糖尿病肾病的营养治疗 .doc
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糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的严重的微血管慢性并发症。据统计，糖尿病发病10年以上合并肾病者约占糖尿病总数的10～53%，并随病程的增加而增加。糖尿病肾病也已逐渐成为终末期肾功能衰竭的最常见原因。越来越多的DN病人接受透析或肾移植治疗，给家庭和社会带来极大负担。
一、糖尿病肾病营养治疗的目的
1、减轻体液中氮代谢产物的潴留以及体组织的分解；
2、 尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象。设法达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良；
3、 针对症状纠正水和电解质紊乱；
4、 维持患者的营养需要，提高生活质量，延缓病情发展，延长寿命。
二、糖尿病肾病的分期及其营养代谢特点
1、微量白蛋白尿期――早期糖尿病肾病期：
该期是目前临床发现糖尿病肾病的最早期。若不及时采取干预措施，90% 以上的病人会发展为临床肾病。 此期肾脏病变尚处于可逆阶段，因此除了积极控制血糖和有效控制血压外，及早进行饮食治疗是至关重要的。
目前，普遍认为在微量白蛋白尿期就适量限制膳食中蛋白质，可有效减轻肾脏负担，利于肾脏恢复。
2、大量蛋白尿期――临床肾病期：
早期糖尿病肾病治疗不佳，微量白蛋白尿可发展为大量蛋白尿，并常伴高血压。若不很好控制，可在5～8年内发展为终末期肾功能衰竭。
临床上对于大量蛋白尿患者饮食治疗方法仍有争议。有学者认为高蛋白饮食对有大量蛋白尿丢失的病人可维持必要的正氮平衡，并促进蛋白质的合成；也有学者认为高蛋白饮食会导致尿白蛋白排泄率显著升高并降低自身蛋白质的合成，不利于恢复或维持总氮平衡和血浆白蛋白浓度，并且使肾功能加速恶化。而低蛋白膳食可能使尿中蛋白丢失减少，从而有利于正氮平衡。
最近有研究表明，在低蛋白膳食的基础上，采用"食物蛋白质的量+24小时尿液中丢失蛋白质的量"，作为每日饮食摄入的蛋白质总量，既能减少肾脏负担又可保证正氮平衡。
3、终末肾病期：
糖尿病肾病发展到最后阶段，肾脏功能受损，可表现为血肌酐和尿素氮升高。病情进展迅速，最终发展到肾功能衰竭尿毒症期，常常以透析或肾移植作为治疗的主要措施。
此期饮食治疗的效果较差，但合理的饮食可以有效减少肾脏负担，并配合临床治疗满足患者营养的营养需要，改善患者营养状况，提高其生活质量。
三、糖尿病肾病的临床特点
糖尿病肾病的主要表现为蛋白尿，以后同肾功能不全的临床表现相似。症状的轻重主要与肾脏损害程度有关。
根据糖尿病肾病的5期分类，其临床特点列入表1。
四、糖尿病肾病患者的营养状况评定
糖尿病肾病患者普遍存在蛋白质能量营养不良，由此可导致体重减少、瘦体组织(lean body mass，LBM)降低、严重贫血、免疫力下降和感染易感性增加等一系列后果，最终造成病人生活质量下降及死亡率上升。
1、对糖尿病肾病患者的营养状况评定包括膳食及病史调查、人体测量、生化及有关特殊检查和临床体检等手段(表2)。
2、包括氮平衡在内的有关氮代谢率的测定，在肾脏疾病患者营养评定中有重要作用。
氮平衡的计算公式为：
氮平衡(NB)=氮摄入量-氮排出量
氮排出量=尿尿素氮+每日必然丢失氮量
其中，每日必然丢失氮量包括尿中排出的尿酸、肌酐、氨基酸及氨所含的氮(约为2 g)、粪氮(约为1 g)和由皮肤排出的氮(约为0.5 g)，各项总计3.5 g。
也有人采用估计氮平衡(ENB)计算，其公式为：
估计氮平衡(g/d)=氮摄入量(g/d)-尿尿素氮(g/d)-0.031×体重(kg)
目前认为，尿素氮生成率(UNA)是用来评估总氮平衡状况的良好指标。由于尿素是蛋白质和氨基酸降解的主要的氮源性产物，因而UNA可用来估算总体氮排出。
五、糖尿病肾病的营养素供给量
1、蛋白质及低蛋白饮食
低蛋白饮食对糖尿病肾病具有非常重要的意义。 首先应明确的是，蛋白质负荷可能增加肾小球内的血流量和压力，使高血糖所致的肾血流动力学异常改变加重。长期高蛋白膳食摄入可加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能进一步损害。
早期适度的低蛋白饮食可使糖尿病肾病患者的尿蛋白减少，GFR下降率减慢。据观察，给予糖尿病肾病患者每日40g的高生物价值蛋白质一年，不仅使尿蛋白减少、血清白蛋白增高，而且体重无变化。因此，目前主张每日膳食中的蛋白质按照0.6～0.8克/公斤标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比率 ......
