机械通气临床思维-朱蕾.ppt
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机械通气的临床思维
复旦大学中山医院肺科
朱蕾
机械通气的作用
? 改善通气？
? 改善换气？
? 缓解呼吸肌疲劳？
? 改善呼吸道分泌物引流？
机械通气副作用
? 诱发肺损伤？
? 增大肺循环阻力，减少回心血流量，抑制心功能？
机械通气的目的
? 改善气体交换？
? 维持生命，为原发病的治疗提供时机？
正常肺通气
P-V曲线
陡直段的特性
? 压力和容积的变化呈线性关系
- 容积显著增大、压力轻度升高
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会少
- 对循环功能的抑制轻
- 呼吸做功少
? 面罩机械通气
- 动态死腔小
- 漏气少
- 胃涨气的机会少
? 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量
? 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
高位平坦段的特性
? 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
- 容积轻度升高、压力显著增大
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会显著最多
- 对循环功能的抑制作用显著增强
- 呼吸做功显著增加
? 面罩机械通气
- 动态死腔大
- 漏气多
- 胃涨气的机会多
? 避免在此位置进行机械通气
UIP的位置
? 跨肺压 35～50cmH2O
- 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
? 肺容积的85～90%
- 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
UIP的意义
? 人工气道机械通气
- 是否发生MV相关性肺损伤的转折点
- 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点
? 面罩机械通气
- 是否显著增加动态死腔的转折点
- 是否容易漏气的转折点
- 是否胃涨气的转折点
? 限制机械通气平台压的最高点
正常肺陡直段的容量
? TLC=5000ml
? FRC=5000×40%=2000ml
? UIP=5000×90%=4500ml
? UIP-FRC=2500ml
正常肺P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段、高位平坦段和高位拐点
- 陡直段容积超过2000ml
? 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP
- PEEP=3~5cmH2O
阻塞性肺疾病通气
COPD 病理改变的主要特点
? 肺组织过度充气
? 气道陷闭
COPD P-V曲线
COPD高位拐点的特点
? 压力不变
? 容积增大
COPD呼吸衰竭患者FRC的特点
? 容积>67%TLC
? 存在PEEPi
? 气道阻力显著增加
COPD P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段的容积显著减小
- 存在PEEPi
Asthma病理改变的主要特点
? 肺组织过度充气
? 气道阻塞
Asthma P-V曲线
Asthma 高位拐点的特点
? 压力不变
? 容积不变
Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点
? 容积>67%TLC
? 存在高水平PEEPi
? 气道阻力显著增加
Asthma P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段的容积显著减小
- 存在较高PEEPi
气道陷闭或阻塞的效应
? 肺泡内压分布不均
? 肺泡内气体分布不均
? 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加
? 人机同步不良
正常人自主呼吸的同步
? 气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步
健康人平静呼吸时的压力变化
(气道取中间部位)
? 胸腔压力下降1.5cmH2O
? 肺泡压力下降1cmH2O
? 气道压力下降0.5cmH2O
气流阻塞患者自主呼吸时的同步
? 气流的产生明显落后于胸腔负压的下降
气道阻塞时自主呼吸的压力变化
(PEEPi5 cmH2O)
? 胸腔压力下降15cmH2O
? 肺泡压力下降10cmH2O
? 气道压力下降5cmH2O
呼吸肌做功增加
人机同步不良
? 正常：PEEPi＝0
- 额外呼吸功＝0
- 额外同步时间＝0
? 陷闭或阻塞：PEEPi >0
- 额外呼吸功>0
- 额外同步时间>0
PEEPi的产生机制和处理
? 气道陷闭 气道阻塞
改善手段-对抗陷闭
? 选择PEEP"PEEPi
- PEEP＝PEEPi
? 额外呼吸功＝0
? 额外同步时间＝0
? 不增加肺组织过度充气
? 避免用力呼气
- 延迟陷闭时间
改善手段-减轻阻塞
? 增加PEEP＝增加阻力
- 不一定能降低呼吸功和改善同步
- 加重肺过度充气
? 降低PEEPi
- 减慢呼吸频率
- 延长吸呼气时间比
- 降低潮气量
? 降低呼吸功和改善同步
? 改善肺过度充气
? 避免呼气用力
- 避免气道进一步受压缩窄
