急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的管理.ppt
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参见附件(98KB)。
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的管理
贵阳医学院附属医院
概 述
* 多种病因
* 急性起病、进行性加重
* 严重、顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫
* 呼吸机(PEEP)治疗→病死率↓↓ 。
病 因
* 直接病因
吸入胃内容物
吸入毒性气体
肺挫伤
肺部感染
* 间接病因
休克
脓毒症(sepsis)、SIRS
胸部以外创伤
严重烧伤
大量输血
急性重症胰腺炎
病理特点
* 早期(<7天)：上皮、内皮细胞受损→肺间质、肺泡水肿，肺泡腔大量渗出→透
明膜形成。
* 中期(1-3周)：肺泡水肿迅速吸收，上皮修复→
呼衰缓解；
肺泡水肿持续存在(严重病例),Ⅱ型细胞增生，透明膜机化→ 肺
泡囊、肺泡管纤维化。
* 晚期(>3周)：肺泡间隔增厚，肺泡腔内胶原、纤维素沉积→肺纤维化。
病理生理特点
* 肺容量改变：肺顺应性下降→肺容量降低。
* 肺力学改变：ARDS→肺顺应性下降→维持同样潮气量所需要通气压力↑。
* 气体交换改变：弥散障碍→低氧血症和低碳酸血症。
临床表现特征
* 呼吸困难或窘迫
* 低氧血症：
1.PaO2<60mmHg。
2. 氧合指数(PaO2/FiO2)<200mmHg。
3.肺内分流>10%(正常情况下<5%)。4.D(A-a)O2：35-45mmHg。
(正常≤30mmHg)。
* 胸部X线
诊断标准
* 存在引起ARDS的原发病；
* 急性起病；
* 呼吸急促、呼吸困难及窘迫；
* 胸片显示两肺广泛浸润性阴影；
* PCWP≤2.4kPa(18mmHg)；
* 氧合障碍，PaO2/FiO2≤200mmHg。
呼吸机治疗
* 适应症：原则是越早越好。
* 人工气道的选择：首选为气管切开。理由：ARDS病程一般较长。
* 呼吸机类型的选择：要求同步性能较好，具有PEEP功能。
呼吸机参数的设置
* 潮气量：小潮气量(5-10ml/kg ) 。
理由：ARDS属于限制性通气功能
障碍，呼吸浅而快。
* 呼吸频率：浅而快的频率。尤其上机初期。
* I：E比值：1：1.5以下，必要时反比通气。
呼吸机参数的设置
* PEEP：
选择方法：从3-5cmH2O开始→逐渐增加→满意的氧合水平。
最佳PEEP值：最佳氧合状态，对循环功能影像最小。但一般PEEP水平应<15cmH2O。
呼吸机参数的设置
* PEEP优点：
a、维持肺泡和小气道膨胀，防止肺不张；
b、增加FRC，稳定肺泡通气，保证肺泡与肺毛细
血管足够气体交换；
c、减少肺内分流，纠正通气/血流比例失衡。
d、改善肺组织顺应性；
e、保存肺泡表面活性物质，防止肺表面张力增加；
f、减少肺内的液体容量，防止或延缓肺水肿的形成。
呼吸机参数的设置
* PEEP缺点：
a、回心血量减少和心输出量降低；
b、医源性气胸。
c、其它。
呼吸机参数的设置
* 最佳PEEP的选择：
呼吸机参数的设置
* 病情缓解、缺氧纠正后的处理：
(1)如FiO2为50%-60%以上，先将FiO2降
至50%或以下，再降低PEEP值；
(2)如PEEP仍较高(>10cm)，先降PEEP，再降FiO2。
呼吸机的协调
* 不协调产生原因：缺氧→呼吸增快。
* 解决方法：
(1)排出其它原因：左心衰、代酸、疼痛等。
(2)提高FiO2，加用PEEP →纠正缺氧。
(3)镇静剂、肌松剂→抑制自主呼吸。
脱机标准和方法
脱机标准
* 呼吸功能恢复情况： PEEP完全撤除、FiO2降低至40%以下水平、PaO2尚能维持在>60mmHg水平，且病人呼吸平稳；
* 原发病已基本控制!!!
脱机方法
* 发病前呼吸功能正常患者：可考虑试验性一次性脱机，并密切监测SpO2和呼吸频率。
*采用SIMV模式：逐渐降低指令性通气次数(5-6次/分)，最后完全脱机。
谢谢!!
