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编号:9310
哮喘病人的麻醉管理.ppt
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    哮喘病人的麻醉管理

    北京协和医院 麻醉科

    任洪智严梅

    讲课内容

    * 支气管哮喘

    * 麻醉管理

    * 病例介绍

    支气管哮喘

    哮喘的患病率

    * 全世界：1.5亿

    * 中国：1%儿童中：3%

    * 麻醉中

    * 哮喘病人中发生率：7%

    * 支气管痉挛发生率：0.17%

    患病率和严重程度呈增长趋势

    激发因素(1)

    * 吸入物：

    *特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等

    *非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等

    * 食物：鱼、虾、蛋、奶

    * 气候改变

    * 精神因素

    激发因素(2)

    * 感染：细菌、病毒、支原体

    * 运动：

    * 机制-过度通气使气管粘膜水份、热量丢失， 产生支气管平滑肌收缩

    *药物：心得安、阿司匹林

    *手术刺激：

    * 麻醉、手术操作引起 迷走兴奋

    气道平滑肌张力的神经调节

    * 迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。

    * 交感神经：

    *β2受体激动，使平滑肌松弛。

    *α受体激动，使平滑肌收缩。

    * 非肾上腺素非胆碱能抑制系统：

    * 抑制气道平滑肌收缩

    * 递质：血管活性肠肽(VIP)、NO

    发病机制

    * 变态反应：I 型变态反应

    * 气道炎症：多种炎性介质和细胞因子

    * 神经因素：

    β受体功能低下、迷走亢进、α受体反应性增加

    发病机制

    * 气道高反应性(AHR)

    * 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制

    *AHR 还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎

    诊断(1)

    * 临床表现

    *症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、 紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解

    *体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重

    诊断(2)

    * 实验室检查

    *痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE增加

    *胸片：过度通气

    *肺功能：阻塞性通气障碍

    *血气分析：低氧血 症、CO2 正常或降低

    鉴别诊断

    * 心源性哮喘

    * 上呼吸道梗阻、气管狭窄

    * 误吸

    * 肺栓塞

    治疗

    * 教育患者

    * 控制环境促发因素

    * 药物治疗

    *目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性

    *途径：吸入疗法优于全身用药

    治疗药物

    *β2 受体激动剂：舒喘灵

    *黄嘌呤类：氨茶碱

    *糖皮质激素

    *色甘酸钠

    *抗胆碱药物

    β2受体激动剂的双重作用

    黄嘌呤类

    * 氨茶碱作用机制

    *提高cAMP 浓度

    *刺激内源性儿茶酚胺释放

    *拮抗腺苷引起的支气管收缩

    *促纤毛运动

    *抗炎、免疫调节作用

    糖皮质激素

    * 机制

    * 抗炎

    * 抗过敏

    * 减少白三烯、PG合成

    * 4-8小时起效

    色甘酸钠和抗胆碱药物

    * 色甘酸钠

    * 吸入型制剂

    * 抑制肥大细胞释放IgE

    *抗胆碱药物-异丙托溴铵

    * 降低迷走张力

    麻醉管理

    术前评估

    * 发作史

    * 过敏原

    * 发作频率、症状、体征

    * 最近一次发作时间

    *用药：品种、时间、是否用激素

    *近期有无上感

    *查体：双肺听诊

    *检查：心肺功能-胸片、肺功能、血气

    术前准备(1)

    * 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹

    * 抗生素预防感染

    * 解除支气管痉挛

    *支气管扩张剂：入室前使用

    * 物理治疗：利于排痰、气管引流

    术前准备(2)

