十八、感染性心内膜炎.doc
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十八、感染性心内膜炎
十八、感染性心内膜炎自体瓣膜感染性心内膜炎(1) 常见致病微生物
(2) 亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素
(3) 临床表现
(4) 并发症
(5) 血培养及超声心动图检查
(6) 诊断标准
(7) 治疗措施
(8) 预防感染性心内膜炎(IE)系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。
自体瓣膜感染性心内膜炎：
(1)常见致病微生物
常见致病微生物包括：
1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。
2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。
3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌(牛链球菌、肠球菌)，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。
协和习题1.亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是：
A白色念珠菌
B白色葡萄球菌
C草绿色链球菌
D甲族乙型溶血性链球菌
E革兰阴性杆菌
1.答案：C
(2)亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素
1.血流动力学因素
亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者(心脏瓣膜病和先天性心血管病)。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。
协和习题14.女性，24岁，患风心病6年，因不明原因发热2周，拟诊合并感染性心内膜炎。关于感染性心内膜炎，下列哪项概念是错误的:
A多见于瓣膜关闭不全者
B可发生于先天性动脉导管未闭者
C也可发生于原无器质性心脏病者
D可发生于二尖瓣脱垂者
E多见于瓣膜狭窄者
l4.答案：E
2007-3-020.风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎时，最支持感染性心内膜炎诊断的是：C
A.体温38.5度
B.胸痛并有胸膜摩擦音
C.超声心动图显示有赘生物
D.白细胞增高
E.心电图ST-T改变
协和习题2.亚急性感染性心内膜炎，最常发生于：
A先天性心血管病
B风湿性心瓣膜病
C心脏手术后
D梅毒性心脏病
E正常心脏
1. 答案：B
协和习题4.最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病类型是：
A二尖瓣轻至中度关闭不全
B显著二尖瓣狭窄
C肺动脉瓣狭窄
D肺动脉瓣关闭不全
E动脉导管未闭
4.答案：A
协和习题8.亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是：
A三尖瓣边缘
B二尖瓣和主动脉瓣
C肺动脉瓣边缘
D三尖瓣基底部
E以上都不是
8.答案：B
协和习题18.感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的：
A可引起栓塞
B以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见
C易发生于室缺的左心室心内膜上
D易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面
E赘生物直径在3mm以下常不能被超声心动图检出
l8.答案：C
2.非细菌性血栓性心内膜病变
心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
3.暂时性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。
4.细菌感染无菌性赘生物
感染与否取决于：(1)发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；
(2)细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。
(3)临床表现
发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。
1.发热
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
2.心脏杂音
80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和(或)感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。
3.周围体征
多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
(1)瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
(2)指和趾甲下裂片状出血。
(3)Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。
(4)Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。
(5)Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。
4.动脉栓塞
动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。
5.感染的非特异性症状
(1)脾肿大见于30%，病程>6周患者。急性者少见。
(2)贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。
(3)杵状指和趾。
协和习题3.下列哪项不是亚急性感染性心内膜炎的临床表现：
A Roth点
B Janeways结
C Osler结
D蝶形红斑
E指甲下出血
答案：D
协和习题11.Osler结见于：
A急性风湿热
B系统性红斑狼疮
C急性病毒性心肌炎
D亚急性细菌性心内膜炎
E结核性胸腺炎
11.答案：D
协和习题16.男性，30岁。原有风心病史，因持续性发热，乏力，纳差来诊。经检查拟诊为亚急性感染性心内膜炎，体格检查时下列哪个体征不可能出现：
A环形红斑
B淤点
C心脏杂音无变化
D心率40次/分，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞
E脾肿大伴脾区摩擦音
16.答案：A
(26～27题)
A血清GOT增高
B脾肿大
C颜面蝶形红斑
D病理性Q波'
E抗"O"升高
协和习题26.亚急性感染性心内膜炎可有：
26.答案：B
协和习题27.风湿热可以有：
27.答案：E
2005-3-029确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外，还应有
A指甲下裂片状出血
B新出现的心脏病理性杂音
C Janeway损害
D Roth斑
E转移性脓肿
答案：B
解析：并发感染性心内膜炎时，常出现原有心脏杂音强度和性质的变化。75%~85%的患者血培养阳性，为诊断本病最直接的证据。还应有心脏短期内出现的高调杂音或原有的杂音迅速改变。
1/3分界
(4)并发症
1.心脏
(1)心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
(2)心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。
(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。
(4)化脓性心包炎。
(5)心肌炎。
协和习题7.亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是：
A脑栓塞
B细菌性动脉瘤破裂
C心力衰竭
D肾功能不全
E脾破裂
7 答案：C
协和习题9.下列哪项不是亚急性细菌性心内膜炎的心脏并发症：
A冠心病
B心脏破裂
C缩窄性心包炎
D房室传导阻滞
E心肌炎
9. 答案：A
2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4.神经系统
(1)脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。
(2)脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。
(3)脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。
(4)中毒性脑病，可有脑膜刺激征。
(5)脑脓肿。
(6)化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5.肾脏：多数患者有肾损害，包括：
(1)肾栓塞和肾梗死。
(2)免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。
(3)肾脓肿：不多见
(5)血培养及超声心动图检查
1.血培养
血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。
xl2007-4-009.确诊感染性心内膜炎最重要的辅助检查是A
A.血培养
B.血白细胞计数
C.血红细胞计数
D.尿蛋白检测
E.血沉检测
协和习题5.亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是：
A血培养
B血沉
C血象.
