评分------------------------
? 使用广谱抗菌素≥4天5高血压3
? 胃肠道手术 5糖尿病 3
? 中央导管 5留置导尿 3
? 入住ICU≥45用人工呼吸机>2天3
? 抗菌素治疗四天，TPN 3
仍 T>380C5ANC <1000/μl 3
? 血液恶性肿瘤 5
室 验 室 危 险 因 素
危险因素 评分------------------------
? 血培养阳性(<48h)5
? 血中发现病源菌 5
? 2次以上阳性/4次血培养 5
? 1-2次以上阳性/4次血培养 3
? WBC>10000/μl 3
? 血培养多次阳性( ≥2天 )3
? 尿培养阳性1
真 菌 寄 殖
? 现认为：在所有高危因素中真菌寄殖是一个非常重要的依据。
? 在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50%
? 这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。
? 真菌的寄殖、APACHE II评分、胃肠功能、肝功能障碍，TPN，使用广谱抗生素都是导致深部真菌感染发生的重要危险因素。
? 年龄，在ICU住院天数，留置导尿管，其他留置导管，手术，高血糖，及止酸剂相对程度较低。
诊 断
真菌感染的临床诊断难度大，临床表现不明显，没有特异性
?发热--80%
?白细胞升高--50%
?一般不立即出现危重病情或感染性休克
- 诊断依靠血培养阳性
- 血培养阴性--也可能发生真菌感染
S F I 的 诊 断
临床表现: 无特异性
机会性真菌感染约20%发生全身血行播散, 90%出现真菌性肺炎。
全身反应:
寒战高热(稽留热或不规则热), 甚至中毒性休克. (若同时使用免疫抑制剂或激素, 体温可以不高)精神状态改变: 昏睡, 淡漠, 谵语, 一过性意识障碍。
局部反应:
难以解释的肺炎, 脑膜炎, 腹泻 , 肝脾肿大, 血尿。
肺炎:干咳或粘稠胶冻状痰, 不易咳出, 可抽出长
丝,也 可有血/咖啡色痰。肺曲菌病咳血常见,占50- 80%。 晚期呼吸浅快, 困难, 听诊干湿罗
音.有的表现为哮喘样发作。
消化道:口腔溃疡, 有白膜或口臭, 黑毛舌。 恶心呕吐,食欲减退, 腹泻, 肛周白斑等。
泌尿道: 尿浑浊, 呈"啤酒样", 多泡沫, 存放后表面有
膜状物。
定殖(colonization)和侵入性感染(invasiveinfection)
定殖：真菌寄生于人体浅表部位(粘膜、皮肤)。
如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染.
侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝。......（后略) ......
系 统 性 真 菌 感 染
(SFI)
上海瑞金医院
真菌感染的严重性
? 院内感染占7.5%
? 血液感染排第四位
? 肿瘤病人发病率为8%
? 严重创伤烧伤病人为16%
? 器官移植病人发生率为63%
? 真菌感染病死率为55%~70%
念 珠 菌
占真菌感染的80%
? 白色念珠菌46%
? 光滑念珠菌19%(顽固性真菌)
? 热带念珠菌13%(部分耐氟康唑)
? 近平滑念珠菌11%(部分耐氟康唑)
? 其他:克柔念珠菌(耐氟康唑)
葡萄牙念珠菌(耐AMB)
301医院96年SFI41例尸解临床病理分析
S F I 最 常 见 的 感 染 器 官 是 肺 , 其 次 为 胃 肠 道 、 肝 、 脾 、 中 枢 神 经 系 统 ， 再 次 是 肾 、 肌 肉 和 心 脏。 有 静 脉 导 管 时 易 有 真 菌 血 症 。
既 往 有 感 染 和 坏 死 的 部 位 易 继 发 S F I 。 如 7 0 % 以 上 肺 曲 霉 菌病 出 现 于 以 前 / 现 在 有 细 菌 性 肺 炎 的 部 位， 念 珠 菌 感染 常 出 现 于 胃 肠 道 溃 疡 部 位。
真菌感染
的主要病理形态改变
? 真菌脓肿、血管炎、炎症性肉芽肿
? 真菌栓塞、坏死、水肿、出血
? 真菌性梗死
其他部位真菌感染
? CNS感染无特异性表现，需病原学诊断。
? 心血管系统、软组织脓肿、鼻窦炎(可侵蚀邻近部位如：硬腭坏死/穿孔，颅底破坏)、眼底炎、脉络膜视网膜病、骨髓炎等真菌感染亦屡见报道。
S F I 的 发 病 率
? 近 3 0 年 深 部 真 菌 病 的发生 率 增 加 3 ~ 5倍。
? 院 内 感 染 和 危 重 病 人 死 亡 的 重 要 原 因 。
? 协 和 医 院 1953 年 ~ 1993年 3447例 尸 解 S F I 85 例，前 20 年 平 均 发 病 率 1.5%，后 20 年 为 5.6%(P>0.01)，上 升3.7 倍。
? 国 内 资 料 报 道 白 色 念 珠 菌 的 感 染 由1986 年 的 5% 上 升 到 1996 年 的 25.1%。
国外SFI发病情况