    * 戒烟

    * 2个月--提高粘膜纤毛排痰，减少痰量

    *预防性吸入色甘酸钠至术前

    *防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放

    *用激素者

    *不能停药

    术前用药

    * 阿托品：有争议

    * 降低气道阻力、降低气道反应性

    * 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛

    * 使分泌物干燥，排出困难

    *杜冷丁：可用

    *吗啡：慎用

    *组胺释放

    麻醉选择

    * 硬膜外

    * 高位：并不减少围术期呼吸道并发症

    * 低位：可减少围术期呼吸道并发症

    *全麻

    *保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠

    *插管刺激又能诱发支气管痉挛

    全麻诱导原则

    * 麻醉前出现哮喘发作

    * 药物治疗

    * 择期手术应推迟

    * 急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗

    *诱导原则

    * 阻断气道反射

    全麻诱导用药

    * 硫喷妥钠：组胺释放

    * 异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用

    * 氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管

    全麻诱导用药(2)

    * 利多卡因：

    *静脉注射可预防支气管痉挛

    * 机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性

    * 诱导前，1-2mg/kg，iv

    *气管内喷，可引起咳嗽

    *硬膜外注射，可缓解支气管痉挛

    麻醉维持用药(1)

    * 吸入药

    * 具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性

    * 阻断气道反射

    * 氟烷和七氟醚作用最强

    *肌松药

    *卡肌宁：组胺释放

    *潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放

    麻醉维持用药(2)

    * 芬太尼：

    * 缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg

    * 肌强直作用，使呼吸阻力增加

    * 文献报导：支气管收缩作用

    术中哮喘发作

    * 增加麻醉深度，提高FiO2

    观察血压、心率等

    *停止机械刺激

    *检查有无分泌物阻塞

    *调整气管导管位置，防止过深

    *停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等

    术中哮喘发作

    * 药物治疗

    * β2 兴奋剂：首选

    *氨茶碱：负荷量：5 -6 mg/kg ；20min

    维持：0.3 -0.9 mg/kg/h

    *激素：氢化可的松：4mg/kg

    *麻黄碱：纠正低血压

    术终

    * 避免拮抗

    * 胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛

    *拔管

    *深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿

    *如不能拔管，维持机械通气

    术后镇痛

    * 警惕镇痛药的呼吸抑制作用

    *吗啡：非绝对禁忌

    * NSAIDs

    * COX-1 抑制剂与阿司匹林有交叉过敏，禁用

    *氯氨酮

    持续输注：氯氨酮： 5.88-6.42ug/kg/min

    安定： 0.97-1.02ug/kg/min

    咪唑安定：1.17-1.28ug/kg/min

    病例1

    姚如燕，女，49岁，85.5kg，C403396

    因急性胆囊炎于急诊全麻下行胆囊切除术。

    既往史：系统性红斑狼疮13年，一直服用激素治疗，最近剂量为强的松5mg，bid。但近日未服(原因不明)。高血压史。陈旧性心梗。

    麻醉：常规全麻诱导，插管不顺，共行4次插管，每次均因气道阻力太大而怀疑不在气管内。最后一次气道压力为60cmH2O。予以琥珀酸氢考200mg，iv，气道压下降，40分钟后降为30 cmH2O。术中维持平稳。术后带管返ICU。

    术后：未使用激素。术后21小时停用呼吸机，23小时拔管。7月9日(术后第3日)返普通病房。当日予以氢考200mg，iv。待进食后改服强的松10mg，qd。

    病例2

    程彩云，女，67岁，55kg，891119

    因乙状结肠癌于全麻下行根治术。

    既往史：过敏性哮喘。

    心电图：左前分支传导阻滞

    麻醉：入室HR 190bpm， 予以咪唑安定1mg，iv，心率下降，开始全麻诱导插管，插管后气道压力为40cmH2O，双肺听诊有哮鸣音，予以Ventolin喷剂喷2次，数分钟内气道压下降至20 cmH2O以内。摆体位(截石位)时，气道压再次上升至40 cmH2O，喷Ventolin2次后气道压下降。此后一旦刺激气管，气道压即升高，予以琥珀酸氢考200mg，iv后，再刺激气管气道压也无改变。术中平稳，术后清醒顺利拔管。

    谢谢