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的严重的微血管慢性并发症。据统计，糖尿病发病10年以上合并肾病者约占糖尿病总数的10～53%，并随病程的增加而增加。糖尿病肾病也已逐渐成为终末期肾功能衰竭的最常见原因。越来越多的DN病人接受透析或肾移植治疗，给家庭和社会带来极大负担。
一、糖尿病肾病营养治疗的目的
1、减轻体液中氮代谢产物的潴留以及体组织的分解；
2、 尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象。设法达到或接近正氮平衡，防止发生营养不良；
3、 针对症状纠正水和电解质紊乱；
4、 维持患者的营养需要，提高生活质量，延缓病情发展，延长寿命。
二、糖尿病肾病的分期及其营养代谢特点
1、微量白蛋白尿期――早期糖尿病肾病期：
该期是目前临床发现糖尿病肾病的最早期。若不及时采取干预措施，90% 以上的病人会发展为临床肾病。 此期肾脏病变尚处于可逆阶段，因此除了积极控制血糖和有效控制血压外，及早进行饮食治疗是至关重要的。
目前，普遍认为在微量白蛋白尿期就适量限制膳食中蛋白质，可有效减轻肾脏负担，利于肾脏恢复。
2、大量蛋白尿期――临床肾病期：
早期糖尿病肾病治疗不佳，微量白蛋白尿可发展为大量蛋白尿，并常伴高血压。若不很好控制，可在5～8年内发展为终末期肾功能衰竭。
临床上对于大量蛋白尿患者饮食治疗方法仍有争议。有学者认为高蛋白饮食对有大量蛋白尿丢失的病人可维持必要的正氮平衡，并促进蛋白质的合成；也有学者认为高蛋白饮食会导致尿白蛋白排泄率显著升高并降低自身蛋白质的合成，不利于恢复或维持总氮平衡和血浆白蛋白浓度，并且使肾功能加速恶化。而低蛋白膳食可能使尿中蛋白丢失减少，从而有利于正氮平衡。
最近有研究表明，在低蛋白膳食的基础上，采用"食物蛋白质的量+24小时尿液中丢失蛋白质的量"，作为每日饮食摄入的蛋白质总量，既能减少肾脏负担又可保证正氮平衡。
3、终末肾病期：
糖尿病肾病发展到最后阶段，肾脏功能受损，可表现为血肌酐和尿素氮升高。病情进展迅速，最终发展到肾功能衰竭尿毒症期，常常以透析或肾移植作为治疗的主要措施。
此期饮食治疗的效果较差，但合理的饮食可以有效减少肾脏负担，并配合临床治疗满足患者营养的营养需要，改善患者营养状况，提高其生活质量。
三、糖尿病肾病的临床特点
糖尿病肾病的主要表现为蛋白尿，以后同肾功能不全的临床表现相似。症状的轻重主要与肾脏损害程度有关。
根据糖尿病肾病的5期分类，其临床特点列入表1。
四、糖尿病肾病患者的营养状况评定
糖尿病肾病患者普遍存在蛋白质能量营养不良，由此可导致体重减少、瘦体组织(lean body mass，LBM)降低、严重贫血、免疫力下降和感染易感性增加等一系列后果，最终造成病人生活质量下降及死亡率上升。
1、对糖尿病肾病患者的营养状况评定包括膳食及病史调查、人体测量、生化及有关特殊检查和临床体检等手段(表2)。
2、包括氮平衡在内的有关氮代谢率的测定，在肾脏疾病患者营养评定中有重要作用。
氮平衡的计算公式为：
氮平衡(NB)=氮摄入量-氮排出量
氮排出量=尿尿素氮+每日必然丢失氮量
其中，每日必然丢失氮量包括尿中排出的尿酸、肌酐、氨基酸及氨所含的氮(约为2 g)、粪氮(约为1 g)和由皮肤排出的氮(约为0.5 g)，各项总计3.5 g。
也有人采用估计氮平衡(ENB)计算，其公式为：
估计氮平衡(g/d)=氮摄入量(g/d)-尿尿素氮(g/d)-0.031×体重(kg)
目前认为，尿素氮生成率(UNA)是用来评估总氮平衡状况的良好指标。由于尿素是蛋白质和氨基酸降解的主要的氮源性产物，因而UNA可用来估算总体氮排出。
五、糖尿病肾病的营养素供给量
1、蛋白质及低蛋白饮食
低蛋白饮食对糖尿病肾病具有非常重要的意义。 首先应明确的是，蛋白质负荷可能增加肾小球内的血流量和压力，使高血糖所致的肾血流动力学异常改变加重。长期高蛋白膳食摄入可加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能进一步损害。
早期适度的低蛋白饮食可使糖尿病肾病患者的尿蛋白减少，GFR下降率减慢。据观察，给予糖尿病肾病患者每日40g的高生物价值蛋白质一年，不仅使尿蛋白减少、血清白蛋白增高，而且体重无变化。因此，目前主张每日膳食中的蛋白质按照0.6～0.8克/公斤标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比率 ......
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