? 美国：NNIS统计1990年SFI发病率是1980年 的1.9倍。
? 纽约医疗中心统计：念珠菌血症死亡率88%(N=60)与57%(N=106)，诊断24h内死亡率23%(N=60)。病死率高达29%，居各种病原体感染率上升之首。
? 美国EPIC1992分析14国1417个ICU，一天内44.8%抗感染病人中17.1%与真菌有关。
S F I 菌 群 的 变 迁
? 70年代以前,白色念珠菌是主要病原,70年代以来,热带念珠菌增加,近年克柔念珠菌,Parapsilosis和Glabeata较以前更常见，白色念珠菌下降。
? 新霉菌种类不断出现，如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢子菌属,Drechslers菌属及Psendallescherie菌属等。
? 耐药霉菌株(尤其对二性霉素B，制霉菌素)增多。
真菌分离菌群变化%
1996与1986
2000年临床分离念珠菌分布
北京医院
促 发 真 菌 感 染
的易发因素
环 境 因 素
ICU病房----住院病人的交叉感染
病 情 严 重 , 机 体 免 疫 功 能 下 降 , 抗 菌 素 的 应 用等 多 种 因 素 导 致 真 菌 感 染 多 发。
? 安友仲等分析ICU术后患者35例，院内感染24例，其中真菌感染12例，共分离出真菌40株，占检出感染菌株的34.2%，死亡率达50%。
? 瑞金医院SICU真菌感染率达到26.7%。
医源性因素
抗 菌 素
? 人体内正常菌群与病源微生物营养竞争，抑制病源菌生长繁殖，或在其生长中产生毒性代谢产物抑制/杀死病原菌→相对平衡状态。
? 已证实：98~100%真菌感染由大量使用广谱抗菌素引起。
? 抗菌素使用≥7天，联合使用三种或以上抗菌素易有真菌感染。
? 住ICU的病人，使用广谱抗生素后平均13.5天，泌尿系可发生光滑念珠菌感染。
新的治疗方法
肾上腺皮质激素
是诱发SFI的常见因素：机制为
? 抑制炎症反应，减弱吞噬细胞功能，稳定PMNs溶酶体膜，阻止酶的释放，使细胞体液渗出减少，延缓纤维形成及创伤修复。
? 影响淋巴细胞结构与功能，Ab生成减少，宿主抗原-抗体反应降低，抑制了IFN的生成和活性。
新的治疗方法
器官移植
美国器官移植真菌感染率(1998)
? 肾：0~20%、肝：4~42%、胰：6~38%
心肺：10~35%、小肠33~53%。
? 除念珠菌外，其他真菌占37%，目前曲菌和耐AmB 真菌感染率增加，总真菌感染死亡率：43%，曲菌感染死亡率：67%。
? 56%真菌感染发生在移植3个月后，30%在一年后。
新 的 治 疗 方 法
恶性肿瘤的细胞毒药物
并发SFI的严重性取决于宿主免疫力及病菌种类/数量，ANC数。
Spanic报告，癌症真菌血症病死率25~40%。
浙医大一院统计1993 ~1994 年一院感染 957 例，SFI16例(17.35%)，其中应用免疫抑制剂85例，占51.2%。
? 在肿瘤病人中真菌感染已经成为感染相关死亡的主要原因。
? 主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染数量在增加。
? 不幸的是,这些问题并没有随着脂质体二性霉素B 出现而解决,深部真菌感染的死亡率仍在大约60-95%。
.
新的治疗方法
导管介入治疗
? 中心静脉插管、TPN、气管插管、导尿观管、气管切开/插管。
? 皮肤屏障破坏，内皮受损，增加真菌附着。
? 深静脉高营养多为高渗酸性液，利于真菌生长。
导 管 相 关 感 染
? 以金葡、表葡为主，有报道真菌占导管相关败血症的14%，其中56%为外源性，22.6%为内源性，21.4%两者兼有。
? 有报告：留置导尿管感染58例，Gˉ62.2%，真菌占22.4%。静脉插管超过48小时，真菌败血症发病机率1%，烧伤患者用硅胶管静脉插入5天，拔管是末端即有白色念珠菌生长。
中性粒细胞减少症
? 中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因素，? 中性粒细胞减少，吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分。
? 中性粒细胞减少合并播散性念珠菌感染的白血病患者，血培养呈阳性结果可能达到50%。
在中性粒细胞减少并需要静脉营养支持的病人中,大约有60%发生真菌感染。
?John R. Emerging Fungal Pathogens . Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C. U.S.A.AbstractsP65
研究证明：
? 95%的粒细胞减少的病人，84%的非粒细胞减少的病人中所发生真菌感染都与他们先前所寄殖的真菌是一致的。
? 在没有真菌寄殖的病人中,则很少发生真菌感染。
免 疫 功 能 低 下 患 者
? 糖 尿 病、新 生 儿、? 肾 衰、血 液 透 析、? 营养 不 良、多 次 输 血、? 腹 泻.