D尿常规
E血清免疫学检查
5.答案：A
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十八、感染性心内膜炎
十八、感染性心内膜炎自体瓣膜感染性心内膜炎(1) 常见致病微生物
(2) 亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素
(3) 临床表现
(4) 并发症
(5) 血培养及超声心动图检查
(6) 诊断标准
(7) 治疗措施
(8) 预防感染性心内膜炎(IE)系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。
自体瓣膜感染性心内膜炎：
(1)常见致病微生物
常见致病微生物包括：
1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。
2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。
3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌(牛链球菌、肠球菌)，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。
协和习题1.亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是：
A白色念珠菌
B白色葡萄球菌
C草绿色链球菌
D甲族乙型溶血性链球菌
E革兰阴性杆菌
1.答案：C
(2)亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素
1.血流动力学因素
亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者(心脏瓣膜病和先天性心血管病)。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。
协和习题14.女性，24岁，患风心病6年，因不明原因发热2周，拟诊合并感染性心内膜炎。关于感染性心内膜炎，下列哪项概念是错误的:
A多见于瓣膜关闭不全者
B可发生于先天性动脉导管未闭者
C也可发生于原无器质性心脏病者
D可发生于二尖瓣脱垂者
E多见于瓣膜狭窄者
l4.答案：E
2007-3-020.风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎时，最支持感染性心内膜炎诊断的是：C
A.体温38.5度
B.胸痛并有胸膜摩擦音
C.超声心动图显示有赘生物
D.白细胞增高
E.心电图ST-T改变
协和习题2.亚急性感染性心内膜炎，最常发生于：
A先天性心血管病
B风湿性心瓣膜病
C心脏手术后
D梅毒性心脏病
E正常心脏
1. 答案：B
协和习题4.最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病类型是：
A二尖瓣轻至中度关闭不全
B显著二尖瓣狭窄
C肺动脉瓣狭窄
D肺动脉瓣关闭不全
E动脉导管未闭
4.答案：A
协和习题8.亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是：
A三尖瓣边缘
B二尖瓣和主动脉瓣
C肺动脉瓣边缘
D三尖瓣基底部
E以上都不是
8.答案：B
协和习题18.感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的：
A可引起栓塞
B以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见
C易发生于室缺的左心室心内膜上
D易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面
E赘生物直径在3mm以下常不能被超声心动图检出
l8.答案：C
2.非细菌性血栓性心内膜病变
心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
3.暂时性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。
4.细菌感染无菌性赘生物
感染与否取决于：(1)发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；
(2)细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。
(3)临床表现
发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。
1.发热
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
2.心脏杂音
80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和(或)感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。
3.周围体征
多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
(1)瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
(2)指和趾甲下裂片状出血。
(3)Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。
(4)Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。
(5)Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。
4.动脉栓塞
动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。
5.感染的非特异性症状
(1)脾肿大见于30%，病程>6周患者。急性者少见。
(2)贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。
(3)杵状指和趾。
协和习题3.下列哪项不是亚急性感染性心内膜炎的临床表现：
A Roth点
B Janeways结
C Osler结
D蝶形红斑
E指甲下出血
答案：D
协和习题11.Osler结见于：
A急性风湿热
B系统性红斑狼疮
C急性病毒性心肌炎
D亚急性细菌性心内膜炎
E结核性胸腺炎
11.答案：D
协和习题16.男性，30岁。原有风心病史，因持续性发热，乏力，纳差来诊。经检查拟诊为亚急性感染性心内膜炎，体格检查时下列哪个体征不可能出现：
A环形红斑
B淤点
C心脏杂音无变化
D心率40次/分，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞
E脾肿大伴脾区摩擦音
16.答案：A
(26～27题)
A血清GOT增高
B脾肿大
C颜面蝶形红斑
D病理性Q波'
E抗"O"升高
协和习题26.亚急性感染性心内膜炎可有：
26.答案：B
协和习题27.风湿热可以有：
27.答案：E
2005-3-029确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外，还应有
A指甲下裂片状出血
B新出现的心脏病理性杂音
C Janeway损害
D Roth斑
E转移性脓肿
答案：B
解析：并发感染性心内膜炎时，常出现原有心脏杂音强度和性质的变化。75%~85%的患者血培养阳性，为诊断本病最直接的证据。还应有心脏短期内出现的高调杂音或原有的杂音迅速改变。
1/3分界
(4)并发症
1.心脏
(1)心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
(2)心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。
(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。
(4)化脓性心包炎。
(5)心肌炎。
协和习题7.亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是：
A脑栓塞
B细菌性动脉瘤破裂
C心力衰竭
D肾功能不全
E脾破裂
7 答案：C
协和习题9.下列哪项不是亚急性细菌性心内膜炎的心脏并发症：
A冠心病
B心脏破裂
C缩窄性心包炎
D房室传导阻滞
E心肌炎
9. 答案：A
2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4.神经系统
(1)脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。
(2)脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。
(3)脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。
(4)中毒性脑病，可有脑膜刺激征。
(5)脑脓肿。
(6)化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5.肾脏：多数患者有肾损害，包括：
(1)肾栓塞和肾梗死。
(2)免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。
(3)肾脓肿：不多见
(5)血培养及超声心动图检查
1.血培养
血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。
xl2007-4-009.确诊感染性心内膜炎最重要的辅助检查是A
A.血培养
B.血白细胞计数
C.血红细胞计数
D.尿蛋白检测
E.血沉检测
协和习题5.亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是：
A血培养
B血沉
C血象.
D尿常规
E血清免疫学检查
5.答案：A
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