COPD患者PEEPi形成的机理
? 气道陷闭50%~85%
? 气道阻塞15%~50%
COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积
? TLC=5500ml
? FRC>5500×67%>3700ml
? UIP=5000ml
? UIP-FRC<1300ml
- 重者仅300~400ml
COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则
? 两段一点
- 陡直段容积显著减少
- 重症患者多小至300～400ml
? 初始通气小VT或低压力、适当增快RR
- 控制高压
? FRC下降后逐渐变深、变慢
? FRC位置出现PEEPi
- 初始改变呼吸形式
- 稳定后PEEP对抗
? PEEPi的50~85%
重症哮喘的机械通气特点
? 两段一点
- 陡直段容积显著减少
- 重症患者小至300～400ml以下
? 控制高压
? FRC位置出现较高PEEPi
- PEEP对抗作用有限
- 减慢呼吸频率
- 延长吸呼气时间比
- 降低潮气量
? 非常高的气道阻力和PEEPi
- 不容易完成同步
重症哮喘的通气方式
? 在相对较轻的患者
- 面罩通气
? 大部分患者
- 人工气道通气
? PHC
ALI机械通气
ALI病例改变
? 双肺弥漫性病变
? 重力依赖性
- 前部：正常肺组织约30%
? 无需机械通气
- 中部：陷闭肺组织20~30%
? 需要机械通气
- 后部：实变肺组织30~40%
? 不能机械通气
陷闭肺区
? 吸气期肺泡开放充满气体
- 进行气体交换
? 呼气期肺泡萎陷不含气体
- 不能进行气体交换
? 呼气期的间歇性分流
陷闭肺区的特点
? 间歇性分流
? 切变力损伤
? 肺循环阻力增加
切变力
?直线运动 曲线运动
肺循环阻力增加
? 陷闭区和实变区：静脉血
- 反射性肺血管收缩
? 肺循环阻力增加
? 肺动脉压力增加
P-V曲线
通气压力的选择-定压通气
? 维持适当的低压
- 等于或稍高于LIP
- 8～12cmH2O(或10～15cmH2O)
? 降低分流量
? 降低肺循环阻力
? 减少切变力损伤
? 控制高压
- 低于UIP
- 小于35cmH2O
正常肺陡直段的容量
? 实际TLC=1/3预计TLC
? FRC降低
? 陡直段容量约1250ml
呼吸形式
? 适当潮气量：正常8～12ml/kg
? 高流速
? 快：控制通气25～30次/min
自主呼吸< 40次/min
? 吸呼气时间比：1:1.5左右
允许性高碳酸血症(PHC)
ARDS治疗的最终目的
? 维持组织的足够的氧供
- 适当的血容量(白蛋白)
- 适当的心输出量(合适的MV)
- 足够的血红蛋白(100~140g/L)
- 适当的氧合(SaO290%)
? 避免MV对肺组织的进一步损伤
? 尽可能改善肺部的病理改变
机械通气的临床思维
复旦大学中山医院肺科
朱蕾
机械通气的作用
? 改善通气？
? 改善换气？
? 缓解呼吸肌疲劳？
? 改善呼吸道分泌物引流？
机械通气副作用
? 诱发肺损伤？
? 增大肺循环阻力，减少回心血流量，抑制心功能？
机械通气的目的
? 改善气体交换？
? 维持生命，为原发病的治疗提供时机？
正常肺通气
P-V曲线
陡直段的特性
? 压力和容积的变化呈线性关系
- 容积显著增大、压力轻度升高
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会少
- 对循环功能的抑制轻
- 呼吸做功少
? 面罩机械通气
- 动态死腔小
- 漏气少
- 胃涨气的机会少
? 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量
? 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
高位平坦段的特性
? 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
- 容积轻度升高、压力显著增大
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会显著最多
- 对循环功能的抑制作用显著增强
- 呼吸做功显著增加
? 面罩机械通气
- 动态死腔大
- 漏气多
- 胃涨气的机会多
? 避免在此位置进行机械通气
UIP的位置
? 跨肺压 35～50cmH2O
- 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
? 肺容积的85～90%
- 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
UIP的意义
? 人工气道机械通气
- 是否发生MV相关性肺损伤的转折点
- 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点
? 面罩机械通气
- 是否显著增加动态死腔的转折点
- 是否容易漏气的转折点
- 是否胃涨气的转折点
? 限制机械通气平台压的最高点
正常肺陡直段的容量
? TLC=5000ml
? FRC=5000×40%=2000ml
? UIP=5000×90%=4500ml
? UIP-FRC=2500ml
正常肺P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段、高位平坦段和高位拐点
- 陡直段容积超过2000ml
? 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP
- PEEP=3~5cmH2O
阻塞性肺疾病通气
COPD 病理改变的主要特点
? 肺组织过度充气
? 气道陷闭
COPD P-V曲线
COPD高位拐点的特点
? 压力不变
? 容积增大
COPD呼吸衰竭患者FRC的特点
? 容积>67%TLC
? 存在PEEPi
? 气道阻力显著增加
COPD P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段的容积显著减小
- 存在PEEPi
Asthma病理改变的主要特点
? 肺组织过度充气
? 气道阻塞
Asthma P-V曲线
Asthma 高位拐点的特点
? 压力不变
? 容积不变
Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点
? 容积>67%TLC
? 存在高水平PEEPi
? 气道阻力显著增加
Asthma P-V曲线的特点
? 两段一点
- 陡直段的容积显著减小
- 存在较高PEEPi
气道陷闭或阻塞的效应
? 肺泡内压分布不均
? 肺泡内气体分布不均
? 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加
? 人机同步不良
正常人自主呼吸的同步
? 气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步
健康人平静呼吸时的压力变化
(气道取中间部位)
? 胸腔压力下降1.5cmH2O
? 肺泡压力下降1cmH2O
? 气道压力下降0.5cmH2O
气流阻塞患者自主呼吸时的同步
? 气流的产生明显落后于胸腔负压的下降
气道阻塞时自主呼吸的压力变化
(PEEPi5 cmH2O)
? 胸腔压力下降15cmH2O
? 肺泡压力下降10cmH2O
? 气道压力下降5cmH2O
呼吸肌做功增加
人机同步不良
? 正常：PEEPi＝0
- 额外呼吸功＝0
- 额外同步时间＝0
? 陷闭或阻塞：PEEPi >0
- 额外呼吸功>0
- 额外同步时间>0
PEEPi的产生机制和处理
? 气道陷闭 气道阻塞
改善手段-对抗陷闭
? 选择PEEP"PEEPi
- PEEP＝PEEPi
? 额外呼吸功＝0
? 额外同步时间＝0
? 不增加肺组织过度充气
? 避免用力呼气
- 延迟陷闭时间
改善手段-减轻阻塞
? 增加PEEP＝增加阻力
- 不一定能降低呼吸功和改善同步
- 加重肺过度充气
? 降低PEEPi
- 减慢呼吸频率
- 延长吸呼气时间比
- 降低潮气量
? 降低呼吸功和改善同步
? 改善肺过度充气
? 避免呼气用力
- 避免气道进一步受压缩窄
COPD患者PEEPi形成的机理
? 气道陷闭50%~85%
? 气道阻塞15%~50%
COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积
? TLC=5500ml
? FRC>5500×67%>3700ml
? UIP=5000ml
? UIP-FRC<1300ml
- 重者仅300~400ml
COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则
? 两段一点
- 陡直段容积显著减少
- 重症患者多小至300～400ml
? 初始通气小VT或低压力、适当增快RR
- 控制高压
? FRC下降后逐渐变深、变慢
? FRC位置出现PEEPi
- 初始改变呼吸形式
- 稳定后PEEP对抗
? PEEPi的50~85%
重症哮喘的机械通气特点
? 两段一点
- 陡直段容积显著减少
- 重症患者小至300～400ml以下
? 控制高压
? FRC位置出现较高PEEPi
- PEEP对抗作用有限
- 减慢呼吸频率
- 延长吸呼气时间比
- 降低潮气量
? 非常高的气道阻力和PEEPi
- 不容易完成同步
重症哮喘的通气方式
? 在相对较轻的患者
- 面罩通气
? 大部分患者
- 人工气道通气
? PHC
ALI机械通气
ALI病例改变
? 双肺弥漫性病变
? 重力依赖性
- 前部：正常肺组织约30%
? 无需机械通气
- 中部：陷闭肺组织20~30%
? 需要机械通气
- 后部：实变肺组织30~40%
? 不能机械通气
陷闭肺区
? 吸气期肺泡开放充满气体
- 进行气体交换
? 呼气期肺泡萎陷不含气体
- 不能进行气体交换
? 呼气期的间歇性分流
陷闭肺区的特点
? 间歇性分流
? 切变力损伤
? 肺循环阻力增加
切变力
?直线运动 曲线运动
肺循环阻力增加
? 陷闭区和实变区：静脉血
- 反射性肺血管收缩
? 肺循环阻力增加
? 肺动脉压力增加
P-V曲线
通气压力的选择-定压通气
? 维持适当的低压
- 等于或稍高于LIP
- 8～12cmH2O(或10～15cmH2O)
? 降低分流量
? 降低肺循环阻力
? 减少切变力损伤
? 控制高压
- 低于UIP
- 小于35cmH2O
正常肺陡直段的容量
? 实际TLC=1/3预计TLC
? FRC降低
? 陡直段容量约1250ml
呼吸形式
? 适当潮气量：正常8～12ml/kg
? 高流速
? 快：控制通气25～30次/min
自主呼吸< 40次/min
? 吸呼气时间比：1:1.5左右
允许性高碳酸血症(PHC)
ARDS治疗的最终目的
? 维持组织的足够的氧供
- 适当的血容量(白蛋白)
- 适当的心输出量(合适的MV)
- 足够的血红蛋白(100~140g/L)
- 适当的氧合(SaO290%)
? 避免MV对肺组织的进一步损伤
? 尽可能改善肺部的病理改变
附件资料：
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