? 年 龄 〉 40 岁。
上海瑞金医院SICU统计
急性肝功能衰竭时真菌感染为常见并发症：
真菌感染率：32%其中念珠菌：93.8%
曲菌：6.2%
死亡率: 68.8%
合并系统性真菌感染时的症状：
昏迷进行性加重，发烧，抗菌素治疗无效，出现肾功能衰竭，外周血中WBC升高
医护人员在病原菌感染中
的媒介作用
? 医疗器械，手，听诊器等。
? 有统计：培养94个听诊器，93个被菌污染(98.94%)。
? 污染微生物依次为：枯草芽孢杆菌47.3%、微球菌19.7%、葡萄球菌12.6%、不动杆菌10.35%，真菌0.26%。
? 建议用1%醋酸洗必泰乙醇液消毒。
住院病人SFI危险因素
不明发热住ICU≥4天 广谱抗菌素治疗
胃肠手术中心静脉插管. 免疫抑制剂
机械通气 ANC减少细胞毒化疗伴随感染性疾病
存在损伤机体免抑功能的其他基础疾病.
深部真菌感染的危险因素
分类及评估--临床危险因素
?临床危险因素 评分 临床危险因素 评分------------------------
? 使用广谱抗菌素≥4天5高血压3
? 胃肠道手术 5糖尿病 3
? 中央导管 5留置导尿 3
? 入住ICU≥45用人工呼吸机>2天3
? 抗菌素治疗四天，TPN 3
仍 T>380C5ANC <1000/μl 3
? 血液恶性肿瘤 5
室 验 室 危 险 因 素
危险因素 评分------------------------
? 血培养阳性(<48h)5
? 血中发现病源菌 5
? 2次以上阳性/4次血培养 5
? 1-2次以上阳性/4次血培养 3
? WBC>10000/μl 3
? 血培养多次阳性( ≥2天 )3
? 尿培养阳性1
真 菌 寄 殖
? 现认为：在所有高危因素中真菌寄殖是一个非常重要的依据。
? 在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50%
? 这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。
? 真菌的寄殖、APACHE II评分、胃肠功能、肝功能障碍，TPN，使用广谱抗生素都是导致深部真菌感染发生的重要危险因素。
? 年龄，在ICU住院天数，留置导尿管，其他留置导管，手术，高血糖，及止酸剂相对程度较低。
诊 断
真菌感染的临床诊断难度大，临床表现不明显，没有特异性
?发热--80%
?白细胞升高--50%
?一般不立即出现危重病情或感染性休克
- 诊断依靠血培养阳性
- 血培养阴性--也可能发生真菌感染
S F I 的 诊 断
临床表现: 无特异性
机会性真菌感染约20%发生全身血行播散, 90%出现真菌性肺炎。
全身反应:
寒战高热(稽留热或不规则热), 甚至中毒性休克. (若同时使用免疫抑制剂或激素, 体温可以不高)精神状态改变: 昏睡, 淡漠, 谵语, 一过性意识障碍。
局部反应:
难以解释的肺炎, 脑膜炎, 腹泻 , 肝脾肿大, 血尿。
肺炎:干咳或粘稠胶冻状痰, 不易咳出, 可抽出长
丝,也 可有血/咖啡色痰。肺曲菌病咳血常见,占50- 80%。 晚期呼吸浅快, 困难, 听诊干湿罗
音.有的表现为哮喘样发作。
消化道:口腔溃疡, 有白膜或口臭, 黑毛舌。 恶心呕吐,食欲减退, 腹泻, 肛周白斑等。
泌尿道: 尿浑浊, 呈"啤酒样", 多泡沫, 存放后表面有
膜状物。
定殖(colonization)和侵入性感染(invasiveinfection)
定殖：真菌寄生于人体浅表部位(粘膜、皮肤)。
如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染.
侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝。......（后略) ......
附件资料：
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- 英国MRSA感染预防和治疗指南.pdf
- 支气管镜在肺部感染性疾病诊断和治疗中应用进展.pdf
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