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的管理
贵阳医学院附属医院
概 述
* 多种病因
* 急性起病、进行性加重
* 严重、顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫
* 呼吸机(PEEP)治疗→病死率↓↓ 。
病 因
* 直接病因
吸入胃内容物
吸入毒性气体
肺挫伤
肺部感染
* 间接病因
休克
脓毒症(sepsis)、SIRS
胸部以外创伤
严重烧伤
大量输血
急性重症胰腺炎
病理特点
* 早期(<7天)：上皮、内皮细胞受损→肺间质、肺泡水肿，肺泡腔大量渗出→透
明膜形成。
* 中期(1-3周)：肺泡水肿迅速吸收，上皮修复→
呼衰缓解；
肺泡水肿持续存在(严重病例),Ⅱ型细胞增生，透明膜机化→ 肺
泡囊、肺泡管纤维化。
* 晚期(>3周)：肺泡间隔增厚，肺泡腔内胶原、纤维素沉积→肺纤维化。
病理生理特点
* 肺容量改变：肺顺应性下降→肺容量降低。
* 肺力学改变：ARDS→肺顺应性下降→维持同样潮气量所需要通气压力↑。
* 气体交换改变：弥散障碍→低氧血症和低碳酸血症。
临床表现特征
* 呼吸困难或窘迫
* 低氧血症：
1.PaO2<60mmHg。
2. 氧合指数(PaO2/FiO2)<200mmHg。
3.肺内分流>10%(正常情况下<5%)。4.D(A-a)O2：35-45mmHg。
(正常≤30mmHg)。
* 胸部X线
诊断标准
* 存在引起ARDS的原发病；
* 急性起病；
* 呼吸急促、呼吸困难及窘迫；
* 胸片显示两肺广泛浸润性阴影；
* PCWP≤2.4kPa(18mmHg)；
* 氧合障碍，PaO2/FiO2≤200mmHg。
呼吸机治疗
* 适应症：原则是越早越好。
* 人工气道的选择：首选为气管切开。理由：ARDS病程一般较长。
* 呼吸机类型的选择：要求同步性能较好，具有PEEP功能。
呼吸机参数的设置
* 潮气量：小潮气量(5-10ml/kg ) 。
理由：ARDS属于限制性通气功能
障碍，呼吸浅而快。
* 呼吸频率：浅而快的频率。尤其上机初期。
* I：E比值：1：1.5以下，必要时反比通气。
呼吸机参数的设置
* PEEP：
选择方法：从3-5cmH2O开始→逐渐增加→满意的氧合水平。
最佳PEEP值：最佳氧合状态，对循环功能影像最小。但一般PEEP水平应<15cmH2O。
呼吸机参数的设置
* PEEP优点：
a、维持肺泡和小气道膨胀，防止肺不张；
b、增加FRC，稳定肺泡通气，保证肺泡与肺毛细
血管足够气体交换；
c、减少肺内分流，纠正通气/血流比例失衡。
d、改善肺组织顺应性；
e、保存肺泡表面活性物质，防止肺表面张力增加；
f、减少肺内的液体容量，防止或延缓肺水肿的形成。
呼吸机参数的设置
* PEEP缺点：
a、回心血量减少和心输出量降低；
b、医源性气胸。
c、其它。
呼吸机参数的设置
* 最佳PEEP的选择：
呼吸机参数的设置
* 病情缓解、缺氧纠正后的处理：
(1)如FiO2为50%-60%以上，先将FiO2降
至50%或以下，再降低PEEP值；
(2)如PEEP仍较高(>10cm)，先降PEEP，再降FiO2。
呼吸机的协调
* 不协调产生原因：缺氧→呼吸增快。
* 解决方法：
(1)排出其它原因：左心衰、代酸、疼痛等。
(2)提高FiO2，加用PEEP →纠正缺氧。
(3)镇静剂、肌松剂→抑制自主呼吸。
脱机标准和方法
脱机标准
* 呼吸功能恢复情况： PEEP完全撤除、FiO2降低至40%以下水平、PaO2尚能维持在>60mmHg水平，且病人呼吸平稳；
* 原发病已基本控制!!!
脱机方法
* 发病前呼吸功能正常患者：可考虑试验性一次性脱机，并密切监测SpO2和呼吸频率。
*采用SIMV模式：逐渐降低指令性通气次数(5-6次/分)，最后完全脱机。
谢谢!!
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